1、护理查房,病人基本信息入院护理评估护理诊断、目标护理措施、效果评价健康教育相关知识,病人基本信息,床号: 17 姓名： 韩*性别：男 年龄：58岁婚姻：已婚 供史者：患者本人职业：职员 出生地：本地 入院时间：2016-04-12 11:03 民族：汉族 患者因“乏力伴黑便三天” 入院。 平素体质一般， 有“高血压”8余年，痛风病5史年，三年 前发现房颤，两年前诊断为冠心病，三月前发现“2型糖尿 病”，无食物、药物过敏史。,入院护理评估,患者入院时神志清，精神萎，体型肥胖，贫血貌 ，双上肢 见散在黄豆大瘀斑，双下肢水肿，左下肢明显。T 37.1、P 50次/分、R 19次/分、BP100/60
2、mmhg，心 率80次/分，律不齐，心音强弱不等。辅助检查：ECG：房颤平时性格开朗、随和，缺乏关于糖尿病及华法林服用注意事项方面的知识，家庭关系和睦，经济条件较好。,饮食：一年前荤菜较多，现荤素搭配饭量尚可。 睡眠：正常每天睡7-8个小时，住院期间仍每天7-8小时。 大小便：住院三天前每天排便2次大便颜色为黑色，小便昼少夜多。住院后04-14早大便为黑色，中午15:00大便转为黄中带黑色，04-15下午大便完全转为黄色。嗜好：无吸烟喝酒等不良嗜好。 自理能力：平时自己照顾自己，住院期间由家人照顾。,入院护理评估,入院诊断,华法林过量 上消化道出血 左下肢深静脉血栓、 高 血压级(极高危) 冠
3、心病 心房纤颤 2型糖尿病,阳性检查结果,1血常规,阳性检查结果,6尿酸：569 ummol/l 119416 7钾：3.38 g/L 3.54.5,2凝血酶原时间：14.7秒 913 3总蛋白：42.8 g/L 6090 4葡萄糖: 8.54 mmol/L 3.56.15甘油三脂：2.31mmol/L 0.231.71,采取的治疗与现状,入院后给予卧床休息，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，补充维生素K，保护胃黏膜，控制血糖，监测INR，输血红细胞等对症治疗。 患者现卧床休息，T 36.6、P 52次/分、R 22次/分、BP100/60mmhg，生活能自理，大便颜色恢复正常，皮肤黏膜出血点未有
4、增加，双下肢仍有水肿，左下肢较重，皮温正常。,护理诊断,1.体液不足：与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关04/12-04/17 2.潜在并发症：肺栓塞 04/12-04/17 3.焦虑：与环境陌生，担心疾病预后有关 04/12-04/14 4.活动无耐力：与循环血量减少，低钾有关 04/12-04/15 5.知识缺乏：患者缺乏合理饮食，服药等生活知识 04/12-04/14 6.排便异常：与消化道出血有关 04/12-04/15 7.皮肤完整性受损的危险：与卧床，低蛋白血症有关 04/12-04/14 8.心输出量减少：与心律失常有关 04/12-04-17 9.体温过高：与免疫力下降有
5、关 04/14-04/17,P1 体液不足,预期目标：患者住院期间HB，RBC 护理措施：1.建立静脉通道，遵医嘱快速补液、扩容、输血、止血、抑酸、护胃及维持水，电解质平衡等2.注意神志、皮温及末梢温度，严密监测消化道出血情况及生命体征。3.嘱病人卧床休息，减少活动，以免再发出血 评价： 04/15患者血常规示HB68g/L，RBC2.32,与便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关04/12-04/15,P2 潜在并发症：肺栓塞,预期目标：患者住院期间未出现肺栓塞 护理措施：1. 告知患者肺栓塞的典型症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，出现症状及时呼救，对突发的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，
6、应立即平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。2. 加强巡视，协助患者日常活动（如进餐、排便等）;观察面 色和精神状态如神志、感觉、情绪等。3. 做好心理护理，满足患者合理需求。 评价：患者目前未发生肺栓塞,与下肢静脉血栓，房颤有关,P3 焦虑,与环境陌生，担心疾病预后有关；04/12-04/14,预期目标：患者住院期间能主动配合各项治疗和护理 护理措施： 1. 经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，鼓励病人表达自己的感受。2. 提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。3. 介绍救治成功的病例，树立战胜疾病的信心。 评价：04-14能主动配合治疗和护理。,P4 皮肤完整性受损的
7、危险,与皮肤营养障碍及水肿有关 04/12-04/14,预期目标：住院期间未发生皮肤破损 护理措施： 1.保持病床干净整洁，卧床时穿宽松柔软棉质睡衣， 经常翻身 ，双下肢抬高，病情允许下可鼓励患者尽 可能进行自我活动。2.观察皮肤黏膜淤点、瘀斑有无改变定期监测凝血指标。 3.各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间，观察静脉穿刺点有无渗血或出血，长期输液或静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨慎。 评价：04-16患者住院期间未出现皮肤破损,P5 活动无耐力,与消化道出血，低钾有关 04/12-04/14,预期目标：患者活动耐力增加 护理措施：1. 建立
