1、乳腺癌的药物治疗乳腺癌的药物治疗张华荣张华荣流行病学乳腺癌乳腺癌 是女性最常见的恶性肿瘤之一，据是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的 7-10%。它的发病常与遗传有关，以及。它的发病常与遗传有关，以及 40 60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高。仅约高。仅约 1-2%的乳腺患者是男性。通常发的乳腺患者是男性。通常发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤。是一种生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤。是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一，男性乳腺癌罕见。常见
2、的恶性肿瘤之一，男性乳腺癌罕见。流行特点流行特点地区性全球范围，北美、北欧是乳腺癌的高发地区，亚、非及拉美地区是发病率较低的地区。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。年龄分布30岁内少见， 45 50岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到 70岁达到最高峰。目前 3040岁及 5060岁的发病率有明显的增高 。乳腺癌的晚期症状乳腺癌的晚期症状乳腺癌的晚期症状一：乳腺癌的晚期症状一： 肿块肿块 乳腺癌的晚期症状二：乳腺癌的晚期症状二： 疼痛疼痛 乳腺癌晚期症状三：乳腺癌晚期症状三： 乳头溢液乳头溢液 乳腺癌晚期症状四：乳腺癌晚期症状四： 乳房皮肤改变乳房皮肤改变 乳腺癌的晚期症状五
3、：乳腺癌的晚期症状五： 乳头改变乳头改变 乳腺癌晚期症状六：乳腺癌晚期症状六： 乳房外形变化乳房外形变化 乳腺癌的病因乳腺癌的病因1：月经初潮早绝经晚：月经初潮早绝经晚 。 月经初潮年龄小于月经初潮年龄小于 12岁与大于岁与大于 17岁相比，乳腺癌发生的相对危险增岁相比，乳腺癌发生的相对危险增加加 2.2倍。闭经年龄大于倍。闭经年龄大于 55岁比小于岁比小于 45岁者发生岁者发生乳腺癌的危险性增加乳腺癌的危险性增加 1倍。倍。2：遗传因素。：遗传因素。 有研究发现，若母亲在绝经前曾有研究发现，若母亲在绝经前曾患双侧乳癌的妇女，自身患乳腺癌的危险性为患双侧乳癌的妇女，自身患乳腺癌的危险性为一般人
4、的一般人的 9倍，姐妹当中有患乳癌的女性，危险倍，姐妹当中有患乳癌的女性，危险性为常人的性为常人的 3倍。需要强调的是，乳腺癌病人的倍。需要强调的是，乳腺癌病人的亲属并非一定患乳腺癌，只是比一般人患乳腺亲属并非一定患乳腺癌，只是比一般人患乳腺癌的可能性要大癌的可能性要大 。 乳腺癌的病因乳腺癌的病因3：婚育。：婚育。 未婚者发生乳癌的危险为婚者的未婚者发生乳癌的危险为婚者的2倍。专家认为，生育对乳腺有保护作用，倍。专家认为，生育对乳腺有保护作用，但仅指但仅指 30岁以前有足月产者。近年来的研岁以前有足月产者。近年来的研究认为，哺乳对乳腺癌的发生有保护作用究认为，哺乳对乳腺癌的发生有保护作用，主
5、要是对绝经前的妇女。，主要是对绝经前的妇女。 4：电离辐射。：电离辐射。 乳腺是对电离辐射致癌活性乳腺是对电离辐射致癌活性较敏感的组织。年轻时为乳腺有丝分裂活较敏感的组织。年轻时为乳腺有丝分裂活动阶段，对电离辐射致癌效应最敏感。动阶段，对电离辐射致癌效应最敏感。 5：不健康的饮食习惯。：不健康的饮食习惯。 乳腺癌的发病率和乳腺癌的发病率和死亡率与人均消化脂肪量有较强的相关。死亡率与人均消化脂肪量有较强的相关。不健康不健康 “高热量、高脂肪高热量、高脂肪 ”饮食习惯导致乳腺饮食习惯导致乳腺癌的发病率大大提高。癌的发病率大大提高。 乳腺癌的并发症乳腺癌的并发症一、乳腺癌患者少数在一、乳腺癌患者少数
