1、2018/10/26,1,口腔颌面外伤与急救,武汉市中心医院口腔科 程志刚,2018/10/26,2,第1节 概论,战伤,发病率,交通车祸,运动损伤,摔伤,斗殴,工伤,2018/10/26,3,经济损失,致伤人数,车祸例数,车 祸,2018/10/26,4,合并其它脏器的损伤-危及生命颌面部解剖结构的破坏口颌系统功能的影响面容的影响心理上的创伤,颌面部损伤对机体的影响,2018/10/26,5,1. 血供丰富,第2节 口腔颌面部损伤的特点,2018/10/26,6,易引起血肿、水肿,呼吸道,窒息,抗感染能力、再生能力,利于伤口愈合（清创缝合时间24-48小时）,1. 面部血供丰富,2018/1
2、0/26,7,脑震荡脑挫裂伤颅内血肿颅底骨折,增加感染的机会诊断的重要依据治疗的主要标准,2. 牙与颌面部损伤的关系,3. 并发颅脑损伤,2018/10/26,8,4. 颈部损伤,5. 对呼吸的影响,6. 消化系统的影响,大出血血肿影响呼吸 颈椎损伤瘫痪,易引起呼吸困难,张口、咀嚼、吞咽,饮食,口腔卫生下降,窒息,2018/10/26,9,7. 窦腔多、易污染,感染,口腔 鼻腔 咽腔 眼眶 鼻旁窦,细菌 温度 湿度,2018/10/26,10,8. 特有解剖结构的破坏,腮腺,面神经,三叉神经,涎瘘,面瘫,分布区麻木,2018/10/26,11,9. 面部畸形,外形,心理,2018/10/26,
3、12,多处伤：指同一部位的多个损伤，如多个软 组织伤口、下颌骨两处以上的骨折等。 多发伤：指口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑损伤、胸腹伤或四肢伤等（多个部位）。 复合伤：指两种以上的原因致伤，如撞击伤与 灼伤并存。,区分几个概念,2018/10/26,13,迅速判断伤情 分清轻重缓急 仔细询问、全面检查 准确及时救治 序列治疗的重要性,急救总则,第3节 口腔颌面部损伤的急救,2018/10/26,14,一、防治窒息,第3节 口腔颌面部损伤的急救,The Prevent of Asphyxia,2018/10/26,15,烦躁不安、出汗、吸气长呼气伴有喉鸣音,1. 窒息的临床表现,吸气费力、呼吸困
4、难、鼻翼煽动、口唇发绀,瞳孔散大、对光反射消失,三凹症、呼吸快浅、脉细弱、血压下降,前驱症状,2018/10/26,16,2. 窒息的病因,异物阻塞,异物,吸入性窒息 Inspiratory Asphyxia,下呼吸道,呕吐物,血液、涎液,组织肿胀,上呼吸道,组织移位,阻塞性窒息 Obstructive Asphyxia,2018/10/26,17,异物阻塞：血凝块、骨碎片、牙碎片以及各类异物阻塞呼吸道而发生窒息。,2018/10/26,18,组织移位：如下颌骨颏部双侧或粉碎性骨折、下颌体部双侧同时骨折时，下颌骨体前份的骨折段受颏舌肌、颏舌骨肌和下颌舌骨肌等的牵拉而后移，舌整体后坠，堵塞咽腔而
5、致窒息。上颌骨开放性横断骨折时，因重力、撞击力作用和软牵拉等因素向后下方移位,软腭压迫舌根、堵塞咽腔，引起窒息。撕裂的组织瓣盖住了咽门形成活瓣样阻塞，引起吸气障碍。,2018/10/26,19,组织肿胀：口底、咽峡和颈部的血肿和严重的组织反应性肿胀压迫上呼吸道而致气道狭窄；烧伤的伤员吸入热气体而使气管内壁发生水肿，导致管腔狭窄引起的窒息 吸入性窒息：昏迷的伤员，直接把血液、唾液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管引起的窒息。,2018/10/26,20,3. 窒息的急救,2018/10/26,21,二、止 血 Hemostasia,两个步骤：,First Step：判断出血性质,Second S
