1、乳腺癌诊治指南,南京大学医学院附属南京鼓楼医院 肿瘤内科 乐翔,乳腺癌诊治指南,乳腺癌的三级预防 乳腺癌的诊断 乳腺癌临床诊断 乳腺癌组织病理学诊断 乳腺癌免疫组织化学检查 乳腺癌血清标记物检查 乳腺癌的病期诊断 乳腺癌的治疗 乳腺癌治疗方法 乳腺癌综合治疗原则,乳腺癌的三级预防,乳腺癌的一级预防病因预防：乳腺癌高危人群的确定 乳腺癌家族史，良性乳腺疾病史，初潮年龄小，首次生育年龄晚，绝经年龄晚。 乳腺癌的二级预防早期发现：乳房自查；高危人群普查，乳腺钼靶X线摄影或B型超声波检查。美国妇女40-50岁1-2年检查一次，50岁以上每年要求检查一次。 乳腺癌的三级预防对症治疗：当乳腺癌不可逆转时，
2、对中、晚期患者尽量减少痛苦，提高生活质量，延长生存时间。,乳腺癌的诊断-临床诊断（1）,全面体格检查 检查的最佳时间：月经来潮后的9-11天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，应在断乳后再进一步检查。 检查体位：坐位；对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。,乳腺癌的诊断-临床诊断（2）,检查步骤和内容 望诊 乳腺发育情况双乳是否对称，大小是否一致，乳头是否回缩和凹陷，（若固定并逐渐加重是浅部肿瘤早期或深部肿瘤晚期）。 乳头、乳晕有无糜烂（乳头湿疹样癌，Paget病的特征表现）。 乳房皮肤色泽如何，有无水肿、橘皮样变（肿瘤广泛侵犯皮肤和皮
3、下淋巴管，局部晚期）和红肿、浅表静脉怒张（炎性乳癌） 乳腺侧下方和尾部（双手上举）,乳腺癌的诊断-临床诊断（3）,触诊 用指腹顺时针方向或按象限检查 肿块大小、质地、边界和活动度。 乳房皮肤粘连：托起乳房，乳房肿块处皮肤牵拉、皱缩、紧张和“酒窝征”（早期乳癌，区别与良性肿瘤） 胸肌粘连：双手叉腰，胸肌收缩，侵及胸肌筋膜和胸肌的肿瘤可使患侧乳房抬高，肿瘤活动度受限（肿瘤晚期）。 乳头溢液：在乳晕及周边顺时针轻触或挤压，观察溢液性质记录肿瘤和排液管口的方位（早期导管内癌）。 腋下淋巴结：托起患者手背，腋部放松，腋窝淋巴结大小、质地、活动度和与周边组织的关系。 锁骨上淋巴结：站在患者背后，从锁骨头向
4、上、向外检查淋巴结大小、质地、活动度和与周边组织的关系。,乳腺癌的诊断-临床诊断（4）,乳腺癌的特殊检查方法 影像学检查乳腺钼靶X线摄影术（软X线照相）：用于30岁乳腺癌患者的术前检查和高危人群的普查。乳腺癌的直接征象：肿块影，细纱样钙化。间接征象：血管异常，透亮环，厚皮征，乳头内陷，导管扩张，塔尖征，乳房后间隙改变和乳房形态改变。 乳腺彩色多普超声波检查： 在月经来潮后的9-11天检查，用于30岁乳腺癌患者的术前检查，鉴别乳腺肿块的良、恶性的敏感性和特异性均较高；对腋窝淋巴结的状况检查。亦可用于任何年龄患者的乳腺检查。超声波检查无放射性损害，但对1.0cm的乳腺癌、钙化点和毛刺样结构不能显示
5、，受检查医师经验影响大。 乳腺红外线检查 国际上应用极少，我国开展普遍,乳腺癌的诊断-临床诊断（5）,乳腺癌的特殊检查方法 细胞学检查： 三次以上的乳头溢液涂片细胞学检查或细针穿刺细胞学检查。阴性结果不能排除乳腺癌。 组织学检查： 粗针针吸活检和切除活检，是乳腺癌诊断依据。,乳腺癌的诊断-临床诊断（6）,乳腺癌转移器官的检查 骨转移检查： SPECT骨扫描，可疑转移骨骼的X线摄片。 肺转移检查：肺X线摄片，胸部CT 脑转移检查： MRI或螺旋CT造影检查腹腔脏器转移检查 腹腔脏器转移检查：腹部CT造影检查或B型超声波检查 微转移检查： 骨髓细胞学检查，血、骨髓癌细胞微转移检查，PET检查。,乳
6、腺癌的诊断-组织病理诊断（1）,非浸润性癌（原位癌） 小叶原位癌 导管内癌 浸润性癌 非特殊性癌 浸润性小叶癌 浸润性导管癌 单纯癌 硬癌 髓样癌 腺癌 特殊性癌和罕见型癌 乳头状癌 髓样癌伴淋巴细胞浸润 腺管样癌 腺样囊性癌 粘液性癌 大汗腺癌 鳞状细胞癌 Paget病 粘液表皮样癌 类癌 未分化癌 分泌型癌 其它 乳腺肉瘤 乳腺淋巴瘤,乳腺癌的诊断-组织病理诊断（2）,非特殊性癌比特殊性癌和罕见型癌预后差。 浸润性导管癌是最常见的乳腺癌； 小叶癌发病年龄小，多中心发生，常累及双侧乳腺，原位癌常不能扪及肿块； 硬癌常与其它癌并存，可钙化或骨化，生长慢，肿块小，浸润转移快，恶性度高； 髓样癌肿
