1、超声BI-RADS 解读和乳腺癌的超声诊断,深圳妇幼保健院超声科 陈琮瑛 李胜利深圳妇幼保健院乳腺科 傅建民,超声BI-RADS 解读,什么是BI-RADS？Breast Imaging and Reporting Data System（BI-RADS ），于1993年由美国放射学会出版，使钼靶报告标准化，对解释进行分类，便于临床医师之间沟通。 背景 美国多部门联合提出的一个规范。包括美国放射学院ACR（American College of Radiology )，国立癌症研究院NCI (National Cancer Institute)，疾控中心CDCP (Centers for Di
2、sease Control and Prevention)，食品药品管理局FDA (Food and Drug Administration)，美国医学会AMA ( American Medical Association)，美国外科学院ACS（American College of Surgeons），美国病理学院CAP （College of American Pathologists）。,超声BI-RADS 解读,在美国，为确保钼靶质量于1992年通过了钼靶质量标准草案MQSA（Mammography Quality Standard Act of 1922）法律文书，要求报告系统应用B
3、I-RADS分类术语。对乳腺病变进行分级。 并将钼靶的BI-RADS组合到MQSA中。,超声BI-RADS 解读,超声BI-RADS背景 超声优点:对肿块良恶性的鉴别有较好的敏感性和特异性，是经皮穿刺活检不可缺少的工具。 1998年筹备,由ACR组织，受到The Office on Womans Health， Department o Health and Human Service 资助 成立由国内外专家代表组成的专家小组，还讨论了包括有关乳腺癌的超声筛查、良恶性肿块的鉴别诊断和超声引导介入诊断和治疗。 目的：首先使报告规范标准从而改善治疗，其次便于同一检查者不同时候和不同检查者之间检查结
4、果的比较，最后便于资料收集。 原则：以钼靶BI-RADS为基础，也体现超声特点 2001年会议审核通过 2003年出版应用推广 超声BI-RADS优点：更客观、合理、减少主观性。,超声BI-RADS 解读,内容 检查程序 仪器和人员要求：适合于乳腺超声检查的仪器和经验丰富的医师，要求医师检查时必须严肃认真。仪器调节要求聚焦合适，增益补偿合适，增益必须调节在脂肪层（中等灰阶水平）。 检查方法：应进行两个不同切面扫查，如纵切面和横切面检查。对于可疑病灶的分析应从放射性平面分析最理想。 异常病灶图像应显示在两个垂直平面，不管探头加压程度如何，病灶均恒定显示。 患者资料应输入电脑，显示在图像上，应包括
5、日期，左、右乳体表标记、病灶的大小测量。,超声BI-RADS 解读,规范性术语 ACR的目的是为了是改善医师对报告的理解和便于随后的复查比较。根据临床所见图像定义一些规范性术语是很有必要的，超声BI-RADS分类是在钼靶BI-RADS基础上发展而来，且其原则是最大限度应用钼靶BIRADS分类的术语。也有一些超声特有的术语，如病灶的方向或回声强度特征。,超声BI-RADS 解读,肿块的规范性术语 形态：卵圆形、圆形、或者不规则。卵圆形肿块也可存在轻度分叶或大的分叶，即指含有2-3个小叶（超过3个小叶者则为不规则形肿块）。,超声BI-RADS 解读,规范性术语 肿块的方向：指的是肿块长轴与肿块平行