6、tep: 选择止血方法,第3节 口腔颌面部损伤的急救,2018/10/26,22,毛细血管,1. 判断出血性质,出血分为三类,动脉,静脉,按照来源,2018/10/26,23,压迫止血,指压止血法,包扎止血法,填塞止血法,结扎止血法,药物止血法,2. 止血方法,颈外动脉结扎,面动脉结扎,止血药物：蛇毒血凝酶、维生素K1、,2018/10/26,24,三、抗休克的治疗,2. 抗休克的治疗目的,1. 定义及主要分类,20%肌体,中毒性休克,感染性休克,创伤性休克,失血性休克,恢复组织的灌注量,2018/10/26,25,4. 治疗原则,3. 休克的症状及体征,早期 烦躁不安、呼吸快浅、出冷汗 、皮
7、肤苍白湿冷、脉细速 中期 兴奋转入抑制、表情淡漠、意识模糊、血压下降、口唇苍白 后期 脉细弱、测不到血压、少尿或无尿 30cc/h,止血、输血、镇痛、补液、安静,2018/10/26,26,5. 出血与输血 (1).小量出血：占总血流量的10%(400毫升），患者脉搏血压正常，酌情补液既可。 (2).中等量出血：占血容量15-20%（600到800毫升）、补液。 (3).大量出血：占血容量30%以上，大于1200毫升，失血性休克表现。机体很难通过自身内源性血液恢复，在手术中则是输血绝对指证。,2018/10/26,27,1. 判断,四、伴发颅脑损伤的急救,神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化,2
8、. 早发现、早处理,逆行性遗忘 脑震荡 中间清醒期 硬脑膜外血肿 脑脊液漏 颅底骨折,2018/10/26,28,及时清创缝合 应用抗菌素,五 防止感染,六 包扎和运送,2018/10/26,29,第4节 口腔颌面部软组织损伤,2018/10/26,30,擦伤 Abrasions,损伤类型,第4节 口腔颌面部软组织损伤,咬伤 Bite Wound,挫伤 Contusions,挫裂伤,切割伤及刺伤 Incised & Puncture Wound,2018/10/26,31,特点: 创缘不整齐，有异物，疼痛 轻度出血或淡黄色血浆渗出,1. 擦伤 Abrasions,性质: 粗糙物体,皮肤表皮层及
9、浅层真皮层,处理: 清洁创面，去异物，干燥/烧伤湿 润膏涂擦，继发感染者行湿敷,2018/10/26,32,1. 擦伤 Abrasions,2018/10/26,33,2. 挫伤 Contusions,特点: 皮肤淤斑、肿胀、疼痛,性质: 钝器或跌倒至硬质物体,皮下组织（无开放性伤口）,处理: 止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收、 恢复功能,2018/10/26,34,性质: 较大机械力量的钝器打击,3. 挫裂伤 Contusions,特点: 创缘不整齐、锯齿状、裂口广、可伴有紫绀色的坏死组织及开放性骨折,处理: 清创缝合,软组织开放性损伤,2018/10/26,35,3. 挫裂伤 Contu
10、sions,2018/10/26,36,性质: 尖锐物体或利器,4. 切割伤及刺伤 Incised & Puncture Wound,特点: 边缘整齐、出血、或入口小而伤道深,软组织,处理: 清创缝合,2018/10/26,37,性质: 动物(如狼、狗、熊等)或人,5. 咬伤 Bite Wound,特点: 有齿痕，污染较多，易于感染,处理: 彻底清创，控制感染、肉芽长出后皮片移植，破伤风和狂犬疫苗应用,2018/10/26,38,定义,清创术 （Debridement）,对局部伤口进行的早期外科处理防止伤口感染及促进伤口愈合的基本方法,2018/10/26,39,【方法】一 冲洗伤口1用消毒纱
11、布盖住创口，用肥皂水、外用盐水洗净创口四周的皮肤；有油垢可用汽油或洗洁剂擦净。2然后在麻醉下用大量生理盐水和13过氧化氢溶液冲洗创口，同时用纱布团或软毛刷反复擦洗，尽可能清除创口内的细菌、泥沙、组织碎片或其他异物。,2018/10/26,40,清理伤口1 冲洗创口后，行创周皮肤消毒、铺巾进行清创处理。2 尽可能保留颌面部组织，小块离体的唇、舌、鼻翼及眼睑等组织，在无感染和坏死的情况下，可以保留，缝回原处。大块撕脱组织，含有知名血管者，可行血管吻合后原位缝合。,2018/10/26,41,3 进一步去除异物如有金属异物，表浅者可借助于磁铁吸出；深部者可通过插针X线定位后取出。但有急性炎症、异物位