7、块大，位于组织深部，分界清楚，淋巴转移率低，有淋巴细胞浸润的预后好。乳头状癌部分有乳头血性溢液；腺管样癌双侧性和多中心发生，体积小；粘液性癌发病年龄大；Paget病常与其它乳腺癌伴发展慢，预后好。乳腺肉瘤发展慢局部扩展为主，淋巴转移少，有时血道转移。,乳腺癌的诊断-免疫组化,四、乳腺癌免疫组织化学检查 激素依赖性标记 雌激素受体（ER）,孕激素受体（PR） 人类表皮生长因子 （Her2/New） 其他 CEA, P53, PCNA, K-ras等,乳腺癌的诊断-血清标记物,五、乳腺癌血清标记物检查 乳腺癌血清标记物不是诊断的指标，可作为观察疾病的治疗和转归的参考指标。 Ca-153, CEA,
8、 Ca-125等,乳腺癌的诊断-AJCC病期（1）,Primary tumor (T) TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor Tis: Intraductal carcinoma, lobular carcinoma in situ, or Pagets disease of the nipple with no associated invasion of normal breast tissue Tis (DCIS): Ductal carcinoma in situ Tis (LCIS)
9、: Lobular carcinoma in situ Tis (Pagets): Pagets disease of the nipple with no tumor. Note: Pagets disease associated with a tumor is classified according to the size of the tumor.,乳腺癌的诊断-AJCC病期（2）,T1: Tumor 2.0 cm in greatest dimension T1mic: Microinvasion 0.1 cm in greatest dimension T1a: Tumor 0.
10、1 cm but 0.5 cm in greatest dimension T1b: Tumor 0.5 cm but 1.0 cm in greatest dimension T1c: Tumor 1.0 cm but 2.0 cm in greatest dimension T2: Tumor 2.0 cm but 5.0 cm in greatest dimension T3: Tumor 5.0 cm in greatest dimension,乳腺癌的诊断-AJCC病期（3）,T4: Tumor of any size with direct extension to (a) che
11、st wall or (b) skin, only as described below T4a: Extension to chest wall, not including pectoralis muscle T4b: Edema (including peau dorange) or ulceration of the skin of the breast, or satellite skin nodules confined to the same breast T4c: Both T4a and T4b T4d: Inflammatory carcinoma,乳腺癌的诊断-AJCC病
12、期（4）,Pathologic classification (pN)* pNX: Regional lymph nodes cannot be assessed pN0: No regional lymph node metastasis histologically, no additional examination for isolated tumor cells (ITC) pN0(I-): No regional lymph node metastasis histologically, negative IHC pN0(I+): No regional lymph node me
13、tastasis histologically, positive IHC, no IHC cluster 0.2 mm pN0(mol-): No regional lymph node metastasis histologically, negative molecular findings (RT-PCR)* pN0(mol+): No regionally lymph node metastasis histologically, positive molecular findings (RT-PCR)*,乳腺癌的诊断-AJCC病期（4）,pN1: Metastasis in 1 t
