1、急危重症介入诊疗学 临床应用 （着重介绍较特殊病例）,李晓群广东中山人民医院中山大学附属中山医院,近年来，急危重症介入诊疗学以其微创、定位准确、疗效独特等 诸多优势通过渗透到临床多个领域，得到广泛认可，结合国内外和我院应用现状，介绍如下：,一 .血管内急危重症介入诊疗学 1、出血性病变 2、缺血性病变,1、出血性病变 创伤性疾病 肿瘤性疾病 血管性疾病 手术后并发症 其它疾病,1、出血性病变 创伤性疾病头面部创伤病例介绍,鼻腔大出血,病例1夏，男，29岁。 摔倒外伤后鼻腔大出血三天，用棉纱球填塞前后鼻孔仍不能完全止血。,选择性颈外动脉造影确定出血部位,选择性颈外动脉明胶海棉栓塞止血术，出血停止
2、,鼻腔大出血,病例2男性，24岁. 车祸后鼻腔大出血.,出血,止血,选择性左颈外动脉示颌内支对比剂外溢至鼻腔，明胶海棉栓塞止血术，出血停止,1、出血性病变 创伤性疾病腹部创伤病例介绍,肝脾破裂出血,病例1 杨XX，女性，26岁. 车祸外伤后急诊CT提示“肝 脾破裂出血”。,选择性肝动脉造影示明显出血,选择性肝动脉栓塞止血术,选择性脾动脉造影示脾实质、包膜下 广泛破裂出血（同一病例）,脾动脉主干 栓塞止血术,肝脾动脉栓塞术后CT复查示出血停止,术后,术后,术前,肝破裂出血,男性，车祸外伤后肝破裂出血 CT示肝挫裂伤，肝包膜下积血。,病例2,腹腔动脉造影示肝右动脉可疑出血,微导管超选择肝右动脉再造
3、影示肝右动脉大量造影剂外渗,肝动脉栓塞后造影示肝固有动脉已栓塞出血停止,病例3,*男性，41岁， *刀刺伤上腹部疼痛3小时,造影发现肝右叶局限性造影剂外渗，并可见其中一分支供血，SP微导管插至供血靶动脉，再次造影证实该动脉供血，出血更明显并较集中，经微导管注入明胶海绵颗粒栓塞术,栓塞,脾破裂出血,病例4梁XX，男性，24岁。 车祸外伤后脾破裂出血。 第一次DSA脾动脉见造影剂外渗，明胶海绵颗粒栓塞后临床仍提示腹腔出血。 第二次DSA可见造影剂明显外渗，以明胶海绵颗粒栓塞脾动脉后再以两个钢圈栓塞，追踪已止血。,首次脾动脉造影及栓塞术后,造影,栓塞,一天后再次脾动脉造影示仍有出血， 再行脾动脉明胶
4、海绵+钢圈栓塞术止血,造影,栓塞,肾破裂出血,病例5女性，35岁 外伤后大量血尿,造影,栓塞,1、出血性病变 创伤性疾病骨盆骨折创伤病例介绍,（1）骨盆骨折常合并盆腔出血,* 骨盆骨折且有急性失血征象时，应及时行血管造影以明确出血部位及范围，可行介入治疗者应立即进行栓塞治疗，栓塞材料常用明胶海棉条（颗粒）和不锈钢圈。 * 骨盆骨折大出血不能忽视髂外动脉检查。* 介入治疗己成为首选治疗手段。,病例1男性，27岁 车祸外伤后骨盆骨折致盆腔大出血.,盆腔动脉造影左髂内动脉大量造影剂外渗呈喷射状大量出血,造影,左右髂内动脉明胶海绵栓塞后加7个钢圈栓塞，造影示左右髂内动脉已栓塞，大出血停止。,栓塞,骨盆
5、骨折盆腔出血（阴部内动脉出血）,病例2张XX，男，36岁， 车祸外伤后阴部内动脉出血。,左阴部内动脉出血超选择栓塞止血术,栓塞,造影,病例3,男性，27岁 建筑伤后骨盆骨折致盆腔大出血 （注意骨折部位常伴有出血）,耻骨下肢骨折,骨折部位 常伴有出血,栓塞止血,病例3,骨盆骨折大出血不能忽视髂外动脉检查。,*男，35岁. *“腹部压伤疼痛、血尿12小时 ”.,CT、X线示骶骨右侧、双侧耻骨及右侧 坐骨支骨折，累及右侧髋臼，左侧股骨 小转子骨折；右侧闭孔内肌肿胀，密度 增高；盆腔及右侧腰部软组织挫伤。,双侧髂内动脉造影无明显异常,右侧髂外动脉造影显示出血,选择性右侧旋股内侧动脉造影显示出血更为明显