12、于大血管旁、定位不准确、术前准备不充分或异物与伤情无关者，可暂不摘除。,2018/10/26,42,三 缝合伤口 （一） 缝合的基本要求1 正确对位，分层缝合。2 尽量消灭死腔。3 无张力或最小张力下缝合，以免裂开及愈合后疤明显。4 二创缘如果一侧是固定的，一侧是游离的，原则上先缝 游离侧，后缝固定侧。5 要防止创缘内卷及过度外翻。（1）缝合时应包括皮肤全层。（2）皮肤创缘二侧进针间距应等于或略小于皮下间距。6 在功能部位，要避免过长的直线缝合，以免愈合后疤痕挛缩，致正常解剖移位。,2018/10/26,43,2018/10/26,44,2018/10/26,45,（二）缝合的基本方法创口原位
13、缝合法1 单纯缝合：分间断缝合与连续缝合两种。,2018/10/26,46,2018/10/26,47,2 外翻缝合：适用于创缘较薄、松弛的皮肤以及有内卷现象的创缘。,2018/10/26,48,颊部损伤,各类软组织损伤的处理特点,舌损伤,腭部损伤,其他部位损伤,保持长度，纵形缝合； 分别缝合，以舌为主； 粗针粗线，深缝加褥氏。,2018/10/26,49,各类软组织损伤的处理特点,2018/10/26,50,第5节 牙和牙槽骨损伤,Injury of Teeth and Alveolar Process,2018/10/26,51,一、牙损伤,1. 牙挫伤 Contusion of Teet
14、h,病因: 外力,症状: 牙伸长、松动、叩痛、咬颌痛,处理: 患牙休息、调磨、简单结扎,牙钝性损伤,牙周膜和牙髓,2018/10/26,52,一、牙损伤,2. 牙脱位 Luxation of Teeth,分类,症状: 牙的位置明显改变或脱落,处理: 保存牙为原则，复位或牙再植后固定,部分脱位,完全脱位,-牙移位,-半脱位,-嵌入深部,2018/10/26,53,牙再植术（replantation of tooth）,1、 牙的处理：NS冲洗干净广谱抗生素（2.5%氯霉素）中浸泡15-30分钟 2、 受植区的处理：彻底清理牙槽窝（清除异物、血凝块 ）-复位牙槽骨-缝合撕裂牙龈（注意保护牙周膜）
15、3、 植牙： 4 、固定与调合：钢丝、牙弓夹板、尼龙丝结扎加釉质粘合剂-调合（正中、前伸、侧方合无接触） 5、 术后处理：抗生素、饮食（流质一周半流质软食，勿用患牙咀嚼）、1-1.5月拆除固定、定期复诊（1周）,2018/10/26,54,三牙折分为冠折、根折及冠根联合折。,2018/10/26,55,牙龈或唇肿胀、撕裂 摇动一牙，邻近牙和牙槽骨随之摇动 骨折片移位、咬合错乱 常伴有牙脱位或牙折,二、牙槽骨骨折,症状,Fracture of Alveolar Process,2018/10/26,56,外力直接作用于牙槽骨，多见于上颌前部。,在局麻下复位，然以两侧邻牙做固位体，用金属丝牙弓夹板
16、结扎固定，固定时间约4周。损伤愈合后，牙髓失去活力者可行根管治疗。,二、牙槽骨骨折,Fracture of Alveolar Process,病因,处理,2018/10/26,57,钢丝结扎、牙弓夹板固定牙槽骨骨折,二、牙槽骨骨折,2018/10/26,58,第6节 颌骨骨折,Fracture of Jaws,2018/10/26,59,一、颌骨解剖的特点,1、上颌骨（1 ） 是面中部最大的骨骼，中央为上颌窦腔， 周围与多数骨骼相连，形成拱形支柱结构。（2） 骨板较薄，骨质疏松，血运丰富。（3） 上颌骨表面多覆以表情肌。,2018/10/26,60,骨折发生率高，骨折发生的部位与解剖结构有关。