6、或不平行，这是典型的超声特征。理论上，与皮肤平行者倾向于良性，但是，也有许多乳腺癌肿块或多或少地与皮肤平行，并非一定不平行于皮肤。相反，很少有不平行的肿块特别是肿块最大轴径垂直于皮肤者为良性。,超声BI-RADS 解读,肿块的轮廓形态：轮廓清楚或不清楚，轮廓清楚者是指肿块组织与周围组织有一个清晰的转变。轮廓不清楚尚存在几种亚型：轮廓模糊指的是在病变组织和正常组织之间存在灰阶声影的较慢的转变；成角，指存在一个明显的角度，微小分叶或毛刺状。毛刺状指在强回声组织中的低回声或脂肪瘤型乳腺中的强回声。,超声BI-RADS 解读,肿块的边界：指病灶之间存在一个突然的界面和病灶有时存在一个不同厚度的强回声晕
7、圈。某些乳腺癌和脓肿可以存在一定厚度的声晕。,超声BI-RADS 解读,肿块的内部回声：评估肿块内部回声是指相对皮下脂肪回声而言，可分为无回声、强回声、混合回声、低回声或等回声。相对脂肪为强回声的肿块，相对纤维腺体组织则为等回声。混合回声肿块指无回声混有或多或少的强回声或实性成分。在脂肪瘤型腺体中难以区分等回声肿块。,超声BI-RADS 解读,后方回声（无特征、增强、声影、合并存在）,乳腺癌并不一定存在后方回声衰减，许多乳腺癌也存在后方回声增强或无变化。,超声BI-RADS 解读,肿块对周围组织的影响：肿块使周围组织受压，炎症病灶可以使周围组织受侵蚀破坏，Cooper韧带出现回缩增厚和声晕，导
8、管扩张或出现异常分支，水肿可能出现组织回声增强和淋巴管扩张，结构紊乱，皮肤增厚和/或回缩。,超声BI-RADS 解读,其他异常 钙化 簇状微囊 复杂囊肿 皮下肿块或在皮肤层肿块，包括脂肪或表皮内囊肿、疤痕、胎记、神经纤维瘤或副乳头。 异物，如：金属标记夹或金属圈、导管片段、硅胶、金属、玻璃（创伤）。 乳腺内和腋窝淋巴结,超声BI-RADS 解读,报告 临床病史和检查信息 应具备大小和位置的病灶及其特征分析（轮廓形状、边沿、方向和回声特征）分析，病灶测量应包括两个或三个径线。病灶的位置和深度需明确说明位置，可采用时钟方式，注明左乳还是右乳。距离乳头和皮肤表面的距离 检查的类型和检查次数 与前次检
9、查的比较 分析病灶特征与临床或钼靶及MRI的相互关系。 最后整体评估，用BI-RADS分类中的1-6类进行分类 提出进一步的建议 每个重要病灶用草图形式描述在报告上，对病灶给予精确的分类，将两种检查进行比较，最后引导活检,超声BI-RADS 解读,报告注意点： 在报告的结论性描述时，当描述了几个诊断时，最终的处理建议应是基于最可疑恶性的诊断 报告优点 患者 前进式的、思路清晰明确，信息易理解 连贯一致 临床医师 避免开展不必要的或无用的检查 不延误诊断,超声BI-RADS 解读,如何评估分类 ？这个分类与钼靶BI-RADS用的是同一个模式。含有7个分类，是基于病变的严重重度进行分类的。 不完全
10、评估 0级：需要进一步的影像学检查，如，当超声作为首次检查，需要与以前的检查比较或需要钼靶进一步检查时，则定为0级。例如，当患者年龄近30岁，超声是首次检查，发现可扪及的肿块并存在一些可疑的超声声像表现，这时需要钼靶进一步检查，这种情况即BI-RADS0级。另外当需鉴别疤痕和乳腺癌切除后和放疗后复发病灶时，超声和钼靶均无特异性等情况时也属于此类，可能需要MRI进一步检查。,超声BI-RADS 解读,BI-RADS 1级 理论上，没有问题。但如果乳腺是致密型，当脂肪多产生较弱的回声对比（1型和2型），而近来无钼靶检查时，且阴性诊断把握性不大，存在疑问时，最好是和临床检查、钼靶及以前的超声检查进行
