1、小 肠 疾 病,广州军区武汉总医院普通外科 邵俊伟 副主任医师,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠外瘘（自学）,肠肿瘤（简介）,短肠综合征（简介）,肠系膜血管缺血性疾病（简介）,肠道炎性疾病（掌握）,肠梗阻（重点）,解剖和生理概要（简介）,教学大纲要求,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠的解剖和生理概要,小肠的解剖 由十二指肠、空肠、回肠组成，全长35.5米；十二指肠长25-30cm，小肠上2/5为空肠，下3/5为回肠。腹膜内位器官, 借系膜悬附腹后壁, 小肠系膜起于第1、2腰椎左侧，根部向右下方斜行，止于右骶髂关节前方。,广州军区武汉总医院普通外科 广州
2、军区普通外科中心,小肠的解剖和生理概要,X线检查时,通常将小肠袢按部位分为六组 第一组为十二指肠，位于腹上区； 第二组为空肠上段，位于左腹外侧区； 第三组为空肠下段，在左髂区； 第四组为回肠上段，位于脐区； 第五组为回肠中段，在右腹外侧区； 第六组为回肠下段，右髂区、腹下区和盆腔。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠的解剖和生理概要,小肠肠壁分浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜等四层。空肠粘膜有高而密的环状皱襞，愈向下则皱襞愈低而稀，至回肠远端常消失，故肠壁由上而下逐渐变薄。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠的解剖和生理概要,空、回肠区别： 空肠: 径粗，壁厚
3、，色红，弓稀，脂肪少。粘膜环状皱壁多而高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡。 回肠：径细，壁薄，色白，弓密，脂肪多。环状皱襞疏而低，粘膜内除有孤立淋巴滤泡外，尚有集合淋巴滤泡。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠的解剖和生理概要,肠系膜: 小肠系膜由二层腹膜组成，其中含有分布到肠襻上的 血管、神经和淋巴，将空、回肠悬附于腹后壁。 其在腹后壁附着处称小肠系膜根，从第2腰椎左侧斜 向右下。到达右骶髂关节前方，长约15cm。 系膜缘处肠壁与两层腹膜围成系膜三角。该三角处肠 壁无浆膜，不易愈合，故行小肠切除吻合术时，应妥 善缝合，以免形成肠瘘和感染扩散。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区
4、普通外科中心,小肠的解剖和生理概要,动脉： 肠系膜上动脉分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、 右结肠动脉、回、结肠动脉和12-16支空、回肠动脉。各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。 近端小肠的动脉仅有初级动脉弓，直支较长，故系膜 血管稠密，肠系膜的脂肪也较少。远端则可有二级和三级动脉弓，因而分出的直支较 短，且肠系膜脂肪较多。这也有助于从外观上判断空 肠和回肠。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠的解剖和生理概要,肠切除吻合术时应作扇形切除，并将对系膜缘侧的肠壁稍多切除一些，以保证吻合口对系膜缘侧有充分血供，避免术后缺血坏死或愈合不良形成肠瘘。,广州军区武汉总医院
5、普通外科 广州军区普通外科中心,小肠的解剖和生理概要,小肠的解剖 静脉：分布与动脉相似，相伴而行，最后汇集成肠系膜上静脉;肠系膜上静脉与脾静脉汇合成门静脉，进入肝脏。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠的解剖和生理概要,小肠的解剖 淋巴：空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，回 肠则有许多淋巴集结（Peyer集结）。小肠淋巴管起始于粘膜绒毛中央的乳糜 管，小肠淋巴液回流到肠系膜根部的淋巴 结，肠系膜上动脉周围淋巴结，腹主动脉前 的腹腔淋巴结，乳糜池。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠的解剖和生理概要,小肠的解剖 神经：小肠接受交感和副交感神经支配。来自腹腔神
6、经丛和肠系膜上神经丛的交感 神经节后纤维和迷走神经的节前纤维，沿肠 系膜血管分布至肠壁，共同在肌层内组成奥 厄巴赫（Auerbach）神经丛，在粘膜下组成 麦斯纳（Meissner）神经丛。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠的解剖和生理概要,生理功能小肠是食物消化和吸收的主要场所。 吸收:糖类、酯类蛋、白质类，经含有小肠黏膜 分泌的含多种酶的碱性小肠液消化后即由小 肠黏膜吸收。水、电解质、微量元素等主要在小肠吸收。每天吸收内源物质（约8000ml）及经口摄 入的液体（约2000ml）。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠的解剖和生理概要,生理功能 分泌
7、：分泌多种胃肠激素如肠促胰泌素、肠高血糖素、胆囊收缩素、胃泌素等等。 免疫功能：产生分泌性的免疫球蛋白。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,疾 病,炎 症：肠结核、肠伤寒、肠阿米巴病、非特异性炎性肠疾病 肿 瘤：肠息肉、肠息肉病、小肠肿瘤 机能性疾病：肠梗阻、肠系膜血管缺血性疾病短肠综合征 先天性疾病：先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转不良、小肠憩室 外 伤：外伤性肠破裂、外伤性肠系膜撕裂,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠结核（tuberculosis of intestine）,由结核杆菌侵入肠道引起的慢性特异性感染。 好发于回肠末端和回盲部。 病理表现为
