1、糖皮质激素 在儿科疾病中的合理应用,首都医科大学附属北京儿童医院 何晓琥 李彩凤,药理作用,抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒素作用 抗休克作用 抗纤维化 影响造血系统 中枢兴奋作用 促进胃酸分泌 抑制松果体褪黑素分泌 减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化,糖皮质激素的不良反应,库欣综合征 诱发或加重感染 精神神经症状 诱发或加重溃疡、出血、穿孔 骨质疏松 肌萎缩、伤口愈合延迟 儿童生长发育迟缓 类固醇糖尿病 增加心脑血管疾病的风险 诱发青光眼、白内障,常用皮质激素,糖皮质激素抗炎作用比较,对HPA轴的抑制,糖皮质激素剂量,小剂量：强的松0.5mg/kg/d 中剂量：强的松0.5-1mg/kg/d 大
2、剂量：强的松1-2mg/kg/d 冲击疗法：甲基强的松龙15-30mg/kg/剂，最大量1g/剂，静脉滴注，连用3天,儿童呼吸系统疾病,吸入激素 气雾剂 丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸入剂 布地奈德干粉吸入剂 雾化溶液 布地奈德雾化液全身用药，用于急性喘息状态 口服/静脉用药 强的松、甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松等 甲基强的松龙l4mg/kg/次，每68小时一次，一般用药46小时后起作用，23天病情好转后改气雾剂,支气管哮喘,儿童呼吸系统疾病,对于大多数哮喘儿童，GINA推荐可以低剂量 吸入激素(200 gd)作为起始控制治疗的方案 如疗效欠佳，可选择低剂量吸入激素加用其他药物的联合治疗，或增加
3、至中等剂量(400 gd) 儿童哮喘患者很少需要使用大剂量吸入激素(400 gd) 如通过雾化器使用布地奈德混悬液，其相应的剂量分别为：低剂量250-500 gd ， 中剂量：500-1 000gd ，大剂量1 000 gd,支气管哮喘,儿童呼吸系统疾病,以前用单一剂量地塞米松0.6mg/kg，但副作用相对较大 布地奈德雾化吸入治疗，0.5-1 mg次 紧急状态静滴甲泼尼龙，剂量为0.5-2 mg kgd,急性喉炎,第1个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型；可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎 肺内沉积率高。治疗急性喉炎比甲泼尼龙、地塞米松静脉注射见效快，可缩短治疗时间。,布地奈德雾化吸
4、入剂,血液系统疾病,皮质激素是治疗ITP的首选药物，适用于急性暴发型或慢性型出血显著的患儿，也适用于脾脏切除术的前后 其作用机理为促进骨髓巨核细胞产生血小板；抑制抗体生成、抑制单核-巨噬细胞系统过多地破坏血小板；改善毛细血管的脆性 一般可用地塞米松0.2-0.3mg.kg.d静脉滴注，共3天，接着休整4天，为1疗程，可连续应用4-6个疗程 病情较重或反复者也可用大剂量地塞米松冲击1-2个疗程，方法：1.5-2mg.kg.d（每日最大剂量不超过40mg），静脉滴注，连续7天，间歇4天后可酌情再用1个疗程，然后改为强的松减量口服,血小板减少性紫癜,血液系统疾病,急性型或出血严重者也可静滴氢化考的松
5、5-10mg.kg.d，连续3天 症状改善后改用强的松2mg.kg.d口服，2-4周内病情稳定者逐渐减量后停药 病情较缓和的患儿可给强的松1-2mg.kg.d，分2-3次口服 血小板计数恢复正常或接近正常后逐渐减至最小剂量0.1-0.2mg.kg.d，维持4周后停药 服用治疗量4周无效者，应改用其它方法治疗,血液系统疾病,皮质激素能抑制淋巴细胞和浆细胞产生抗体，阻止巨噬细胞对附有IgG红细胞的吞噬和破坏，保护红细胞，减少抗体对其损害，对温抗体型疗效好 常用剂量强的松2mg.kg.d连续服用1-2周即开始生效，如连续服用3-4周仍无效时应改用其它方法 如有效则继续用药，直至血红蛋白稳定在正常水平