11、比较。正常的钼靶结果和阴性超声检查检查结果意味着乳腺癌的风险小于2%。（此级是超声无异常，即无肿块、结构扭曲、皮肤增厚和微小钙化等。为了给一个把握更大的阴性解释，尽可能和钼靶对相关的区域进行相关比较。）,超声BI-RADS 解读,BI-RADS 2级：良性病变 癌症风险很小，不要求进一步检查。此分类的异常是单纯囊肿、典型的乳腺内淋巴结、假体、稳定的术后改变、稳定的或手术证实的纤维瘤、位于致密的强回声腺体中的境界清楚的脂肪小叶。 超声对囊肿的诊断准确性几乎100%，囊肿为圆形或轻度分叶状，内部为无回声，具有明显的后方回声增强，直径大于5mm。当存在一个或多个大囊肿合并疼痛或为了改善钼靶的影像质量
12、更好地明确诊断时，可采用细针抽吸并加以证实。囊肿小于5mm时，可能表现为实质性肿块或呈复杂囊肿改变（具有分隔，谐波可以更清晰显示）。,超声BI-RADS 解读,BI-RADS 3级：良性可能性大（98%）建议短期随访检查。 这些可能的良性病变存在恶性的危险性很低，所以随访是很可行的，合理的。 在报告中应明确提示随访的时间。对于一个实质性肿块而言，常规要求随访的时间为4-6个月以后，且至少随访2年。在随访结束时，如果病灶稳定，则分类可以为BI-RADS2级。,超声BI-RADS 解读,此分类包括轮廓边界清楚、卵圆形或轻度分叶形、长轴与皮肤平行的（纤维瘤可能）；不可扪及的复杂囊肿或簇状囊肿。 什么
13、情况下需活检？ 在随访期间，病灶发生变化。 在妊娠期或患者要求 患者在行激素替代治疗 或存在家族或个人危险因素及不能坚持随访者,超声BI-RADS 解读,BI-RADS 4级： 可疑恶性，必须活检。 这些病灶不具备恶性病变所有典型形态学特征，但是高度怀疑恶性。这些病灶恶性的可能性为3%-94%。组织学检查是必要的。 复杂囊肿有实质性成分（厚的壁或分隔，内部实性团块），Berg发现23%的这些病灶为恶性。 疑纤维瘤的病灶又存在轻度恶性可疑时，可以行细针活检。大小增加或囊性成分增多或形态不规则状时，应排除乳头状瘤。 在随访过程中，肿块生长最大不超过20%，超过此限度，需做活检，如果肿块缩小20%，
14、则将其归到类2. （应对病灶进行分层归类，到底属于低度恶性、中度还是高度恶性）,低回声实性肿块，多角形，轮廓边沿模糊，部分成毛刺状，方向不定，回声不典型，疑恶性，活检证实为浸润性小叶癌,超声BI-RADS 解读,BI-RADS 5级：高度提示恶性，需做出正确的处理。 这些病灶95%为恶性，肿块形态特别不规则，轮廓模糊不清，成角或毛刺状，内部回声不均匀，后方回声衰减。可在超声引导下活检来明确诊断，尤其是当考虑前哨淋巴结技术和新辅助化疗及乳腺切除术时，活检明确诊断非常有用。,肿块形态特别不规则，成角或毛刺状，轮廓模糊不清，后方回声衰减。肿块长轴不与皮肤平行,超声BI-RADS 解读,BI-RADS
15、 6级：已证实的恶性病变-合适的治疗处理。 活检证实为恶性病灶者治疗前的评估。在完成治疗后，此分类无进一步需要。,超声BI-RADS 解读,BI-RADS应用的优点和缺点 超声BI-RADS没有太多考虑超声技术进展因素， 如立体三维、谐波、多普勒技术、超声造影、弹性成像等 分类到4级或分类5级的病灶类型尚未明确界定。许多症状和他们的关系还有待研究，因此如果像钼靶那样分为4a，4b和4c亚类则更难执行。,超声BI-RADS 解读,3级所存在的问题 不同的文献报道，在钼靶BI-RADS分类3级中的病灶异常百分比是中等的，即病灶本身在随后的随访监视显示是癌的发生率是很低的（0.31.7%）。超声的百
16、分比是多少尚没有得到大样本的研究评估。,超声BI-RADS 解读,超声和MRI的BI-RADS分类标准应用时间尚很短，仍相对主观的，因为不同分类评估所对应的图像类型的界定仍不如钼靶清楚，从长远观点来看，超声BI-RADS还需不断修改和完善。,超声BI-RADS 解读,前景 BI-RADS 在影像仪器方面的发展 BI-RADS 和DICOM 结合， DICOM是放射学的国际标准影像图像格式，例如，数字钼靶读片工作站输入到计算机辅助诊断系统。这样可允许直接从数字工作站产生与BI-RADS一致的报告。 超声软件可根据BIRADS直接诊断自动分析超声异常，随后即给出分类评估。,超声BI-RADS 解读