6、,选择性右侧旋股内侧动脉造影显示出血更为明显（近骨折区域）,选择性右侧旋股内侧动脉栓塞止血术,1、出血性病变 创伤性疾病四肢创伤病例介绍, 病例1,* 男性，46岁，因“车祸致全身多处伤1小时。 * CT提示：右侧腰大肌及髂内肌肿胀伴周围 血肿、 骶椎右侧、右侧耻骨上下支多发 骨折及右股骨颈骨折，诊断骨盆骨折出血。 * 腹盆部动脉造影,双疑髂内动脉分支少量出血，行预防性双髂内动脉栓塞术。,骨折,疑髂内动脉分支少量出血行预防性双髂内动脉栓塞术。,*患者返病房后患者出现血压低，神志 不清，双侧瞳孔等圆等大，大汗淋 漓，烦躁，腹软，右大腿肿胀。 * 再次进入介入室、。,e,旋股外侧动脉支 隐约对比剂
7、外溢,微导管超选择插入破裂动脉内再次造影出血部位显示更为明确,h,i,经微导管注入微钢圈行栓塞治疗后造影显示出血停止。, 病例2,*男性，27岁。 *刀伤致左腋动脉致血肿。 * CTA示左腋动脉动脉不全断裂伴巨大血肿形成。,CTA示左腋动脉不全 断裂伴巨大血肿形成,a,DSA同样示左腋动脉不 全断裂伴巨大血肿形成,采用带膜血管支架接通断裂血管，再次造影见血管对合良好，对比剂无外溢。,1、出血性病变 肿瘤性疾病头面部肿瘤病例介绍,鼻咽癌放疗后鼻腔大出血,郭某，女性，34岁。 鼻咽癌放疗后鼻腔大量出血。,病例1,b,CT示鼻咽癌,选择性颈外动脉造影确定出血,栓塞止血, 病例2,鼻咽癌放疗后鼻腔大量
8、出血 需警惕颈内动脉供血,1、出血性病变 肿瘤性疾病胸部肿瘤病例介绍,女性，71岁。肺癌大量咯血。, 病例,a b,X线、CT示鼻咽癌,c d,肺癌病变由左胸廓内动脉供血,f,明胶海绵弹簧圈栓塞左胸廓内动脉 余主干残端显影,肺部病变需注意支气管动脉以外的血管支 如胸廓内动脉、肋间动脉、膈动脉等,1、出血性病变 肿瘤性疾病腹部肿瘤病例介绍,男性，55岁。 CT示：肝右叶肝癌破裂出血，肝包膜下多量积液。,病例1,CT示肝右叶肝癌破裂出血,肝右叶肝癌破裂出血动脉栓塞术,造影,栓塞,病例2,*男性，73岁。 *“消化道出血致黑便1天”入院，血压 110/70mmHg，血红蛋白9.5g/l， *急诊胃镜
9、见胃底小弯侧肿物，突出至胃腔， 并见出血点，以激光烧灼，喷洒肾上腺素 仍无法止血。 *考虑患者年纪较大，外科剖腹探查不宜。,b,c,d,选择性胃左动脉造影示肿瘤血管 及肿瘤染色，造影剂聚集、外渗。,微导管插管至胃左动脉， 化疗及栓塞术。,*女性，58岁， *血尿4天，突发左下腹疼痛7小时。 *左下腹可触及一大小约12cm8cm 包块，质偏硬，边界清晰，有压痛， 无反跳痛，无搏动感。 * B超示左中下腹部实性包块 。,病例3,ac,b,d,腹主动脉及左肾动脉造影 左肾下部可见肿瘤血管及出血。,出血,栓塞止血,病例4,男性，“反复便血4年，再发 1天”入院,肠系膜上动脉造影示空肠上段畸形血管团,导
10、管及导丝定位后即送外科作手术切除（间质瘤）,1、出血性病变 肿瘤性疾病盆部肿瘤病例介绍,病例,女性，54岁。宫颈癌大出血,左右髂内动脉可见肿瘤血管及出血。,左右髂内动脉前干微囊栓塞术,1、出血性病变 血管性疾病颅面部病例介绍,男性，56岁。突发神志不清2小时入院,病例1,头颅CT示大量蛛网膜下腔出血,3DDSA发现前交通动脉瘤,术中置入钢圈，再次造影见动脉瘤己填塞,病例2,男性，14岁。脑室出血入院。,头颅CT示脑室出血,血管造影明确诊断 AVM,微导管在血管团内缓慢推注NBCA使之在畸形团内弥散,再次造影见AVM大部消失,主动脉夹层腔内膈绝术,病例1男,55岁 胸背痛一周。 CT、CTA，D