6、至1个月，以后逐渐减量，小剂量维持至少3-6个月方可撤除 在皮质激素减量时如病情反复，则应将剂量恢复到最后一次的有效剂量 对于病情危急者可先予氢化考的松4-8mg.kg.d静脉滴注，待病情好转时改强的松口服,自身免疫性溶血性贫血,风湿性疾病,肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物泼尼松 1-2mg/kgd，口服甲基泼尼松龙冲击治疗：指征： 肾功能恶化狼疮危象神经精神狼疮狼疮肺炎及肺出血综合征剂量：15-30mg/kg/dose，最大量1g/剂，连用3-5天，必要时可重复,系统性红斑狼疮,全身型： 强的松：0.51mg/kg甲基泼尼松龙冲击：剂量为1030mg/kg剂，每日一剂，连续三天，共三剂，效
7、果较好（尤其合并MAS时） 多关节型： 小剂量强的松（0.10.2mg/日） 少关节型： 一般不主张用激素全身治疗，可关节腔注射 虹膜睫状体炎： 局部注射激素外，需加用泼尼松每日口服,肾上腺皮质激素,激素应用适应症,幼年类风湿关节炎,风湿性疾病,幼年皮肌炎,肾上腺皮质激素：为本病首选药物，早期足量使用皮质激素是治疗本病的关键 强的松 开始剂量为2mgkg/d，分次口服 甲基泼尼松龙冲击治疗：发病急，全身症状重，肌无力明显，特别是咽下肌及呼吸肌受累者可用，待症状好转后改为强的松口服,风湿性疾病,风湿性疾病,激素是治疗风湿热的基本药物之一，尤其是治疗急性风湿性心脏病伴充血性心力衰竭 早期用激素可能
8、会减少风湿性瓣膜病的发生率，尤其是对已发生急性心衰的患儿 风湿性心脏炎伴心衰时可给强的松2mg.kg.d，分3次服 一旦病情缓解要尽早缓慢减量，总疗程8-12周 若仅有发热伴关节炎，单用ASP即能见效，使用激素似无必要,风湿热,风湿性疾病,激素一般不作为治疗川崎病首选药物 应用要在患儿接受IV IG和阿司匹林治疗基础上加用 糖皮质激素治疗，可使发热时间缩短，冠状动脉瘤发生率降低剂量:甲泼尼龙冲击量为2030 mg/ ( kgd) ，连用1 3 d改为泼尼松2 mg/ ( kgd) ， CRP正常后减为1 mg/ ( kgd) ，2周后减量停药 适用于： KD并严重的心脏炎伴心功能不全 对IV
9、IG治疗不反应且病情难以控制者IV IG治疗无反应：意指治疗后36 h发热不退或热退2 7 d 再现发热并伴至少1项KD主要临床体征者,川崎病,风湿性疾病,皮质激素能改善血管的通透性，抑制抗体形成和抗原抗体反应 可迅速减轻过敏性紫癜患儿的关节、胃肠和皮肤症状 皮肤型及关节型者，可以不用糖皮质激素治疗，也可应用口服激素 腹型者常常加用激素治疗 可选用强的松1-2mg.kg.d分次口服，直至紫癜消退。重症患儿可用氢化考的松5-10mg.kg.d静脉滴注，根据病情减量停药，不需维持,过敏性紫癜,风湿性疾病,肾脏病变，以前认为应用激素无预防作用；目前部分研究认为，应用激素可以减少肾脏受累的可能性 对于
10、肾脏受累者尤其是表现为肾病综合征或急进性肾炎者，需加用激素并联合用药 常用泼尼松1-1.5mg/kg，口服68周，症状好转后逐濒减量，疗程61 2个周 对于肾功能急剧减退的急进性肾炎患者，可用甲泼尼龙冲击治疗，每日1次，15-30mg/kg，静脉滴注，连用3天,过敏性紫癜,肾脏疾病,是治疗肾病综合征的主要药物，也是目前诱导肾病缓解的最有效药物 强调早治、足量及适当的疗程 通常于诊断原发性肾病综合征后给予泼尼松每日60mg/M2，或按体重（理想的、标准体重）1.5-2mg.kg.d（总量每日不超过60mg），分次口服 足量用药期不宜过短，一般待尿蛋白转阴后再巩固2周，但不宜长于8周 维持治疗阶段
