1、中华医学超声杂志(电子版)2014 年 6 月 第 11 卷 第 6 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition),June 2014,V ol.11,No.6 456浅表器官超声影像学超声诊断乳腺硬化性腺病的价值姚洁洁詹维伟朱樱张晓晓张静雯贾晓红DOI：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2014.06.005作者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科 通讯作者：詹维伟，Email：【摘要】目的探讨乳腺硬化性腺病的超声表现及超声诊断乳腺硬化性腺病的价值。方法回顾性分析 2009 年 5 月至 2013 年 8 月
2、上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的经手术病理证实的35 例乳腺硬化性腺病的超声表现特征，以乳腺超声影像报告与数据系统为基础进行评估，并分析其诊断符合率。结果根据本组乳腺硬化性腺病灰阶超声声像图特征初步分为 3 型：（1）类似恶性肿块特征型（型）（34%，12/35）；（2）良性结节特征型（型）（43%，15/35）；（3）腺体结构紊乱型（型）（23%，8/35）。超声征象中以乏血供特征最具鉴别诊断价值，符合率达 100%。、型乳腺硬化性腺病的符合率分别为 0（0/12）、93%（14/15）、75%（6/8），总符合率仅为 57%（20/35）。结论乳腺硬化性腺病缺乏典型的超声声像图特征，超
3、声医师对此病的认识有待提高。【关键词】超声检查；乳腺疾病；诊断Value of Ultrasound in diagnosing sclerosing adenosis of breastYao Jiejie,Zhan Weiwei,Zhu Ying,Zhang Xiaoxiao,Zhang Jingwen,Jia Xiaohong.Deparment of Ultrasonography,Ruijin Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai,200025,ChinaCorresponding aut
4、hor:Zhan Weiwei,Email:【Abstract】ObjectiveTo study the sonographic features of mammary sclerosing adenosis(SA)and evaluate the diagnositic value of ultrasound.MethodsThirty-five patients with pathologically confirmed SA in Ruijin Hospital from May 2009 to August 2013 were retrospectively analyzed.The
5、 Breast Imaging Reporting and Data System(BI-RADS)lexicon was introduced to describe the lesions.The diagnostic sensitivity was analyzed.ResultsThe main sonographic findings of SA could be characterized into three types:(1)malignancy-looking nodule type(type)(34%,12/35).(2)benignity-looking nodule t
6、ype(type)(43%,5/35).(3)architectural disorder type(type)(23%,8/35).Lack of blood supply has the greatest value in differential diagnosis among all sonographic features.The diagnositic sensitivity in type,type,type were 0(0/12),93%(14/15),and 75%(6/8)respectively.The general sensitivity was only 57%(
7、20/35).ConclusionsThere are no typical sonographic features in mammary sclerosing adenosis.Ultrasound doctors should improve their knowledge about this disease.【Key words】Ultrasonography;Breast diseases;Diagnosis乳腺硬化性腺病是乳腺增生性病变中的一种少见类型，是一类良性病变，源于体内激素不平衡致终末导管小叶单元增生，可伴间质增生及化生性变化1。由于其缺乏典型临床症状，形态表现复杂，无论
