1、糖尿病围手术期的管理,益阳市中心医院内分泌科 刘丽君,主 要 内 容,概 述,糖尿病与外科手术的相互影响,糖尿病围手术期处理,糖尿病患者 糖尿病患者外科事件面对糖尿病患者进行的外科手术,糖尿病,外科手术,糖尿病的定义,糖尿病是由多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。 其病理生理是胰岛素的绝对或相对不足引起的代谢紊乱，包括糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等。 典型临床特征是三多一少。 久病患者可伴发心脑血管、肾脏、眼和神经病变 严重情况可出现酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等急性并发症,糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl),糖尿病: 静脉血浆血糖空腹或 7.0 (12
2、6)葡萄糖负荷后2h/或随机* 11.1 (200 )糖耐量低减(IGT):空腹(如果测定)和 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损(IFG):空腹 6.1(110)且7.0(126)2h(如果测定) 7.8(140),糖尿病的诊断,应激状态,血糖波动，代谢恶化，酮症倾向 急性并发症,诱发心肌梗死和脑血管意外,麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤,代谢率增加,植物神经病变 血管舒缩的神经调节能力差 出血、血容量丧失、椎管内麻醉易引起低血压和休克,应激、麻醉、药物、失血、失液等可能使原来处于边缘状态的心、肾功能不全加重,手术对糖尿病影响,一
3、些临床研究证实手术确可造成患者胰岛素抵抗 有研究显示：大手术后的24小时内，患者在维持肠道外营养过程中，胰岛素需要量增加了8倍 在腹腔镜胆囊切除术后24小时内，患者的胰岛素敏感性下降了50% 腹股沟疝修补术后，患者的胰岛素敏感性也有1/3的下降 胆囊切除术则有56%的下降，而腹部手术后胰岛素抵抗可持续至少5天。 应激是围术期血糖波动的主要因素，麻醉使低血糖反应降低,胰岛素抵抗,手术对糖尿病的影响,代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10-15，有感染者可增加2045，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量
4、供给不足,手术对糖尿病的影响,致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加,糖尿病对手术的影响,糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、 血白细胞总数及 中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而 延误治疗,糖尿病对手术的影响,糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍 麻醉意外增加 糖尿病人的麻醉风险与其重要器官的晚期病变程度关系密切相关 高血糖所致重
5、要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素,糖尿病对手术的影响,组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合；术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开 免疫功能下降和感染（全身、局部） 低血糖的危险性高，可导致严重后果 糖尿病慢性并发症使手术复杂化，进一步增加风险,糖尿病并发症对手术的影响,糖尿病性心脏病，冠心病最常见：容易发生心力衰竭、心律失常、心肌梗死等，糖尿病心肌病在无明显冠状血管病变时发生充血性心力衰竭 脑血管 糖尿病肾病 心血管自主神经病在手术中加剧血压和心率波动，从而增加升压药治疗的需要，即使小手术麻醉时也可发生心跳骤停 自主神经病涉及胃肠道，可使胃排空迟 缓，容易导致胃储留与胃肠运动功能障
6、碍，以及误吸，增加呼吸系统感染风险 泌尿生殖系植物神经病变引起尿潴留有关性的泌尿系感染,糖尿病围手术期处理,一般原则 术前准备 术中处理 术后处理,糖尿病围手术期处理,术前评估 处理原则 血糖控制范围 择期手术的处理 术前处理 术中处理 术后处理 急症手术的处理,病 情 评 估,常规的心肺肾及凝血功能的检查评估 血糖控制情况 要特别注意可能影响手术预后的糖尿病并发症包括：心血管疾病，自主神经病变以及肾病 对于急诊手术，主要评估血糖，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。如果有，应及时纠正 术前的评估还应包括 确认糖尿病的类型，目前的药物治疗方案，饮食状况，运动水平，低血糖发生情况 手术的类型，开始时间
7、及持续时间 麻醉方法,病情评估手术的类型,择期手术 急诊手术 小型手术需进行0.5-1小时、仅区域麻醉、不需禁食的手术，如活组织检查、血管造影、截趾等 大、中型手术手术进行超过1小时，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的大、中型手术，如开胸、开腹、开颅等手术,处理原则,避免术中、术后出现高或低血糖 供给足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗 供给胰岛素有利于糖的利用，控制高血糖，并防止酮症酸中毒的发生 保持适当血容量和电解质代谢平衡,血糖控制目标分层,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 :建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则血糖控制目标分层： 1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或