17、,BI-RADS 质控和继续教育 应将穿刺和外科活检的组织学结果应收集起来并反馈给申请医师和影像医师，从而评估乳腺影像检查在筛查和诊断的敏感性和特异性。 随着数字影像的发展，影像医师可以比较图像与组织学结果，为继续教育提供很好的教学工具。,超声BI-RADS 解读,结论 BI-RADS是一个报告辅助系统，在全世界越来越广泛应用，不久将安装在钼靶和超声仪器内。 BI-RADS 评估分类对描述资料给出一个清晰的综合性结论。使放射医师采取更合理和客观的评估方法，减少主观性。,超声BI-RADS分级实例分析,以具体的病理证实的超声图像来理解超声BI-RADS 分级,单纯囊肿和纤维瘤 BI-RADS2级
18、,乳腺假体 BI-RADS2级,增生团块 BI-RADS2级,复杂囊肿，BI-RADS3级,复杂囊肿，BI-RADS4级,病理证实侵润性导管癌,可疑恶性，BI-RADS4级,可疑恶性，BI-RADS4级,病理证实侵润性导管癌,病理证实导管原位癌,可疑恶性，BI-RADS4级,BI-RADS4级 导管内乳头状瘤,高度恶性，BI-RADS 5级 病理证实小叶原位癌和导管原位癌,病理证实侵润性导管癌,高度恶性，BI-RADS5级,高度恶性，BI-RADS5级,可疑恶性，BI-RADS4级,病理证实双乳侵润性导管癌,病理证实侵润性导管癌,高度恶性，BI-RADS5级,高度恶性，BI-RADS5级,病理
19、证实侵润性导管癌,病理证实侵润性导管癌,高度恶性，BI-RADS5级,高度恶性，BI-RADS5级,病理证实侵润性导管癌,高度恶性，BI-RADS5级,病理证实侵润性导管癌,高度恶性，BI-RADS5级,病理证实侵润性导管癌,高度恶性，BI-RADS5级,病理证实侵润性导管癌,乳腺良恶性肿块的鉴别,由于乳腺内肿块常常良恶性同时存在，无论何种乳腺检查，其最终目的均是尽早发现恶性病变，因此要掌握良恶性肿块的特征，从各个方面予以分析。,良恶性肿块的超声特征超声特征 良性 恶性 形态： 圆形或卵圆形 94% 6%不规则 39% 61% 轮廓境界：清楚 91% 9% 横径/前后径：1.4 89% 11%
20、1.4 60% 40% 回声分布：回声不均 70% 30%回声欠均 61% 39%回声均匀 83% 17% 回声强度：强回声 100% 0等回声 82% 18%低回声 71% 29% 后方回声：增强 78% 22%无变化 76% 24%衰减 75% 25% 假包膜： 有 93% 7%无 69 % 31% 侧声影： 有 90% 10% 无 69% 31%,良恶性肿块的超声鉴别,Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 188193,在不同肿块大小，鉴别肿块良恶性的超声特征分析 形态、边界、前后径/横径、回声强度、形态、均匀性、后方回声及侧声影等所有特征均有重要鉴别作
21、用对肿块1.1cm者 形态、边界、回声强度、均匀性有重要鉴别重要作用对1 cm的肿块 多因素回归分析认为边界、形态、后方回声和回声强度在鉴别大于2.0cm的肿块有重要意义。 回声强度、边界、形态、侧声影和均匀性在鉴别1.1-2.0cm肿块有重要意义 边界是小于1.0cm肿块的唯一重要鉴别因素 不论任何肿块大小，肿块边界均是鉴别肿块良恶性的一个最重要因素,良恶性肿块的超声特征超声特征 良性 恶性 形态： 圆形或卵圆形 94% 6%不规则 39% 61% 轮廓境界：清楚 91% 9% 横径/前后径：1.4 89% 11%1.4 60% 40%,Ultrasound Obstet Gynecol 2
