1、糖尿病围手术期处理,重视围手术期的意义,糖尿病发病人数日益增多。 大约40% 50%的糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术 ,如周围血管疾病,眼底视网膜病变,合并胆囊疾病,胃脏疾病。 50%的糖尿病手术者年龄皆50岁以上,而且多伴有肥胖症,隐性冠状动脉粥样硬化性心脏病,神经自主病变,手术后多容易伴发尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及电解质紊乱,造成伤口难以愈合病程迁延。其治疗较非糖尿病患者困难得多,住院日期较非糖尿病患者长30%50%。,手术对血糖的影响,糖尿病患者伴发外科疾病需要手术时,手术创伤可以引起复杂的激素分泌及代谢的改变。这些代谢的改变在非糖尿病患者不引起很大的反应。 但
2、在糖尿病患者,由于胰岛素绝对或相对缺乏则会导致血糖增高、酮症、酮症酸中毒、甚至危及生命。这种情况型糖尿病比型糖尿病表现更为明显。,1、围手术期的处理原则,内、外科医师密切地配合是糖尿病患者手术成功的保证 。 对于威胁生命的急症需立即进行手术者,可利用术前短暂的的准备时间静脉滴注胰岛素,以尽快改善高血糖状态,增加手术安全性。,手术前准备与处理,2、糖尿病患者手术危险性的评估,手术前糖尿病是否明确,不明确者手术危险性大。据统计大约每个接受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病。有无糖尿病慢性并发症及合并症,脏器功能是否受损,如心、肺、脑、肾功能,有受损者手术风险大 。,糖尿病患者手术危险性的评
3、估,围手术期血糖控制是否良好,血糖越接近正常,手术危险性越小。手术本身的大小,范围、缓急及持续时间,术前的准备时间是否充分 。,3、良好的血糖控制:,空腹血糖要求8mmol/L 随机血糖值12mmol/L,4、术前具体措施,1型糖尿病只有通过使用胰岛素,正确适量的饮食调整,维持良好的代谢状态。2型糖尿病人在代谢状态不稳定的条件下也应与1型糖尿病人同样的准备工作。全面了解糖尿病患者此时有无并发症、治疗的情况,心脏功能、肺脏功能状况等要进行严密准确的监护,降糖药的使用手术前使用降糖药使血糖降至正常偏高状,于手术前1日或手术当时停止服药,改用胰岛素,大约为手术时胰岛素用量的1/31/2,一般糖尿病患
4、者的手术多安排于早上进行,血糖控制于正常偏高值。因稍高血糖比低血糖较安全,伤口渗血较少,有利于手术的进行:空腹血糖8.0mmol/L11.1mmol/L,尿糖(),酮体(-),低血糖时容易引起手术部位的出血,因手术期间不能进食,容易造成饥饿性酮症,故应先静脉给50g糖。每天150g糖就可保证术者充分的热量供应。 较大手术并且伴有低营养状态者,或者进行胃肠道手术者,在术前1周应以高营养补给。胰岛素应按每单位对抗7g10g葡萄糖配给,若为小手术,在2h时内完成者糖8.0mmol/L,手术中不需要特殊处理,手术中每2h测一次血糖,按照血糖的值配给胰岛素。,对原来就有胃肠疾病,营养不良,热量摄入不足,
5、手术的耐受性又较差而且术后至少要禁食12h者,要警惕脂肪异生后产生酮症。手术后仍应继续监测血糖在8.0mmol/L11.1mmol/L之间持续3d4d。,术中控制血糖,麻醉均采用气管插管、静吸复合麻,术中每小时监测血气和血糖,用0.9 氯化钠溶液50ml+胰岛素50u微量泵,将血糖控制在811mmolL。术中全采用平衡液和胶体液等不含糖补液. 如需含糖补液,则从34g糖加入1U胰岛素的比例给予。术中保持呼吸、循环平稳,尽量缩短手术时问,减少手术出血,手术后,及早拔管,密切观察血糖,一旦出现血糖控制不良应考虑到缝合不全并发感染。 胃肠手术不能进食需高营养供给,但要警惕高渗性非酮症昏迷,不宜使用利
6、尿剂。 术后伤口要延迟拆线。,注意补钾,每升液体中加入20mmol/L40mmol/L。 若血K+5mmol/L时不需要补钾。,目前主张在治疗中使用2个系统,可根据不同的情况使用不同的系统:Separate-line system葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注,Separate-line system,这个系统中含10%GS 500ml以每小时100ml速度滴入,泵中有可溶性胰岛素50u加0.9%NaCl 50ml(1u/ml) 。每小时胰岛素输入的速度视血糖值调整。,利用这个系统调节血糖非常安全,且非常方便。常用于较大的手术、血糖不容易控制及延长禁食时间的患者。 但在这一系统中静脉通路
7、一定要保持通畅,否则将会引起高血糖或低血糖。避免因泵的操作失误或静脉的堵塞而导致高血糖或低血糖。在输入过程开始至少应每小时监测血糖一次,待胰岛素需要量稳定后可延长监测时间间隔。加入的胰岛素量也可视血糖值而定。,滴注时间超过24小时,应及时检查电解质。在患者输液的容量负荷有限制时,可加大各成分的浓度,而减少输液的容量。,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液(5或10) 短效胰岛素(胰岛素:葡萄糖比例为0.3u0.4u:1g) 氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml)5葡萄糖500ml + Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 ml 10葡萄糖或10葡萄糖盐水5
8、00ml + Novolin R 16u20u + 10KCl 7.5 ml,优点:,GIK是以一个平衡的比例输入,可持续到手术患者进食。 在手术当天8:00 9:00开始输入液。 控制目标:血糖值在6 11mmol/L。 当血糖 11mmol/L时,增加胰岛素5u; 当血糖6mmol/L时,减少胰岛素5u。,感染的预防和控制,糖尿病本身感染的机率较大,手术后发生感染的机会将大大的增加,因此所有糖尿病患者无论其手术大小,有无感染迹象,术后均应常规给与抗生素。抗菌素应选用高效、广谱杀菌剂为宜。抗生素的选择时应考虑到患者的肝肾功能健全的情况。,必要时使用胰岛素泵,1型糖尿病、 新诊断、磺脲类继发失
9、效的2型糖尿病 有严重的、不易察觉(无症状)的低血糖妊娠糖尿病 对胰岛素非常敏感的糖尿病 小于20u/天0.4u/kg 黎明现象严重者 有糖尿病慢性并发症(包括神经、血管病变) 糖尿病急性并发症,如酮症酸中毒 糖尿病需手术的患者 需要更多社会活动者,水、电解质紊乱及酸中毒的纠正,由于代谢的紊乱,可使糖尿病患者出现明显的水、电解质平衡,因此在围手术期间 应密切注意动脉血气的改变,及时纠正。,特殊手术的处理需注意的事项,急症手术 必须注意最后一次胰岛素与磺脲类药物使用,防止重复用药。 糖尿病伴急诊手术者占5%,常引起酮症酸中毒。积极纠正脱水,酸中毒,使血糖下降4.8mmol/L5.6mmol/L,当尿量30mL/h开始补钾,血糖控制在8.0mmol/L11.1mmol/L开始手术。,若血糖控制不良,又需立即手术者可立即皮 下给 15U负荷量,另外500mL盐水+胰岛素 50U,10U/h 50U/h静点,直至血糖降至14mmol/L减慢,胰岛素的速度1U/h2U/h频繁地监测血糖。,谢谢!,