8、餐前血糖(PMBG):68mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:810mmol/L 2. 宽松控制:FBG或PMBG:810mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:812mmol/L,特殊情况可放宽至13.9mmol/L 3. 严格控制:FBG或PMBG:4.46.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:68mmol/L,中国成人围术期住院患者高血糖管理目标,术前准备：,病情控制 术前血糖控制方法,术前准备手术的时间,手术应尽量安排在当日上午的头台手术缩短患者禁食时间，减少酮体生成,术前血糖控制方法,饮食运动治疗 口服降糖药（磺脲类
9、、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等） 胰岛素（胰岛素笔、胰岛素泵） 联合治疗,前提血糖达标,术前血糖控制方法,小手术 如病情控制良好，原有方案无需变动 如口服降糖药血糖控制不佳，及时调整为胰岛素治疗 术前当晚或手术当天停用口服降糖药,术前血糖控制方法,中、大型手术 单纯饮食控制者，继续原方案。 口服降糖药者 术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗 胰岛素治疗的患者，术前3天改长效胰岛素为短效 胰岛素3-4次/每日。,术前处理,急诊手术：1、有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正2、血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术3、诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素 和密切监测血
10、糖4、直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖,术前处理,术前处理： - 原使用胰岛素者手术当日停用- 手术当天早晨可根据情况开始静脉胰岛素，根据需 要补充- 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液,仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5-11.1mmol/L 葡萄糖-胰岛素-钾溶液滴注（GIK液） ； 分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液(双通道)；,术 中 处 理,双通道,一条通道予5葡萄糖液或
11、GIK液静脉输注 侧路以输液泵给短效胰岛素 50IU胰岛素加入50ml生理盐水 初始 0.5-1 U/h, 每小时监测血糖一次，调整胰岛素剂量 优点 胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更大的灵活性,术 中 处 理,G-I-K液治疗,是目前被广泛采用的方法。 配 方：,葡萄糖溶液 5%或10,RI 1IU24g葡萄糖,10%氯化钾 10-15ml加入500ml液体,术 中 处 理,术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。 胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。 输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。 操作方便简单,术 中 处
12、理,G-I-K液治疗,术后处理,小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素,中、大型手术,1监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 2注意糖尿病急性并发症 3 术后需要重症监护或机械通气的患者，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10mmol/L,术后处理,维持水、电解质平衡，保证足够营养每日碳水化合物摄人量不少于200g 肾功能、消化功能
13、允许前提下，适当增加蛋白质比例 术后禁食者给予GIK 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,术后处理,胰岛素应用 根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度 术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,术后处理,术后处理,术后胰岛素使用 禁食： BS13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BS4mmol/L， 停用胰岛素 进食（包括鼻饲）： “三短一长”胰岛素或胰岛素泵,术后处理,防止感染 加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素 预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,术后处理,伤口愈合障碍 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢；适当延长拆线时间 低血糖 密切监测血糖，及时发现低血糖症状，适量补充葡萄糖,术后处理,糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 原因术前血糖控制差 术前未及时发现糖尿病 糖尿病患者予葡萄糖但未使用中和量胰岛素 围手术期补充葡萄糖过量 手术应激未及时增加胰岛素用量 处理： 术前血糖控制在13.9mmol/l 手术复杂、时间长注意GIK液的补充 及时监测酮体和渗透压,Thank You !,