8、是影像学及病理特征均易与浸润性导管癌相混淆而给临床准确诊断带来困扰。超声检查是诊断乳腺疾病极其重要的影像学方法。本研究拟回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院经手术及病理证实的 35 例乳腺硬化性腺病患者，并以乳腺超声影像报告与数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System for Ultrasonography，BI-RADS-US）2及 Adler 等3彩色血供程度分级为基础进行评估，初步探讨乳腺硬化性腺病的超声声像图特征及超声诊断乳腺硬化性腺病的价值。资料与方法一、对象收集 2009年 5月至 2013年 8月上海交通大学医学院附属瑞金医院术
9、前有完整的临床及超声影像中华医学超声杂志(电子版)2014 年 6 月 第 11 卷 第 6 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition),June 2014,V ol.11,No.6 457证实腺管周肌上皮的存在为硬化性腺病诊断依据。结果1.乳腺硬化性腺病超声声像图特征分型：根据本组乳腺硬化性腺病患者灰阶超声表现特征及评估标准，初步将其分为以下 3 种类型：（1）型：类似恶性肿块特征型（图 1），病灶多表现为不规则形肿块，边缘伴高回声晕，边界模糊，内部回声不均，部分伴钙化，后方伴衰减。（2）型：良性结节特征型（图 2），病灶多表现为圆形或椭圆形肿块，
10、呈低回声，水平位生长，边界清晰，边缘规则，后方回声无改变或轻度增强。（3）型：腺体结构紊乱型（图 3），病灶表现为局部腺体结构紊乱，回声不均，部分伴后方衰减，声像图上未见明确占位性病变。2.BI-RADS-US 及 Adler 彩色血供程度分级评估乳腺硬化性腺病不同分型（表 1）：35 例乳腺硬化性腺病中超声提示肿块 27 例（77%），其中型（类似恶性肿块特征型）12 例（34%），超声表现均为不规则形肿块，11例边界伴高回声晕，9例内部回声不均，6例边缘模糊伴后方回声衰减。型（良性结节特征型）15例（43%），超声表现均为低回声肿块，14 例为圆形或椭圆，回声分布均匀，13 例边界清晰，边
11、缘规则。型（腺体结构紊乱型）8例（23%），超声仅表现为局部腺体结构紊乱，回声不均，未能提示肿块。上述 3型各超声征象中以乏血供特征（Adler血供分级级）最具诊断价值，诊断符合率达 100%。3.不同分型乳腺硬化性腺病的 BI-RADS-US诊断分类（表 2）：本组 35 例乳腺硬化性腺病无资料，术后经病理证实的 35 例乳腺硬化性腺病患者，均为女性，年龄 3269 岁，中位年龄 45 岁。其中 15 例患者临床扪及肿物，5 例患者自觉乳房疼痛，2例患者伴乳头溢液，13 例患者体检未发现异常而超声、钼靶 X 线、MRI 任何一项检查发现肿物或钙化入院。27 例患者采用局部乳腺肿块切除术，8例
12、患者行乳房改良根治术。术后病理结果显示 7例合并乳腺纤维腺瘤，4例合并导管内乳头状瘤，3例合并导管内癌。二、仪器与方法采用意大利 Esaote Mylab 60 型、Mylab 90 型彩色多普勒超声诊断仪，探头型号 LA523，频率为 413 MHz。由 2 位具 7 年以上乳腺超声检查经验的医师对图像进行回顾性分析，以 BI-RADS-US及 Adler 彩色血供程度分级为基础对病灶进行评估。超声表现为肿块的，评估肿块的形状、生长方位、内部回声、边缘及边界、后方回声、肿块内有无钙化、血供情况等。本研究初步定义具 3个及以上 BI-RADS-US 中关于肿块的恶性特征描述者为型，具 2个或以
13、下或无恶性肿块特征者为型，未能显示肿块仅表现为结构紊乱者为型，评估其他腺体征象如导管扩张、散在钙化、血供情况等。诊断依据 BI-RADS-US 第 4 版分级标准，鉴于乳腺硬化性腺病为一类良性病变，治疗应以随访为主，故以 BI-RADS-US 2 类及 3 类为诊断符合，4 类及以上为误诊，0类及 1类为漏诊。三、病理诊断所有标本均经 10%甲醛溶液固定，石蜡包埋，按常规制作石蜡切片，添加免疫组化染色 CK7 和P63，CK7 染色腺上皮胞质出现棕黄色颗粒，P63染色腺管周肌上皮胞核出现棕黄色颗粒为阳性，并图1 乳腺硬化性腺病类似恶性肿块特征型（型）超声声像图。肿块呈不规则形，内部回声不均匀，
14、边界伴高回声晕，边缘模糊，后方回声无改变图2 乳腺硬化性腺病良性结节特征型（型）超声声像图。肿块呈椭圆形，内部回声均匀，边界边缘清晰，伴后方回声轻度增强图3乳腺硬化性腺病结构紊乱型（型）超声声像图。局部腺体结构紊乱，回声不均匀，部分伴后方回声衰减中华医学超声杂志(电子版)2014 年 6 月 第 11 卷 第 6 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition),June 2014,V ol.11,No.6 458BI-RADS-US 0 类及 6 类。12 例型乳腺硬化性腺病诊断分类均提示 BI-RADS-US 4 类及以上，符合率为 0；15 例型乳腺
15、硬化性腺病中 14 例提示BI-RADS-US 2类及 3类，符合率为 93%；8例型乳腺硬化性腺病中 2例于术前超声诊断中对结构紊乱的腺体评估不足，仅提示乳腺未见异常，提示BI-RADS-US 1 类，为漏诊，符合率为 75%；总符合率为 57%（20/35）。讨论乳腺硬化性腺病约占乳腺腺病的 2%1。由于其发病率低，目前国内外相关研究报道甚少，关于其影像学表现在 PubMed 上仅能找 2 篇，其超声表现也仅见于个案报道及误诊分析。本研究拟回顾性分析 35 例乳腺硬化性腺病患者，探讨其超声征象分型及诊断价值。依据本组 35 例乳腺硬化性腺病的灰阶超声特征初步将其分为 3 型：型 12 例（