11、:维持治疗时最好采用隔日晨顿服给药，后每2-4周减量 初治时总疗程通常为3-6个月,肾病综合症,结 核,由于激素治疗结核病，仅仅是利用抗炎、抗毒、抗过敏、抗纤维作用 故作为一种辅助治疗，要在强有力的抗结核治疗前提下使用，否则将使结核灶扩散、蔓延,结 核,结核性浆膜炎 结核性脑膜炎 血行播散性肺结核 肺结核大咯血 肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺心脑病,激素应用适应症,结 核,耐多药结核病(MDR-TB) 艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核菌HIV 双重感染者 肺结核并发糖尿病 结核病并发活动性消化性溃疡,主要禁忌症,结 核,结核病患者糖皮质激素的用药剂量及疗程，各不相同 一般为小剂量或
12、中剂量，非常偶尔的情况下用大剂量 疗程一般为短疗程(13月),激素在急重症的应用,重症休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、急性呼吸窘迫综合征、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用 应用小剂量、中疗程方法，氢化可的松35 mgkgd，或甲泼尼龙23 mgkgd ，分23次给予 小剂量肾上腺皮质激素对早期脓毒症(发病12 d)和晚期脓毒症(2 d)血液动力学及免疫反应方面疗效差异并不显著，早期及晚期均可使用 小剂量激素治疗57 d，以后每23天减半，直至停止使用,感染性休克 脓毒血症,激素在急重症的应用,激素保护血脑屏障，降低脑毛细血管通透性的作用，减少水份与蛋白质从血管内漏出 激素拮
13、抗炎性介质，抑制细胞因子的释放，拮抗氧自由基对细胞的损伤，保护细胞膜与溶酶体，改善脑微循环与供血，保护钠泵与钙泵功能而减轻细胞内水肿 激素减少炎性渗出物，减少脑脊液的分泌亦减少了颅内容积的增加， 激素有抗毒作用，使感染性疾病的中毒症状明显缓解，体温下降也是减轻颅内压力的重要作用之一,颅高压,激素在急重症的应用,小儿脑水肿及颅高压发生迅速，进展快，影响患儿生命 选用作用强，影响水、电解质副作用少的地塞米松 开始用冲击大剂量0.5-1mg.kg，每4小时1次，共2-3剂，快速制止炎症的发展。继之迅速减量至每剂0.1-0.5mg.kg，每6-8小时1次 根据病情应用2-7日 根据原发病与病情的不同可
14、对冲击剂量酌减,颅高压,糖皮质激素儿童用药注意事项,儿童的免疫功能尚未发育完善，随着年龄逐渐发育。激素有免疫抑制的作用，故小于3岁的婴幼儿应慎用，尤其是小于6个月的小婴儿更应注意（是否应用或如何应用需权衡利弊） 儿童计划免疫频繁，激素有免疫抑制作用，可以影响抗体的产生，并有可能使减毒活疫苗发生感染，故应注意 全身用药、长期使用激素可抑制儿童生长发育，至儿童身材矮小，故应慎用 采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松) 口服中效制剂隔日疗法可减轻对HPA轴的抑制作用 对感染（包括结核感染）者，应定期行胸部X线片等相关检查，并同时使用有效抗生素，结核感染需同时抗痨治疗，病毒性感染患者慎用,糖皮质激素儿童用药注意事项,因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意 长期应用须密切观察不良反应 用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查 如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D，以防止骨质疏松和骨折的发生 激素非退热药物，切忌当退热药物使用，且发热原因不清时，应用激素可干扰热型，影响诊断,合理应用激素,谢谢,