17、（1）正中联合：胚胎发育时两侧下颌突在此处相连，且在面部处于最突出部位。（2）颏孔区：位于下颌骨牙弓弯曲的部位。（3）下颌角区：位于下颌体与下颌角交界处。 （4）髁状突颈部：骨细小、菲薄。,2. 下颌骨 Mandible,2018/10/26,61,二、颌骨骨折的特点,肿胀,张口受限,疼痛及麻木,影响咀嚼、 口腔卫生,出血、淤斑,咬合错乱,伴有颅脑损伤,2018/10/26,62,上颌骨骨折,三、临床表现,骨折线类型,Le Fort I,Le Fort II,Le Fort III,纵形骨折,不规则性骨折,15%27%,2018/10/26,63,梨状孔外下缘、牙槽突底部及上颌结节上方，水平向
18、后延伸至上颌骨翼突缝附近,经过鼻骨、泪骨、经眶内下至眶底、沿颧颌缝达上颌骨翼突缝处,经过鼻骨、泪骨、眶部，沿颧额缝、颧颞缝，向后下止于上颌骨翼突缝,2018/10/26,64,骨折块移位 咬合关系错乱 眶及眶周的变化 颅脑损伤,上颌骨骨折,三、临床表现,2018/10/26,65,骨折段向后下移位 咬合关系错乱。,2018/10/26,66,55%72%,临床分类,复杂性骨折 粉碎性骨折 嵌叠性骨折 洞穿性骨折,按骨折段有无牙存留,青枝骨折 闭合骨折 开放骨折,按骨折的性质,下颌骨骨折,三、临床表现,2018/10/26,67,骨折部位,颏部骨折,颏孔区骨折,下颌角部骨折,髁状突骨折,下颌骨骨
19、折,三、临床表现,Fracture of Mandible,2018/10/26,68,（一）骨折段移位,下颌骨骨折,三、临床表现,骨折的部位 外力的大小和方向 骨折线的方向和倾斜度 骨折段上是否有牙 咀嚼肌的牵拉作用,决定因素,Fracture of Mandible,2018/10/26,69,2018/10/26,70,（2）颏孔区骨折：一侧颏孔区骨折时，前骨折段可向下方移位并稍偏向外侧，后骨折段向上前方移位，且稍偏向内侧。双侧颏孔区骨折时，两侧后骨折段向上前方移位，前骨折段向下后方移位，致颏部后缩及舌后坠和呼吸困难。,2018/10/26,71,2018/10/26,72,（3）下颌角
20、部骨折：骨折线位于咬肌内时，骨折段移位不明显，如骨折线咬肌前缘，则前骨折段向下内移位，后骨折段向上前移位。,2018/10/26,73,2018/10/26,74,2018/10/26,75,2018/10/26,76,（4）髁状突骨折： 单侧髁状突颈部骨折可见下颌偏向患侧，患侧后牙早接触，前牙及对侧牙开合。双侧髁状突颈骨折表现为双后牙早接触，前牙开合。,2018/10/26,77,2018/10/26,78,2、咬合错乱 早接触、反合、开合,Fracture of Mandible,下颌骨骨折,三、临床表现,3、骨折断活动异常 下颌骨分段活动,4、下唇麻木5、张口受限,2018/10/26,
21、79,开口受限,咬合错乱,2018/10/26,80,四、颌骨骨折的诊断,华特氏位,病史回顾,临床体格检查,X线摄片,CT扫描,普通CT,头颅后前位,全景片,三维CT,螺旋CT,2018/10/26,81,2018/10/26,82,五、颌骨骨折的治疗,处理时机，兼顾全身情况，尽早处理 伴有软组织伤的处理 骨折线上牙的处理 正确的复位和坚强内固定（RIF) 局部与全身治疗相结合,治疗原则,2018/10/26,83,（二）颌骨骨折的复位与固定方法1 、复位方法：复位标准是恢复伤员原有的咬合关系。（1）手法复位：适用于骨折早期、较简单骨折、移位不大或骨折片较活动者。（2）牵引复位：适用于手法复位
