1、感染性休克患者1例行床旁CRRT治疗的 护理体会 王爱华 攀钢集团总医院肾内科血透室 我科于2016年12月2日收治1例感染性休克患者, 行床旁连续性肾脏替代疗法 (Continuous renal replacement thrapy) CRRT 治疗, 效果较好, 现将护理体 会报告如下。 1 临床资料 患者, 男, 71岁, 因“腹泻半年, 腹痛1天”在当地医院行肠镜提示直肠新生 物, 肠镜无法通过, 肠镜后患者出现全身大汗, 血压低, 立即转入我院, T36.1, P133次/分, R20次/分, BP74/54mmHg, 全腹膨隆, 肌紧张, 全腹压痛 伴反跳痛, 在抗休克的同时于全
2、麻下行剖腹探查, 腹腔冲洗, 乙状结肠破裂修 补, 乙状结肠双腔造瘘术, 术后ICU呼吸机辅助呼吸, 持续心电监护, 多巴胺 维持血压, 盆腔引流, 持续胃肠减压, 留置尿管, 造瘘口接无菌袋引流, 监测 有创血压及CVP, 监测血糖, 液体复苏, 加强抗感染, 抗炎, 营养支持, 经ICU 与肾内科医师会诊后立即行 CRRT。方法:采用瑞典金宝公司生产的 PrismaFlex CRRT机, 聚砜膜M 150 过滤器, 股静脉置入双腔静脉导管建立体外循环, 采用 连续性静脉-静脉血液滤过模式 (CVVH) , 血流 180200ml/min, 置换液速度 2000ml/min, 后置换, 置换
3、液配方为基础置换液 4000ml, 加入KCl8ml, 另外以 5%碳酸氢钠 125ml/min 输入, 根据电解质及血气分析结果随时调整。结果:经过 1周的治疗与护理, 患者病情好转, 成功脱掉呼吸机, 停止CRRT治疗, 营养状 态改善, 转入普通病房。 2 护理 2.1 深静脉导管的护理 检查置管处有无渗血、渗液、发红、血肿、分泌物, 每天更换纱布, 有打湿或者 污染随时更换, 引血前及回血后做好手卫生, 严格执行无菌技术操作, 防止感 染;该患者使用股静脉留置导管, 由于患者烦躁, 在取得家属同意后带保护性约 束, 防止导管脱落;回血后严格正压封管, 按照管腔容积推入封管液, 防止因肝
4、 素不足引起透析间期导管堵塞, 适当镇静, 以免患者过度活动引起股静脉血液 回流而引起血栓形成。 2.2 CRRT 机器报警的观察与处理 2.2.1 回输压力传感器报警 原因: (1) 排气室监控管路与回输压力传感器未紧密连接; (2) 液体屏障被打湿; (3) 液体进入回输压力传感器。处理:在排气室下端用止血钳夹住, 分离监控管 路与传感器, 将监控管路连接头水平插入静脉传感器连接口, 轻转固定钮, 再 次推入连接头, 用固定钮固定, 重新测试;液体屏障被打湿按“停止”键, 用血 管钳夹住排气室的下段管路, 取下液体屏障, 用20ml空针往液体屏障里注入空 气排除水分, 重新连接, 松止血钳
5、, 按“继续”键继续治疗。 2.2.2 无法检测输入压力 由于股静脉是中心静脉导管, 压力一般为负值, 如果选择了正值范围, 报警一 定会出现, 并在该次治疗过程中任何报警后均会跟报警, 每次需按“忽略”键 继续治疗, 如果在未按确认键之前发现, 可按“取消”键取消。 2.2.3 输入压力突然升高或输入压力极端正值 表现为输入压负值变小或上升到正值, 立即检查导管与血路管连接是否有脱落; 生理盐水做血泵前冲洗时必须增加生理盐水输出时的阻力, 避免输入压突然升 高;检查输入压力接头与血泵之间是否被夹闭或扭折。 2.2.4 输入压力负值过大或极端负值 主要与患者翻身或被移动致动脉导管与血管壁相贴,