11、SA显示主动脉广泛夹层，但未见确切破口。,一周后,DSA显示主动脉 弓降部破口行腔内隔绝术治 疗主动脉夹层， 破口封闭,病例2男,65岁胸背痛一周。CT、CTA，DSA显示主动脉广 泛夹层，弓降部破口。,弓降部破口,腔内隔绝术治疗后， 弓降部破口封闭,四个月后，症状复发,CT、CTA，DSA显示胸主动脉原支架下方又有新破口。,再次腔内隔绝术治疗后， 降部破口封闭,1、出血性病变 手术后并发症产后大出血,女，27岁。剖宫产后大出血。,病例1,b,d,左右髂内动脉造影示对比剂外渗,左右髂内动脉前支栓塞止血术,病例2,卵巢动脉在少见情况下可通过卵巢动 脉-卵巢动脉毛细血管床-子宫动脉侧支循环参与产后
12、出血。双卵巢动脉均开口于腹主动脉常规很少行造影检查。因此当止血效果不好时应注意是否有卵巢动脉参与供血而栓塞之。,b,c,腹主动脉造影不同时相显示右卵巢动脉-卵巢动脉 毛细血管床-子宫动脉侧支循环参与产后出血。,右髂内动脉造影示对比剂外渗,1、出血性病变 手术后并发症肾移植术后血尿,病例男，36岁。右肾移植术后二周出现 大量血尿。,术前CT血管造影诊断右髂外假性动脉瘤破裂出血。,血管造影诊断右髂外假性动脉瘤破裂出血,覆膜血管支架弹簧圈填塞动脉瘤腔，封堵动脉瘤口，复查血管造影，残留瘤腔影消失。,1、出血性病变 手术后并发症肝移植术后消化道出血,男，44岁。 “原位异体肝移植术后8月”，近3月 来反
13、复出现上消化道出血，近一 月来出现腹胀。电子胃镜示“1.食管静脉曲张（V 度）伴胃底静脉曲张,病例,经皮肝穿门静脉 造影示门静脉狭窄,.植入支架后复查示狭窄段已扩张.,1、出血性病变 手术后并发症痔疮术后出血,痔疮术后出血,男，45岁。痔疮术后出血，不宜再次手术。,病例,痔疮术后出血 血管造影示右髂内动脉分支出血,血管造影诊断右髂内动脉分支破裂出血,痔疮术后出血 选择性右髂内动脉分支栓塞出血,右髂内动脉分支栓塞止血术,十二指肠球部巨大溃疡术后出血,周XX，男性，32岁.十二指肠球部巨大溃疡伴出血” 行胃大部切除术后再出血。再次行剖腹探查未找到出血部 位。,病例,急诊血管造影，可见十二指肠降段小
14、点状造影剂外渗，指导外科手术治疗止血,急诊血管造影，可见十二指肠降段小点状造影剂外渗，指导外科手术治疗止血,1、出血性病变 其它病变支扩咯血,肺结核并大咯血,邓XX，男，52岁。 右上肺空洞型肺TB, 大咯血两次。,右上支气管动脉造影 显示空洞及出血行止血术,空洞及出血,止血,1、出血性病变 其它病变消化道溃疡出血,男性，87岁。 上消化道大出血入院 胃镜示十二指肠球部巨大溃疡出血,胃十二指肠动脉大量造影剂外渗为十二指肠球部溃疡出血,选择性胃十二指肠动脉明胶海棉栓塞止血术,1、出血性病变 其它病变肝硬化门脉高压出血,男性，44岁。 酒精性肝硬化，门静脉高压，胃底、食道下段静脉曲张致消化道出血多