6、在 早期早期 可有不同程度可有不同程度的的 触痛或乳头溢液触痛或乳头溢液 。乳腺癌肿块生长速度。乳腺癌肿块生长速度比较迅速。而到乳腺癌比较迅速。而到乳腺癌 晚期晚期 通过通过 淋巴转移淋巴转移和远处转移和远处转移 可以并发其他一系列的症状。可以并发其他一系列的症状。 二、乳腺癌患者到二、乳腺癌患者到 中晚期中晚期 可出现可出现 “肿瘤食欲肿瘤食欲不振不振 恶病质综合征恶病质综合征 ”。食欲不振既是恶病。食欲不振既是恶病质的原因，又是恶病质的临床表现。质的原因，又是恶病质的临床表现。三、乳腺癌三、乳腺癌 后期后期 可出现可出现 淋巴转移淋巴转移 ，同侧腋，同侧腋窝淋巴结肿大，而且肿大的淋巴结数目
7、不窝淋巴结肿大，而且肿大的淋巴结数目不断增多，互相粘连成团，少数患者可以出断增多，互相粘连成团，少数患者可以出现对侧腋窝淋巴转移。脊椎转移可以出现现对侧腋窝淋巴转移。脊椎转移可以出现患处剧痛甚至截瘫等，肝转移可以出现黄患处剧痛甚至截瘫等，肝转移可以出现黄疸、肝肿大等。疸、肝肿大等。 高危因素初潮年龄 50岁初产年龄 35岁有家属史有对侧乳癌史有长期或一次大剂量电离辐史口服避孕药物史 乳腺癌的诊断手段普查和自查影像学生物学病理学基因芯片技术乳腺癌的病理分类WHO分类 （一）非浸润性癌：(1)小叶原位癌(2)导管内癌 （二）浸润性癌： (1) 浸润性导管癌 (2) 以导管内癌为主的浸润性导管癌(3
8、) 浸润性小叶癌(4) 粘液腺癌 (5) 髓样 癌(6) 乳头状癌(7) 管状癌(8) 腺样囊性癌(9) 分泌性癌(10) 大汗腺癌(11)伴有化生的癌 鳞状细胞癌 梭型细胞癌 软骨和骨组织型 混合型（三 )乳头派杰氏病 乳腺癌的分期美国癌症联合委员会（ AJCC）与国际抗癌联盟联合制定的 TNM分类与分期 (2002) T 原发肿瘤 Tx 原发肿瘤情况不详 (已被切除 )。 T0 原发肿瘤未扪及。 Tis 原位癌 (导管内癌、小叶原位癌 )，乳头Paget病，而乳房内未扪及肿块。注： Paget病乳房内扪及肿块者依照肿瘤大小分类T1 肿瘤最大径 2cm。T2 肿瘤最大径 2cm， 5cm。T
9、3 肿瘤最大径 5cm。T4 肿瘤任何大小，但直接侵犯胸壁或皮肤N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结情况不详 (已被切除 )。No 无区域淋巴结转移。N1 同侧腋淋巴结转移可活动。N2 同侧腋淋巴结转移，互相融合，与其它组织相粘连 。N3 转移到同侧锁骨上淋巴结，内乳淋巴结。M 远处转移 Mx 有无远处转移不详。 M0 无远处转移。 M1 有远处转移 (包括锁骨上淋巴结转移 ) 0期 Tis No MoI期 T1 No MoIIA期 To Nl Mo b期 T2 Nl Mo T1 Nl Mo T2 N0 Mo T3 N0 Mo a期 T0N2 Mo b期 T4 任何 N M T1N2Mo 任何 T
10、 N3 M0 T2N2 Mo T3 N1-2 MoIV期 任何 T 任何 N M1乳腺癌的治疗乳腺癌是一种以局部表现为主的系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果乳腺癌治疗的选择I期及 期的乳癌可行根治术； 期病人手术后尚需辅助治疗 (化疗、放疗或激素治疗 )； 期病例，通过术前放疗化疗准备，进行根治术治疗； 期患者，由于远处转移，乳房根治术多属无益，只能进行放疗、化疗或激素治疗。乳腺癌的治疗乳腺癌的治疗1.手术切除手术切除2.放射治疗放射治疗3.综合治疗综合治疗4. 化疗化疗5.内分泌治疗内分泌治疗6.分子靶向治疗分子靶向治疗7.其
11、他其他手术治疗20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念手术切除手术切除 手术切除仍是乳腺癌手术切除仍是乳腺癌 主要主要 的治疗手段。的治疗手段。目前目前 ,治疗模式发生了改变治疗模式发生了改变 , 手术范围逐渐手术范围逐渐缩小。因为早期乳腺癌患者保留乳房的区缩小。因为早期乳腺癌患者保留乳房的区段切除术后段切除术后 , 现代的放疗设备及技术足以使现代的放疗设备及技术足以使保留的乳房得到较均匀充分的照射保留的乳房得到较均匀充分的照射 ,其疗效
