1、依托咪酯负面评价,肌痉挛,肌阵挛：肌阵挛发生率为32%,男性高于女性机制尚不明了 脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象 大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制 竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制,Hwang JY A comparison of midazolam with remifentanil for the prevention of myoclonic movements following etomidate injection.J Int Med Res. 2008 Jan-Feb;36(1):17-22.,解决方案,按照药代动力学特点顺序用药保证镇痛药充分起效缓慢用药
2、,应用镇痛药物后几乎无肌阵挛发生,Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 8386,肾上腺皮质功能抑制,1983年在Lancet上的一项回顾性研究中报道显示，在危重创伤患者的救治过程中，与应用苯二氮卓类镇静相比，持续输注依托咪酯可导致患者的死亡率增加（69% VS 25%）。之后的动物实验和临床试验均显示，依托咪酯可逆性抑制肾上腺皮质功能。即抑制手术应激后肾上腺释放皮质激素和醛固酮，以及对促肾上腺皮质激素的反应，其作用机制主要与抑制11-羟化酶有关。单次注射依托咪酯产生的肾上腺功能抑制作用可持续6-8小时，而持续输注可持续24小时以上。因此， 对于脓
3、毒症休克、蛛网膜下腔出血、脑外伤等已有肾上腺功能不全的危重患者来说， 持续输注依托咪酯无疑是影响其生存率的， 目前已不推荐依托咪酯用于危重患者的持续镇静。克利夫兰医学院的电子病历， 总共收取了31148 ASA /的非心脏手术患者的资料，其中2616名患者采用依托咪酯诱导，28532名患者采用丙泊酚诱导，筛选出依托咪酯组的2144名患者与丙泊酚组的5233名患者进行匹配， 使得两组患者之间的混杂因素在是平衡。结果显示，依托咪酯组患者的死亡率是丙泊酚组的2.49倍，心血管并发症的优势比（OR）为1.5，住院时间延长，而两组间感染的发生率以及术中升压药物的用量无显著性差异。因此，该回顾性研究的最后
4、结论是： 在ASA /的手术患者中， 与丙泊酚诱导相比， 依托咪酯与3 0 天死亡率升高、心血管并发症增加、以及住院时间延长密切相关。,Ann Emerg Med. 2010;56(2):105-13,依托咪酯3小时以内麻醉维持皮质醇水平在生理范围之内,华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究”,诱导期的插管反射的发生,交感、肾上腺、儿茶酚按系统兴奋，导致血压、心率升高。体液因子变化：花生四烯酸（AA）代谢、前列腺素E2（PGE2）分泌影响颗粒细胞和免疫系统改变。血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌导致应激反应程度加重。TAX2/PGI2失衡
5、与心肌缺血、心绞痛、心肌梗死密切相关。,麻醉诱导时充分抑制插管反射非常重要,依托咪酯与丙泊酚在诱导插管期对循环的影响,组1为0.2mg/kg依托咪酯乳剂，组2为1mg/kg丙泊酚，记录T0，T1（给药后1min），T2（3min），T3（插管即刻），T4（插管后1min），T5（插管后3min）。依托咪酯组在插管后血压，心率显著性升高。,如图所示我们可以通过不同水平的干预来解决插管反射问题：用利多卡因局麻或者减小局部刺激在感受器水平阻断反射的发生；用芬太尼抑制阿片受体，阻断神经反射通路；也可以用受体阻滞剂等直接阻断反射的效应器。目前公认的方法是用芬太尼在阻断传入传出神经通路，即单用芬太尼56g
6、/kg，也可以联合用药如芬太尼34 g/kg联合依托咪酯4g/kg静推 。,术后恶心呕吐,2530%，高危病人 7080% 无痛人流 发生率较高3060% 高危因素：女性、非吸烟者、使用阿片类镇痛药、有 PONV 病史或运动病史 各种高选择性5-HT受体拮抗药效果类似；多种药物组合疗效最高,苏醒期躁动,不同于认知功能障碍 多数研究见于儿童 依托咪酯血药浓度过高、镇静过度导致？ 术后镇痛不足？,七氟醚+依托咪酯组(SE 组), 七氟醚+丙泊酚组(SP 组)和七氟醚组(S 组), 每组20 例,谵妄,各组患者均依次给予咪达唑仑 0.03 mg/kg、芬太尼 4 ug/kg、顺苯磺酸阿曲库铵 0.1
7、5 mg/kg 缓慢静脉注射后，EE 组及 EP 组给予依托咪酯 0.3 mg/kg 缓慢静脉注射；PP 组给予丙泊酚 1.52 mg/kg 缓慢静脉注射。 术中 EE 组以 0.50.8 mg kg-1h-1的速度输注依托咪酯；EP 组及 PP 组以 410 mg kg-1h-1的速度输注丙泊酚。,IOA：术中知晓；PONV：恶心呕吐；EA：苏醒期躁动,依据 CAM-CR 量表，评分23 分者诊断为谵妄，20-22 分者诊断为可疑谵妄。本研究共有 7 例患者发生可疑谵妄及谵妄（EE 组可疑谵妄 4 例，谵妄 2 例；EP 组可疑谵妄 1 例，谵妄 0 例；PP 组可疑谵妄 0 例，谵妄 0
8、例），均发生在术后 1 h，术后 1 d 均恢复正常。证明依托咪酯全凭静脉麻醉维持能增加老年骨科患者术后谵妄。,依托咪酯与感染性休克患者的死亡率,依托咪酯给药后28天死亡率明显增加。死亡原因主要是多器官衰竭。,依托咪酯抑制皮质醇,依托咪酯导致ACTH、17-羟孕酮和11-脱氧皮质醇的升高，皮质醇的降低。ACTH为促肾上腺皮质激素，皮质醇抑制，负反馈调节导致ACTH升高。 17-羟孕酮和11-脱氧皮质醇为皮质醇的中间产物。依托咪酯直接抑制11-羟化酶，导致其中间产物浓度增加。,Etomidate Suppresses Adrenocortical Function by Inhibition o
9、f 11-Hydroxylation,重症儿科的依托咪酯插管,60名脑膜炎儿童，症状瘀点/紫癜，体温低于36或者高于38.5，伴有心动过速或者呼吸急促。,死亡的儿童年纪小、发病严重。感染性休克严重的患者由于肾上腺功能减退导致依托咪酯对皮质醇抑制更严重，导致了免疫受到影响。由于皮质醇抑制， 死亡患者具有更高的ACTH（正常值上午2.2-11.6pmol/L，下午1.1-8.8pmol/L）。,脓毒症患者皮质醇和死亡率,皮质醇345nmol/L多为糖尿病和HIV病人，1242多为癌症。1组病人皮质醇过低90天死亡率为64%。皮质醇过高或者过低均会增加病人死亡率。肿瘤组织分泌过量ACTH导致双侧肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇。,中风病人的皮质醇和死亡率,皮质醇的水平可以作为死亡的预测指标，皮质醇过高或者过低均会增加死亡率。依托咪酯降低皮质醇水平，可以导致死亡率的增加。,