6、 动脉血路管及导管动脉供 血端夹子未打开引起血泵前供血不足;患者咳嗽等一过性引血不畅, 调节血流量 速度过快。处理:缓慢调节血流量, 调整导管位置, 从泵前补给少量生理盐水; 若上述仍未解决, 则手动校调压力传感器, 按“停止”键, 用止血钳夹闭动脉 采样口前段血路和输入压力接头后段血路管, 取出压力接头, 用注射器抽取无 菌生理盐水1ml从采样口注入, 重新安装, 松开止血钳, 继续进行治疗。 2.2.5 血液管路中无流量 检查动脉管路与导管有无分开, 血泵与滤器压力接头之间的管路有无扭折, 如 无需手动校调滤器压力传感器, 用两把止血钳分别夹住泵后与滤器压传感器之 后的管路, 取下传感器,
7、 用注射器在红色采样口回抽, 直至抽不动为止, 重新 安装传感器, 松开止血钳, 继续治疗。 2.2.6 无法检测回输压力 检查血流量是否过低, 排气室监控管路与回输压力监测端口连接是否有松动, 回输压力监测保护帽是否进水, 回输管路是否与导管分离。 2.2.7 回输压力正值过大或极端正值 检查病人是否正在翻身或移动, 回输管路是否受压, 检查静脉端有无凝血, 调 整导管在静脉内的位置。 2.2.8 过度液体丢失或增加 原因:称上悬挂的液袋, 或者连接液袋的导管夹闭或扭折。预防:正确更换液袋, 按“停止”键, 拉出称, 夹闭液袋管夹和液路管夹, 分离液袋和液路管, 更换 液袋并连接液路管, 打
8、开关闭的液袋管夹与液路管夹, 称复位, 继续治疗。 应注 意的是在更换时尽量保护液袋平衡, 正常运转时称尽量不要触碰或晃动。 2.2.9 血液中有气泡 少量气泡, 按释放管路夹, 出现调节排气室后, 按向上键头将回输压力调整到 负值, 再次按释放管路夹, 继续治疗;如果大量, 可在系统工具里选择调节排气 室, 升高静脉壶液面或者停泵, 断开保护帽, 用20ml针筒抽空气。 2.2.1 0 漏血报警 检查滤器是否破膜, 废液管路中是否有气泡, 如破膜需更换配套。 2.3 各种并发症的观察与护理 2.3.1 低血压 与超滤总量过多, 超滤率过快等有关, 可引起患者低血压表现, 如头昏、眼花、 心慌
9、、打呵欠等。处理:降低脱水速度, 补液。 2.3.2 出血 因CRRT 时间长, 抗凝剂使用总量大, 应观察尿管等各种引流液及创口的出血情 况, 及时复查凝血功能, 适时调整抗凝剂剂量或使用无肝素透析, 必要时使用 止血药, 并观察用药后的效果。 2.3.3 凝血 主要与血流量不足、滤器内空气未排尽、治疗时间长、抗凝剂剂量、透析中进入 空气有关。处理:预冲时尽量排尽透析器与管路中的空气;及时更换PBP 液、置换 液;导管血液不足的时候可以补液, 可补入少量盐水, 及时调整导管位置, 防止 空气进入血液。 2.3.4 低体温 CRRT由于治疗时间长, 大量血液被引出体外进行循环, 大量未经加温的
10、置换液 直接进入血液, 可致热量丢失;由于患者病情危重, 休克需大量液体进行复苏, 躯体暴露面积大, 以及呼吸机的作用等均可使患者出现体温下降。处理:适当调 节室温在2225, 湿度4060, 操作尽量集中, 避免打湿床单与被褥, 避免频繁与大面积暴露患者躯体;根据情况加盖被褥, 为患者保暖;冬季行 CRRT治疗 时, 利用机器上加温器将回输管路包裹, 进行加温。 3 讨论 连续性血液净化治疗技术日臻完善, 临床应用范围逐渐扩大, 在多脏器功能衰 竭、各种感染引起的脓毒血症、重症胰腺炎等方面取得了良好的疗效, 成为抢救 危重症患者的重要手段;CRRT缓慢、持续、等渗地清除溶质, 血浆晶体渗透压改 变慢, 细胞外液容量变化小, 血流动力学稳定, 即使血压低也能良好耐受, 为 治疗提供可能;同时, 治疗过程中观察与护理十分重要, 护理人员要加强业务学 习, 熟悉相关理论知识, 熟练掌握机器操作流程, 及时处理各种报警, 使治疗 得以顺利进行, 为患者赢得宝贵的治疗与抢救时间。