14、o 3 axillary lymph nodes, and/or in internal mammary nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent* pN1mi: Micrometastasis (0.2 mm but 2.0 mm) pN1a: Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes pN1b: Metastasis in internal mammary nodes with micro
15、scopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent* pN1c: Metastasis in 1 to 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent.* (If associated with 3 positive
16、axillary lymph nodes, the internal mammary nodes are classified as pN3b to reflect increased tumor burden),乳腺癌的诊断-AJCC病期（5),pN2: Metastasis in 4 to 9 axillary lymph nodes, or in clinically apparent * internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastasis to ipsilateral axillar
17、y lymph node(s) fixed to each other or to other structures pN2a: Metastasis in 4 to 9 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit 2.0 mm) pN2b: Metastasis in clinically apparent* internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastasis,乳腺癌的诊断-AJCC病期（6),pN3: pN3a: Metastasis i
18、n 10 or more axillary lymph nodes (at least one tumor deposit 2.0 mm), or metastasis to the infraclavicular lymph nodes pN3b: Metastasis in clinically apparent* ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of 1 or more positive axillary lymph node(s); or in more than 3 axillary lymph nod
19、es and in internal mammary lymph nodes with microscopic disease detected by sentinel lymph node dissection but not clinically apparent* pN3c: Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph nodes,乳腺癌的诊断-AJCC病期（7),Distant metastasis (M) MX: Presence of distant metastasis cannot be assessed M0: No dis
20、tant metastasis M1: Distant metastasis,乳腺癌的诊断-病期诊断（8）,TNM/AJCC分类组成临床/病理分期,乳腺癌的治疗-方法,手术治疗 乳腺癌区段切除术 (S1) 病变局部切除、病变局部广泛切除（至少切除肿瘤周围2cm以上的组织）或乳腺1/4切除。适用于肿块3-4cm，位于乳房周边患者。禁忌用于肿块位于乳腺中央区，或多个原发灶，或有结缔组织病乳房放疗后的患者 乳腺癌改良根治术 (S2) 切除全部乳腺组织、乳房皮肤和皮下脂肪组织Patey Dyson 术 保留胸大肌，切除胸小肌，腋窝淋巴结脂肪组织清扫。 Auchincloss 术，保留胸大肌和胸小肌，腋