8、静脉通路，及时输血、补液、补充血容量，积极运用止血，保胃药物。2. 耐心向病人解释，使之配合治疗，得到充分休息时间。3. 嘱患者进含钾丰富的食物，如糙米、燕麦、南瓜、薏米、 荞麦、全麦食品、 番茄。4. 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要，升高两侧床栏保护。5. 与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，循序渐进，以病人耐受为宜。6. 外出检查时派专人陪同，保证其安全。 评价：患者04-14精神较前好转,P6 知识缺乏,与患者缺乏合理饮食、服药等生活知识有关 04/12-04/14,预期目标：住院期间能基本了解饮食与服用华法林的注意事项 护理措施：1.告
9、知患者低盐低脂糖尿病，低嘌呤饮食,不食过热 、过硬 、 含丰富粗纤维及刺激性饮食 2.告知患者不能随意停药或改变药物剂量，如有特殊情况需及时咨询医生3.鼓励患者看疾病相关方面的资料4.嘱患者不要随意服用他人推荐的药物，咨询医生后方可决定 评价： 至04-14患者基本了解饮食与服用华法林的注意事项,预期目标：住院期间排便形态恢复正常 护理措施：1. 遵医嘱运用抑酸，护胃，止血等对症支持处理2. 卧床休息，防止再发出血3.嘱患者勿用力排便，排便困难者遵医嘱给药 评价：04-15患者解出黄色大便,与消化道出血有关 04/12-04/15,P7 排便异常,P8 心输出量减少,预期目标：患者生命体征平稳
10、 护理措施：1.密切观察生命体征，尤其血压、呼吸、心率/律的变化。 2.减少或排除增加心脏负荷的原因或诱因，如保持大便通畅，避免用力大便；3.给予吸氧。4.保持环境安静、舒适，保证充足的休息和睡眠。5.备好急救物品和药品，保持静脉通道畅通 评价：患者目前生命体征平稳，胸闷气急症状好转,与心律失常有关 04/12-04/17,与免疫力下降有关 04/15-04/16,P9 体温过高,预期目标：患者住院期间体温恢复正常 护理措施：1.保持床单元清洁干燥，出汗时勤换衣物2.嘱患者适量饮水，温水擦浴，必要时遵医嘱给予降温药物。3.保持空气流通及清洁，同时注意保暖。4.进高蛋白高热量饮食，如瘦肉，淡水鱼
11、等。 评价：04/ 16患者体温仍然37.8。,健康宣教,一、向家属宣教一些本病的常识:教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动。 帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险。 保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。 合并高血压的患者需严格控制血压，注意防止意外跌倒。 因为其他疾病到医院就诊时，需及时告知医生服用华法林的情况。,二、服用华法林的饮食注意事项,健康教育,能降低药效的食品：富含维生素K的食物，如酸奶酪、猪肝、蛋黄、稞麦、豆类、胡萝
12、卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子、猕猴桃等。能增强药效的食品:如大蒜、鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜。但这并不意味着患者需刻意增加或避免食用这些食物，毕竟蔬菜、水果可以提供其他营养成分，对整个机体的健康是必要的。因此，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，患者有必要保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量， 合并用药注意事项。,健康教育,抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流 ，应抬高下肢2030，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过 度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。
13、高危或高凝状态的病人最有效的预防方法是增加活动量。告知患者急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。,三、下肢静脉血栓患者活动的注意事项,相关知识1,1. 华法林的初始服用剂量为2.5mg(1片),连续服用3天后,第4天开始检测凝血粗糙四项中的INR指标。2. 通过调整华法林的剂量将INR数值调整在2.03.0
14、之间。低于2.0需增加药量，高于3.0需减少药量。每日加减药量不能超过1/4片。若INR5.0,停用华法林一天,再减少1/4片继续口服。,国际标准化凝血酶原时间(INR)监测,相关知识2,立即停药 维生素K对抗：1.轻者给予维生素K448 mg/次，每日3次口服2.重者用维生素K12040 mg，稀释后缓慢静脉注射或静脉滴注，直至凝血酶原时间恢复 必要时可反复输新鲜血。,华法林过量处理,相关知识3,发病因素包括肥胖、静脉血栓史、静脉曲张、凝血机制异常、糖尿病、口服避孕药、外伤、分娩等。DVT临床表现主要为下肢疼痛、肿胀、浅表静脉扩张、皮肤温度增高和低热，重者可发生股青肿，血栓脱落进入肺部可引起严重的并发症肺梗塞（PE）。,下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞腔管，导致静脉回流受阻 。,深静脉血栓形成的主要因素,静脉血流滞缓 静脉壁的损伤 血液高凝状态 其它因素,相关知识4,相关知识5,戒烟,控制原发疾病 偏瘫患者避免患侧输液 尽量避免下肢输液 尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物 避免在同一静脉进行多次穿刺 穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道 尽量减少扎止血带的时间 推广普及留置套管针 高危人群术后常规抗凝治疗 尽量避免术后无指征应用止血药,预防,把烦恼抛向大海,简单 快乐 自由,工作就是你的游乐场,