22、失败者，多发性骨折或骨折断端已有纤维性愈合者。,2018/10/26,84,1）颌间牵引,2018/10/26,85,2）颅颌牵引,2018/10/26,86,（3）手术切开复位：适用于复杂型骨折需做骨 间固定者，或开放性骨折，或手法与 牵引均失败的已错位愈合的陈旧性骨折。,2018/10/26,87,2 、 固定方法 （1）单颌固定：适用于无明显移位的简单骨折。1）单颌牙弓夹板固定,2018/10/26,88,2）金属丝骨间内固定,2018/10/26,89,（2）颌间固定：为下颌骨骨折中最常用的方法。 1)带钩牙弓夹板颌间固定：,颌间牵引固定法,2018/10/26,90,2）小环颌间结扎
23、固定：,2018/10/26,91,（3）坚强内固定开放复位坚强内固定的适应征A 多发性或粉碎性上、下颌骨骨折B 全面部骨折C 有骨缺损的骨折D 大的开放性骨折E 明显移位的上、下颌骨骨折F 无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折G 感染的下颌骨骨折,2018/10/26,92,颌骨骨折的力学特点与内固定的位置,上颌骨的三大支柱：鼻上颌支柱颧上颌支柱翼上颌支柱,2018/10/26,93,2018/10/26,94,2018/10/26,95,1. 分类 (1977 LINDAHL),髁突头,纵形骨折,粉碎性骨折,髁突颈骨折,髁突下骨折,压缩骨折,六、髁突骨折的治疗,2018/10/26,96,影像学
24、检查,体 检,2. 诊断,六、髁突骨折的治疗,2018/10/26,97,保守治疗（1）无移位骨折，采用弹性吊颌帽限制下颌运动，保持 咬合即可。 （2）开合者，磨牙后区垫2-3毫米橡皮垫，弹性牵引下降 升支，恢复咬合后去除橡皮垫继续颌间固定3-4w.（3）保守治疗应重视早期开口锻炼。,开放手术,切口选择,固定方法,钢丝,克氏钢针,金属小钛板,颌下切口,耳前切口,3. 治疗,六、髁突骨折的治疗,2018/10/26,98,手术治疗,（1）对于髁突移位明显、咬合关系紊乱、成角畸形大于45度、髁突向外、向上脱位者行手术复位内固定。 （2）髁突粉碎性骨 折，应行碎骨摘除术。,2018/10/26,99
25、,CASE,2018/10/26,100,CASE,2018/10/26,101,无牙颌颌骨骨折 1、多见于老人：下颌骨纤细，骨质疏松，易骨折。2、闭合性移位不大者，利用义齿恢复咬合，外加颅颌绷带固定。3、移位较大者，切开复位坚强内固定。,儿童颌骨骨折1、对复位和咬合关系恢复要求不高（自行调整）2、多采用保守治疗，混合牙列期，乳牙不牢固，不易行牙间或 颌间固定，对于移位不明显者，颅颌绷带牵引固定；3、移位明显、开放性骨折、儿童不合作者，选择手术复位固定，避免损伤牙胚，半年后取出钛板，以免影响骨发育。,七、无牙颌及儿童颌骨骨折的治疗,2018/10/26,102,第7节 颧骨及颧弓骨折,Frac
26、ture of Malar and Zygomatic Arch,颧骨解剖,2018/10/26,103,一 颧骨及颧弓骨折的分类1 无移位骨折 2 颧弓骨折 3 颧骨体骨折向后内下移位，不伴转位。 4 向内转位的颧骨体骨折 5 向外转位的颧骨体骨折 6 复杂性骨折,2018/10/26,104,二 临床表现1 颧面部塌陷畸形2 淤斑,2018/10/26,105,3 张口受限,2018/10/26,106,4 神经症状 5 复视,2018/10/26,107,三、诊断,根据病史、体检和放射学检查诊断并不困难,华特氏位片和颧弓切线位为常用的摄片位置,2018/10/26,108,四 治疗 （一）颧弓骨折复位： 复位的标准应是张口活动无障碍，外形大致对称。可采用以下手术复位方法之一。1 巾钳牵引复位法。2 颧弓部单齿钩切开复位法。 3 口内切开复位法。（l）前庭沟切口法。 （2）下颌升支前缘切口法。4 颞部切开复位法。,2018/10/26,109,（二）颧骨骨折复位 1 上颌窦填塞法：适用于粉碎性颧骨及上颌骨骨折。2 头皮冠状切口复位固定法：该切口可显露眶缘、眶壁、颧骨、颧弓、额骨、鼻骨及上颌骨前壁。在骨折复位后采用微型板钛或小钛板行坚固固定。,2018/10/26,110,THE END,