21、窝中、下群淋巴结清扫。适用于0、期乳腺癌。是目前最常用的术式。,乳腺癌的治疗-方法,手术治疗 乳腺癌根治术 （S3）切除全部乳腺组织、乳房皮肤、皮下脂肪组织、胸大肌、胸小肌，腋窝和锁骨下淋巴组织及脂肪组织，包括腋动脉、腋静脉向腋下的分支。适用于、期和部分期（T3,N1）乳腺癌患者。该术式的使用逐年减少。乳腺癌扩大根治术（S4）在乳腺癌根治术的基础上，再切除内乳淋巴结。过去适用于乳房中央区和内象限肿瘤，但现代观点认为，内乳区放疗已能替代内乳淋巴结清扫，目前使用极少。,乳腺癌的治疗-方法,手术治疗 乳房单纯切除术（S5）切除全部乳腺组织、乳房皮肤、皮下脂肪组织，包括乳腺腋尾部和胸肌筋膜。适用于原位
22、癌或不能耐受根治术的浸润癌患者。手术前后可辅以放化疗。目前很少用于乳腺浸润癌患者 乳腺癌前哨淋巴结活检 (S6) 在早期乳癌局部注射生物染料和（或）放射性胶体，可发现最先接受肿瘤淋巴引流；最早发生肿瘤转移的淋巴结（前哨淋巴结）。准确性可达96-98% 活检术目的是了解腋窝淋巴结的转移状况；代替腋淋巴结清扫术，避免上肢淋巴水肿。,乳腺癌的治疗-方法,放射治疗 乳腺癌术后辅助放疗 (R1) 照射范围： 腋窝淋巴结转移，转移淋巴结4个，照射锁骨上区、腋窝和内乳淋巴结。 内象限和中央区肿瘤，腋窝淋巴结无转移，照射锁骨上区和内乳淋巴结。 T3-4肿瘤和（或）腋窝淋巴结转移4个，除照射锁骨上区、腋窝和内乳
23、淋巴结外，还照射全胸壁，包括瘢痕下端和引流口。照射剂量： 高危者60Gy，低危者50Gy。照射时间：术后辅助化疗完成后进行。放疗目的： 是杀灭术后残存于胸壁和淋巴引流区的亚临床灶，防止局部复发和远处转移。采用先术后化疗后放疗的治疗方法。,乳腺癌的治疗-方法,放射治疗 乳腺癌术前辅助放疗（R2）照射范围大于手术范围（全乳腺 ,内乳，腋窝，和锁骨上下淋巴引流区。）对局部晚期乳腺癌，照射剂量要超过80Gy才能有效控制局部病灶，争取手术，但可导致严重的放疗后期并发症，且影响术后组织学诊断和分期，影响激素受体及其他生物学行为指标的测定。目前多以术前化疗取代。,乳腺癌的治疗-方法,放射治疗 乳腺癌根治性放
24、疗（R3）用于乳腺癌区段切除后残留的原发和（或）转移灶。全乳50Gy/5-5.5 周后，瘤床15-20Gy，区域淋巴引流区50-60Gy，保乳手术者均是早期乳腺癌患者，多采用先术后放疗后化疗。,乳腺癌的治疗-方法,放射治疗 乳腺癌姑息性放疗（R4）对已无治愈希望的原发灶和（或）转移灶限量放疗。控制局部，改善症状。有条件者应先做化疗或内分泌治疗，后做姑息放疗。 乳腺癌局部复发后放疗（R5）在全身治疗的基础上对术后未辅助放疗的患者照射全胸壁及区域淋巴结60Gy,复发灶或活检部位追加10-15Gy；对术后已辅助放疗的患者超分割放疗50-60Gy,乳腺癌的治疗-方法,化疗 术前辅助化疗（C1）：适用于
25、局部晚期乳腺癌（T2-4, N2）和炎性乳腺癌患者。目的在于缩小原发灶，便于手术，争取保留乳房手术；防治癌播散；检测肿瘤化疗敏感度，为术后化疗提供依据。 但化疗无效会延误手术，化疗有效会影响预后判断，易产生化疗毒副作用。 术后辅助化疗（C2）：能延长患者无病生存期和生存期。根据患者术后综合危险度的高低，决定是否化疗和如何足量、短程化疗。,乳腺癌的治疗-方法,化疗 解救化疗（C3）：适用于已化放疗、内分泌治疗，但出现局部复发或远处转移的患者。属于姑息性化疗，争取缩小病灶，延长缓解期，提高生活质量，延长生存期。 巩固化疗（C4）：适用于局部复发或远处转移，但在大剂量化疗完全缓解后为巩固疗效而化疗的
26、患者。巩固化疗的耐受性、耐药问题和化疗时间有待进一步研究。,乳腺癌的治疗-方法,NCI Combination regimens include: CA: cyclophosphamide and doxorubicin.54 Docetaxel and doxorubicin.55 CAF: cyclophosphamide, doxorubicin, 5-fluorouracil.56 CMF: cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil.57 Doxorubicin and paclitaxel.58,59 Docetaxel and c
27、apecitabine.60,乳腺癌的治疗-方法,内分泌治疗部分乳腺癌是激素依赖性肿瘤，在治疗过程中其激素依赖性会发生变化。选择适合的乳腺癌病人进行内分泌治疗可获得与化疗相似的疗效，且副作用较化疗小，是全身治疗的重要方法。 双侧卵巢切除术（去势术E1）减少和消除引起乳腺增生的激素治疗绝经前激素依赖性乳腺癌患者,乳腺癌的治疗-方法,内分泌治疗 药物治疗(E2) 乳腺癌激素受体（ER,PR）阳性的乳腺癌患者， 抗雌激素类：三苯氧胺（TAM），法乐通（TOR） 芳香化酶抑制剂：氨基导眠能（AG），兰他隆，依西美坦，阿那曲唑，来曲唑 孕激素：甲孕酮（MPA），甲地孕酮（MA） 促黄体激素释放激素（LH