12、其疗效与全乳切除效果相当与全乳切除效果相当 ,而且患者能保持良好而且患者能保持良好的形体。的形体。以往乳腺癌手术以往乳腺癌手术 , 腋窝淋巴结清扫是必腋窝淋巴结清扫是必不可少的。现在研究认为不可少的。现在研究认为 ,如果前哨淋如果前哨淋巴结没有转移巴结没有转移 , 就可以考虑不行腋窝淋就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫术巴结清扫术 , 所以前哨淋巴结检测代替所以前哨淋巴结检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命。革命。放射治疗的发展放射治疗的发展乳腺癌应用放射线治疗已有 100年的历史，但在早年，仅作为术后补充治疗或晚期、复发病例的姑息治疗。近年来，随着放疗设备的
13、改进和技术的提高以及放射生物学研究的进展，可使局部肿瘤获较高剂量而周围正常组织损伤较少，放疗效果明显提高。97年与 98年三项大型前瞻性研究结果证实高危患者的术后放疗可以提高总生存率。放射治疗放射治疗乳腺癌的放射治疗一般分为乳腺癌的放射治疗一般分为1.保留乳房术后的放射治疗保留乳房术后的放射治疗2.前哨淋巴结活检后的区域淋巴结照射前哨淋巴结活检后的区域淋巴结照射3.乳腺切除术后的放射治疗乳腺切除术后的放射治疗4.新辅助化疗及其术后的放射治疗新辅助化疗及其术后的放射治疗1.保留乳房术后的放射治疗保留乳房术后的放射治疗目前保乳术加放疗已成为欧美国家早期乳腺癌的标准治疗选择。全乳腺照射 (WBI)
14、一直作为保乳术后相对固定的放疗模式。但大部分患者无论放疗与否 , 复发主要在原发肿瘤床及其临近位置 5 , 因此多数学者认为 WBI 意义不大。2.前哨淋巴结活检后的区域淋巴结照射前哨淋巴结活检后的区域淋巴结照射临床研究发现约 60%伴有 1 3 个前哨淋巴转移者行腋窝淋巴结清扫后并没有发现更多的淋巴结转移。约 40% 前哨淋巴结活检 (sentinel lymphnode biopsy,)SLNB 阳性者存在非前哨淋巴结的转移。虽然腋窝照射与腋窝清扫的局部控制率相同 , 而且放射治疗者发生上臂水肿的发生率较低 , 但是多数学者仍主张对 SLNB 阳性者给予进一步的腋窝淋巴结清扫 , 由于各种
15、原因 SLNB 后未行腋窝淋巴结清扫者建议给予放射治疗。3.乳腺切除术后的放射治疗乳腺切除术后的放射治疗术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危 (25% 40%) 的患者。腋淋巴结转移 ( LNM) 4 个的患者 , 应进行同侧胸壁区和锁上区的放疗 ; 对于 LNM 在 1 3 个的患者 , 因为已有研究显示这样的放疗能够增加局部控制率 , NCCN 指南建议给予同侧胸壁区和锁上区的放疗。4.新辅助化疗及其术后的放射治疗新辅助化疗及其术后的放射治疗新辅助化疗能使相当一部分局部晚期乳腺癌原发灶体积缩小 , 使肿瘤分期降低 , 使更多的患者实施保乳手术。对新辅助化疗乳腺癌手术后放疗指征仍然不清楚 , 少数研究显示 , 局部复发率与诊断时和新辅助化疗后病灶范围有关 ; 新辅助化疗后获得完全病理缓解者仍然存在局部复发的相对危险。综合治疗综合治疗 综合治疗是乳腺癌的主要治疗方式综合治疗是乳腺癌的主要治疗方式 , 目前已达成共识的乳腺癌治疗方案是手术目前已达成共识的乳腺癌治疗方案是手术 + 局部放射治疗局部放射治疗 +化疗化疗 + 内分泌治疗。内分泌治疗。乳腺癌 的 术后辅助化疗化疗的基础理论：乳腺癌是全身性疾病的局部表现，易早期出现转移。目的： 减低远处转移率适应症： 1cm肿瘤方式 ： 新辅助 术后辅助 姑息