15、次。,经皮肝静脉门静脉穿刺造影示胃底、食道下段静脉曲张明显,支架植入后造影示门腔静脉分流通畅,（三）缺血性血管病介入治疗,2、缺血性病变急性闭塞性血管病药物及手术治疗，疗效常不满意，急诊介入放射学为本病治疗提供了新方法。,2、缺血性病变 急性脑血栓形成,急性脑梗塞,吴XX，男性，56岁。 “左侧肢体乏力二小时”。急诊CT及MRI末见确切新鲜脑梗塞及出血表现。,急诊DSA造影示右侧大脑中动脉闭塞,尿激酶溶栓后再次造影见闭塞动脉重新开放,溶栓前,溶栓后,急诊DSA造影示右侧大脑中动脉闭塞 尿激酶溶栓后再次造影见闭塞动脉重新开放,溶栓前,溶栓后,(2)急性心肌梗死(略),（3）四肢动脉狭窄、闭塞,四
16、肢动脉闭塞主要为血栓形成，保守治疗及手术摘除结果不理想，介入治疗为该病带来了希望，诊断主要靠病史、超声及动脉造影，治疗方法有溶栓、溶栓后的血管成形术及取栓，有时还需置入血管内支架,严XX，男性，74岁。“糖尿病10余年，左足红肿5个月”，双下肢皮温下降，左足截趾治疗后，伤口红肿、流脓。,四肢动脉狭窄,盆腔动脉造影示双髂内动脉狭窄,双髂内动脉狭窄球囊支架扩成形术,双髂内动脉狭窄球囊支架扩成形术,术前,术后,双髂内动脉狭窄球囊支架扩成形术后,（4）深静脉血栓与肺动脉栓塞,浅静脉血栓通常只需抗凝治疗即可，而上下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞则常需急症介入溶栓治疗，溶栓方法有药物及机械溶栓两种，下肢及下腔静
17、脉血栓在溶栓前常需预防性应用下腔静脉滤器以防止肺动脉栓塞，而上肢深静脉血栓则以溶栓为主，上腔静脉血栓除溶栓外还可置入内支架以消除原发病因 。,下腔静脉右肺动脉梗塞,下腔静脉滤器置入防止肺动脉栓塞,（四）其它治疗,急性出血性坏死型胰腺炎介入治疗,急性出血坏死胰腺炎病情严重，并发症多见，疗效较差，病死率较高。 急诊胰腺炎供血动脉内持续灌注抗生素，蛋白抑制剂可以明显提高胰腺内药物浓度，临床应用证明是防止胰腺感染和病情恶化的有效方法。,容倩平，女性，65岁。急诊CT提示“急性胰腺炎”，临床检验：血淀粉酶提高。,急性出血性坏死型胰腺炎,术前C示胰腺肿胀，边缘模糊,腹腔动脉造影及灌注治疗,术后CT示胰腺体
18、积趋正常，边缘清晰,灌注治疗前,灌注治疗后,二、非血管性急诊介入治疗,非血管内急诊介入治疗技术种类繁多，在急诊中也经常应用，主要包括各种管腔内支架、椎体成形术、影像导引下介入治疗等急诊介入治疗。,(1) 急诊气管内支架植入术,气管狭窄常见原因为恶性肿瘤压迫，放疗后气管壁软化，患者常因此而窒息死亡，内、外科处理均较困难，目前多应用金属自膨式支架急诊植入，植入的方式有两种，一是在X线引导下的植入，二是X线监控下经内窥镜植入成功率均在95%以上。,范英中。男性，63岁，“食管癌术后1年余，咳嗽气促1月余”，支纤镜示气管转移。,气管内支架植入术,气管内支架植入术,(2) 急诊椎体成形术,老年性骨质疏松
19、合并急性椎体压缩骨折是常见病，疼痛难忍，长期卧床又造成诸多并发症，近年来出现急诊经皮椎体成形术采用在压缩骨折内注入医用骨水泥（PMMA）可以明显止痛，加固椎体，有效率达90%以上，目前已日趋公认为治疗此类疾病首选治疗方法。,X线，MRI示椎体急性压缩骨折,椎体成形术止痛、固定,(3) 急诊大肠支架植入术,大肠恶性肿瘤常引起急性低位性肠梗阻，传统治疗主要靠外科手术，但效果常较差，大肠内支架植入能在短时间内恢复肠道功能，改善患者一般情况，为下一步制订外科手术计划提供时间及依据，对于不能手术切除的患者可作为最终治疗，有报道大肠支架植入成功率为92-100%，缓解症状时间为2496小时，无致命性并发症发生，但大肠内支架植入研究时间尚短，确切疗效有待进一步研究。,急诊影像（CT、B超、MR）导引下抽吸术,