28、-RH）类似物：戈舍瑞林，亮丙瑞林（药物去势术） 雄激素：丙酸睾丸酮 雌激素：已烯雌酚,乳腺癌的治疗-方法,中医药治疗（CTM） 分子生物学治疗（B）HER2/New(+,+)患者可采用郝塞停(Herceptin)治疗,乳腺癌综合治疗原则 0,A,B期乳腺的手术治疗,0,A,B期T3-4cm 5cmT3-4cm T5cm乳腺周 乳腺中央，内 边肿瘤 侧和多灶肿瘤S1 S2 S3,乳腺癌综合治疗原则 0,A,B期乳腺的辅助治疗,根据危险因素分组决定0,A,B期是否需要化放疗 乳腺癌0,A,B期选择治疗的危险因素分组 低度或无危险组 中度危险组 高度危险组 10年生存率（%） 90% 80-90%
29、 70-80% 淋巴结转移 阴性 阴性 阳性 肿瘤大小 1cm 1-2cm 2cm ER和PR状态 阳性 阳性 阴性 肿瘤细胞分级 G1 G1-2 G2-3 肿瘤组织类型 原位癌，髓样癌， 浸润导管癌，浸粘液腺癌，腺样 润小叶癌，硬癌囊性癌等特殊性癌 0.6cmT1cm年龄 35岁 35岁 Her2/New （-） （+） （+，+）,乳腺癌综合治疗原则 0,A,B期乳腺的辅助治疗,乳腺癌0,A,B期全身治疗选择的指导原则,乳腺癌综合治疗原则 0,A,B期乳腺的辅助治疗,乳腺癌0,A,B期术后放射治疗选择的指导原则 S1的患者都为早期乳腺癌和不能经受S23的高龄患者，前者的放疗（R3）应在化疗
30、前进行；后者可不予放化疗，给予N2和CTM。 S2，3的患者术后放疗（R1）的范围，方案，剂量时间顺序参照放射治疗R1章节,乳腺癌综合治疗原则 A,B期乳腺癌的综合治疗（1）,A,B期乳腺癌T3,4a-c, N0-3 T4d, N0-3S3 C1或自体 C1或自体（部分T3,N1） 干细胞移植 干细胞移植 C2 CR SD或PD PR CR/PR PR/SD/PD（可手术）(不可手术)R3 R3 S3 S1 S3 R3C2 C2 R1 局部有条件S3R1 C2,乳腺癌综合治疗原则 A,B期乳腺癌的综合治疗（2）,ER/PR阳性 ER/PR阴性E1,2,CTM CTMHer2/New（+，+）的
31、患者化疗时可联合使用郝塞停。,乳腺癌综合治疗原则 期乳腺癌的姑息性治疗,期乳腺癌 惰性/高龄乳腺癌 进展性乳腺癌ER/PR阳性 ER/PR阴性 ER/PR阳性 ER/PR阴性N1,2, CTM C4, C4 或N1,2, C4 CTM CTM CTMHer2/New（+，+）的患者化疗时可联合使用郝塞停。,乳腺癌综合治疗原则 特殊类型乳腺癌的诊断与治疗,双侧乳房原发癌 发病年龄较单侧乳腺癌提前5-10岁，原发灶部位与单侧乳腺癌相似多位于外上象限，组织类型分布与单侧乳腺癌相似 同时性双侧乳房原发癌 双侧乳腺肿块大小相似，均为首次发病，腋窝淋巴结均无肿大，双侧乳腺肿块均能手术，术后组织学检查均无皮
32、下淋巴管侵犯。 异时性双侧乳房原发癌 第一侧肯定是癌，已经治疗，术后2年无局部复发和远处转移， 治疗方法同单侧乳腺癌，采用手术为主的综合治疗方法。第一侧乳腺癌治疗后，患者属高危人群，应定期随访，发现第二侧可疑病灶及时处理。,乳腺癌综合治疗原则 特殊类型乳腺癌的诊断与治疗,对侧乳房转移癌 第一侧乳腺癌常是T3-4或转移淋巴结4个的高危乳腺癌，表现以乳晕为中心，体积大边界不清的浸润肿块，皮肤可呈橘皮样改变，发现对侧乳房转移癌时，常有其他复发转移症状。以全身治疗（C1、2, N1、N2）为主，有效控制疾病后，可行S5。 副乳癌 腋前皱壁处质硬、活动、边界不清肿块，侵及皮肤时可破溃，呈菜花样，腋窝淋巴
33、结常肿大。须排除腋窝淋巴结转移（癌组织内见到腺小叶结构和管内癌图象）和乳腺腋尾部癌（正常乳腺部位无癌，或组织类型不同）。治疗预后与正常部位乳腺癌相同。,乳腺癌综合治疗原则 特殊类型乳腺癌的诊断与治疗,妊娠及哺乳期乳腺癌 此期女性激素分泌旺盛，可促进乳腺癌进展，预后差。及早终止妊娠，若可破腹产及分娩的病人，要避免化疗药物对胎儿的影响。 男性乳腺癌 发病年龄比女性高6-11岁，肝功能损害，雌激素过多，隐睾、睾丸损伤者发病率高。多呈乳晕下无痛性包块，可呈乳头内陷，结痂，皮肤溃疡，胸肌粘连，甚至侵及胸壁，半数患者腋窝淋巴结转移。男性乳腺癌紧贴胸壁，更趋向晚期，手术方式要更积极；晚期或复发病人可内分泌治疗，采用双侧睾丸切除术和内分泌药物。,