22、004; 23: 188193,良恶性肿块的超声鉴别,乳腺原位癌的超声诊断,由于乳腺原位癌的良好预后，因此尽早发现乳腺原位癌是从事乳腺癌防治工作的医务人员的最大目标。,乳腺原位癌的超声诊断,乳腺原位导管癌的超声表现 导管改变，导管内充满低回声物( 伴或不伴微小钙化)，或可见局部导管上皮增生形成的略低回声结节, 多呈扁平状 肿块型( 伴或不伴微小钙化) 单纯微钙化型,原位乳腺癌的超声诊断,超声诊断提示恶性倾向的有21 例, 诊断准确率为51% (21/41) 。钼靶摄片的诊断准确率为59% , 而超声与钼靶相互结合综合判断,诊断准确率可提高至76%。 在乳腺原位癌的诊断中, 高频超声检查既弥补了
23、钼靶摄片的不足, 且可以提高钼靶诊断的特异性。超声检查与钼靶摄片的相互结合、相互补充是提高其诊断准确率的关键。,深圳市妇幼保健院乳腺超声报告形式,正常报告描述 两侧,左侧,右侧乳房切面形态轮廓正常，层次清楚，内部回声均匀，腺叶呈中等强度的光点、光斑，其内未见明显肿块回声。乳腺导管无明显扩张。 两侧,左侧,右侧腋下未见异常包块声像。两侧,左侧,右侧腋下可见一个小结节，左侧一个大小约cm，右侧一个大小约cm，形状呈椭圆形，边界清晰，周边回声较低，中间回声较强。 结果提示： 左侧乳腺BI-RADS0级,级,级,级,级,级,。右侧乳腺BI-RADS0级,级,级,级,级,级, 双侧,左侧,右侧腋下未见异
24、常声像。,目前报告形式肿块,两侧,左侧,右侧乳房切面形态轮廓正常，层次清楚，内部回声均匀，腺叶呈中等强度的光点、光斑。左乳,右乳可见肿块大小为左乳1点（cm、肿块距乳头(NT) cm）、2点（cm、肿块距乳头(NT) cm）、,3点（cm、肿块距乳头(NT) cm）、4点（cm、肿块距乳头(NT) cm）,右乳1点（cm、肿块距乳头(NT) cm）、2点（cm、肿块距乳头(NT) cm）、3点（cm、肿块距乳头(NT) cm）、4点（cm、肿块距乳头(NT) cm）。形状圆形,椭圆形,不轨则形。轮廓清楚,模糊。方向：与皮肤平行,与皮肤垂直,不定。包膜完整,触角,小分叶状,毛刺状。 肿块与周围组
25、织有明显的分界,肿块和周围组织有晕圈。内部回声特征：无回声,低回声,高回声,混合回声,等回声。后方回声：无变化,增强,有声影,混合存在。周围组织：乳腺导管无明显扩张,导管出现异常管径和分枝,库柏氏韧带出现僵直或增厚,周围组织回声增强,结构变形,局部皮肤增厚。肿块钙化情况：无钙化,可见粗大钙化,肿块外可见微小钙化,肿块内可见微小钙化。肿块内外血管情况：无血管,未评估,病灶内存在点线状血管,病灶周边存在线状血管,病灶周围组织血管明显增多。 左右侧,左侧,右侧腋下未见结节声像,分别可见大小约 cm、 cm、小结节、内部回声为中央强回声周边低回声、包膜完整。,乳腺囊性增生,双侧乳腺检查：双侧,左侧,右
26、侧乳房切面形态轮廓正常,失常，层次清楚,不清，腺体较厚,较薄,不厚，边界光滑完整，内部回声增强，结构紊乱,正常，分布不均,均匀，呈粗大的光点光斑，并可见多个大小不等的无回声区，其后壁回声增强，形态呈圆形,部分为不规则形,椭圆形。包膜完整,不明显。囊壁光滑,内壁上有实性团块向内突起。内壁回声透声好,透声差。左侧较大者位于1点，大小约 cm,距离乳头NT cm。右侧较大者位于1点，大小约 cm,距离乳头NT cm。乳腺导管不扩张,扩张。CDFI示:未见异常血流信号。 两侧,左侧,右侧腋下可见一个小结节，左侧一个大小约cm，右侧一个大小约cm，形状呈椭圆形，边界清晰，周边回声较低，中间回声较强。,THANK YOU,