16、34%），其超声表现均具 3 个及以上 BI-RADS-US 中关于肿块的恶性特征描述，包括肿块的不规则形、内部回声不均匀、边界高回声晕及边缘模糊、后方伴衰减等，因声像图特征与乳腺癌相似故将其定义为类似恶性肿块特征型。型 15 例(43%)，其超声表现与良性结节相似，肿块大多呈圆形或椭圆形，均水平位生长，大部分边界边缘清晰，后方回声无改变或轻度增强。Gnhan-Bilgen 等4报道了 43 例乳腺硬化性腺病，超声表现为肿块 15 例，形态上大部分呈椭圆形或分叶状，少部分呈小叶状或形态不规则，肿物均为低回声，仅 1例肿物后方回声有明显衰减，本组型乳腺硬化性腺病的超声特征与文献表2不同分型乳腺硬
17、化性腺病的BI-RADS-US 诊断分类（例）超声诊断US-BI-RADS 分类分型合计型（n=12）型（n=15）型（n=8）1 0 0 2 2 2 0 3 4 7 3 0 11 2 13 4A 3 1 0 4 4B 5 0 0 5 4C 3 0 0 3 5 1 0 0 1 表1BI-RADS-US 及 Adler彩色血供程度分级评估 35例乳腺硬化性腺病不同分型超声征象分型（例）合计（例）符合率（%）型（n=12）型（n=15）型（n=8）肿块 12 15 0 27 77形状圆形或椭圆 0 14 0 14 40不规则形 12 1 0 13 37方位水平位 9 15 0 24 69垂直位 3
18、 0 0 3 9回声水平低回声 5 15 0 20 57混合回声 7 0 0 7 20回声分布均匀 3 14 0 17 49不均匀 9 1 0 10 29边界 清晰 0 13 0 13 37模糊 1 2 0 3 9高回声晕 11 0 0 11 31边缘规则 0 13 0 13 37模糊 6 0 0 6 17微小分叶 4 2 0 6 17成角 2 0 0 2 6后方回声无改变 5 8 0 13 37衰减 6 1 0 7 20增强 1 6 0 7 20Adler分级级 12 15 8 35 100级 0 0 0 0 0钙化有 4 2 1 7 20无 8 13 7 28 80导管扩张有 0 8 3
19、11 31无 12 7 5 24 69结构紊乱有 11 9 8 28 80无 1 6 0 7 20注：BI-RADS-US 为乳腺超声影像报告与数据系统中华医学超声杂志(电子版)2014 年 6 月 第 11 卷 第 6 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition),June 2014,V ol.11,No.6 459持是良性病变，只向硬化方向而非上皮细胞异常增殖方向发展13。Jensen 等14一项 347 例乳腺硬化性腺病随访 17 年的研究发现乳腺硬化性腺病患者发生浸润性乳腺癌的风险为正常人的 1.52 倍。Yoshida 等15研究发现，合并乳
20、腺硬化性腺病的乳腺导管内癌患者对侧病变发生率远高于无乳腺硬化性腺病的乳腺导管内原位癌患者，提示硬化性腺病作为一种促发因素提高了肿瘤的转移风险。本组 35 例乳腺硬化性腺病中 4 例合并导管内乳头状瘤，3 例合并导管内癌,乳腺硬化性腺病是否与导管内病变相关？是否会演变为恶性肿瘤？诊断分类是否需提高？因本组病例均已行手术切除而未能做后续研究，诊断分类则依据乳腺硬化性腺病的病理特点将其归为 BI-RADS-US 2 类及 3 类为符合，是否依据其存在癌变风险而提高分类等问题则有待于以后进一步的大样本量研究。此外，本研究将乳腺硬化性腺病超声声像图特征分为 3 型，是基于目前高频彩色多普勒超声检查仪器的
21、常规性能，以BI-RADS-US 为基础的初步分型，并未使用弹性、造影等新技术，相信随着研究的进一步深入可能会有更细致的分型。综上所述，乳腺硬化性腺病超声表现复杂，缺乏特异的声像图特征，误诊率高。在超声图像特征上可表现为类似恶性肿块特征型、良性结节型和结构紊乱型 3型，乏血供特征最具鉴别诊断价值。超声医师在日常诊疗中应提高对此病的认识，必要时应结合临床及其他影像学检查以减少误诊。参考文献 1 武忠弼,杨光华.中华外科病理学 M.北京:人民卫生出版社,2002:1607-1618.2 American College of Radiology.Breast imaging reporting a
22、nd data system(BI-RADS)-UltrasoundM.Reston:American College of Radiology,2003.3 Adler DD,Carson PL,Rubin JM,et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer:preliminary findingsJ.Ultrasound Med Biol,1990,16(6):553-5594 Gnhan-Bilgen I,Memi A,Ustn EE,et al.Sclerosing adenosis:
23、mammographic and ultrasonographic findings with clinical and histopathological correlationJ.Eur J Radiol,2002,44(3):232-238.5 Sreedharanunni S,Das A,Veenu S,et al.Nodular sclerosing adenosis of breast:A diagnostic pitfall in fine needle aspiration cytologyJ.J Cytol,2013,30(1):49-51.6 DiPiro PJ,Guliz
24、ia JA,Lester SC,et al.Mammographic and sonographic appearances of nodular adenosisJ.AJR Am J Roentgenol,2000,175(1):31-34.7 王小立,苏中振,王平,等.乳腺硬化性腺病的超声表现及误诊分析 J/CD.中华医学超声杂志:电子版,2011,8(2):361-364.报道类似。型 8 例（23%），超声表现为局部腺体结构紊乱，部分伴有腺管扩张，未见明显占位性病变。2 例于术前诊断中因对局部结构紊乱的腺体评估不足，仅提示乳腺未见异常，后因钼靶提示异常而入院。上述 3型乳腺硬化性腺病声
25、像图特征表现各异，然以 Adler 彩色血供程度分级为进行评估均级，故乏血供特征是其共同点，具诊断价值。乳腺硬化性腺病声像图表现复杂，究其原因与病理发展过程密切相关，乳腺增生症是以乳腺组织增生为主的瘤样病变，硬化性腺病属其中纤维间质及腺体均增生，且前者更占优势的一类5。在腺病的基础上发生小叶间纤维组织增生，胶原纤维变性，超声声像图上则可能表现为腺体结构紊乱型乳腺硬化性腺病（型）；若腺体和纤维间质的同时增生致部分腺体受压变形表现为团块状及条索状，超声声像图上则表现为良性结节型乳腺硬化性腺病（型）；腺病发生后期纤维组织向小叶内伸展，小叶境界逐渐消失，上皮和纤维组织混淆，腺体被挤压失真，易形成假浸润
26、现象6，超声声像图上则表现为类似恶性肿块特征型乳腺硬化性腺病（型）。型乳腺硬化性腺病易误诊，肿块的恶性特征往往会给超声医师带来错误的信息。王小立等7报道了 7 例误诊病例，误诊率 100%，提出病灶多为椭圆形或分叶状肿物，边界清楚，多为不均匀低回声，后方回声增强，部分可见侧方声影，后方回声衰减少见，病灶多较小，病灶内部血供稀少。本组型乳腺硬化性腺病的误诊率与文献报道一致，而肿块的恶性特征较报道更明显。关于乳腺硬化性腺病的误诊，不仅是影像学，细胞和组织病理学也同样存在，Baltatzis等8提出乳腺硬化性腺病在组织学上易与乳腺小管癌相混淆。Kundu等9报道了25例乳腺硬化性腺病的细针穿刺并结合
27、粗针活检，其中 3例细胞及组织病理提示疑似恶性，误诊率达12%。本组型、型乳腺硬化性腺病的诊断符合率分别为 93%、75%，超声医师在诊断时型通常会认为是乳腺增生结节或纤维腺瘤形成，诊断型时则多认为乳腺腺体致密或者乳腺小叶增生，尽管BI-RADS-US 分类提示良性，但大多会忽略乳腺硬化性腺病的存在。本组 35 例乳腺硬化性腺病的诊断符合率仅为 57%，其原因固然在于乳腺硬化性腺病缺乏典型的超声声像图特征，同时也与超声医师对此病认识不足有关。关于乳腺硬化性腺病是否癌前期病变目前尚无定论，不少研究认为其存在风险10-12，也有研究坚中华医学超声杂志(电子版)2014 年 6 月 第 11 卷 第
28、 6 期 Chin J Med Ultrasound(Electronic Edition),June 2014,V ol.11,No.6 460姚洁洁,詹维伟,朱樱,等.超声诊断乳腺硬化性腺病的价值J/CD.中华医学超声杂志:电子版,2014,11(6):456-460.8 Baltatzis GE,Voloudakis GE,Arnogiannakis N,et al.Differential diagnosis between sclerosing adenosis and tubular carcinoma of the breast under transmission and sc
29、anning electron microscopeJ.Ultrastruct Pathol,2011,35(5):226-229.9 Kundu UR,Guo M,Landon G,et al.Fine-needle aspiration cytology of sclerosing adenosis of the breast:a retrospective review of cytologic features in conjunction with corresponding histologic features and radiologic findingsJ.Am J Clin
30、 Pathol,2012,138(1):96-102.10 Shui R,Yang W.Invasive breast carcinoma arising in microglandular adenosis:a case report and review of the literatureJ.Breast J,2009,15(6):653-656.11 Visscher DW,Nassar A,Degnim AC,et al.Sclerosing adenosis and risk of breast cancerJ.Breast Cancer Res Treat,2014,144(1):
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