8、: 溃疡型增生型,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠结核（tuberculosis of intestine）,溃疡型多见于回肠末端。肠壁淋巴集结结核，发生干酪样坏死，肠黏膜脱落，溃疡形成，易形成小肠的环形瘢痕狭窄。如伴有腹膜及肠系膜淋巴结结核，多有渗出和粘连, 可形成腹腔脓肿或肠瘘。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,增生型多局限于回盲部。肠黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，肠壁增厚变硬，易致肠腔狭窄和梗阻。,肠结核（tuberculosis of intestine）,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,临床表现2040岁中青年多见
9、；溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午后低热、盗汗和食欲不振等全身表现；增生型肠结核病人全身表现较轻，可引起从不全到完全性肠梗阻。,肠结核（tuberculosis of intestine）,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠结核（tuberculosis of intestine）,临床表现 腹痛：右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻、便稀多见。 体征: 右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠结核（tuberculosis of intestine）,诊断肺结核病史；临床表现；实验室及特殊检查：血象、胸部X线摄片、钡餐或钡灌检查
10、，纤维结肠镜检查。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠结核（tuberculosis of intestine）,治疗原则是先行抗结核和支持治疗； 手术治疗适应症急性肠梗阻急性肠穿孔慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘不能控制的肠道大出血,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠结核（tuberculosis of intestine）,手术原则小肠结核应切除病变肠段作端端肠吻合术。回盲部结核应作右半结肠切除及回肠-结肠 端端吻合术。肠瘘、急性穿孔应视患者情况行适当的手 术。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,克隆氏病(Crohns disease),病因
11、病因不明(The cause of Crohns disease is unknown.)；,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,克隆氏病(Crohns disease),病理(Pathology) 病变多见于回肠末段，但可累及消化道的任何部位，从口唇到肛管，亦可呈阶段性分布； 呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔狭窄； 浆膜面充血水肿、纤维素渗出； 受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,克隆氏病(Crohns disease),临床表现病程缓慢，
12、腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性；不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表现。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,克隆氏病(Crohns disease),治疗出现肠梗阻、狭窄、慢性肠穿孔、肠瘘 及难以排除肿瘤、结核者需手术治疗。 预后50%患者可能复发。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠扭转(volvulus),肠管沿自身的系膜轴旋转而形成的闭襻性肠梗阻。 因系膜血管受压，故属绞窄性肠梗阻。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠扭转,概况多见于青状年，饱食后剧烈活动常为诱因。 表现为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加重，
13、常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧；呕吐频繁，腹部不对称。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,乙状结肠扭转,概况 老年男性多见 常有便秘习惯或有多次左下腹痛发作性疼痛史 且排便后缓解,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,乙状结肠扭转,临床表现突发腹部剧烈绞痛，明显腹胀，呕吐不明显，低压灌肠不足500ml即难以灌入。 腹部X线平片 平片示巨大马蹄形双腔充气肠襻，立位片可见两个液平； 钡剂灌肠X线检查见钡剂通过受阻，钡剂尖端呈“鸟嘴”形。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠扭转,治疗 肠扭转常可在短时间内发生绞窄、坏死、休克，因此它
14、是一种非常严重的肠梗阻，死亡率很高，延误诊断、贻误治疗时机是致死的主要原因。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠扭转,手术方式 扭转复位：如肠管血运良好，沿扭转的相反方向回转复位，加适当固定。 肠切除术：小肠行一期切除吻合；乙状结肠肠切除术或可行切除外置二期还纳，后者较为安全。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠套叠（intussusception）,定义一段肠管套入其相连的肠管腔内 常见病因如肠息肉、肠肿瘤、肠功能紊乱等存在 临床常见类型 回盲部套叠（回肠套入结肠）最常见小肠套叠（小肠套入小肠）结肠套叠（结肠套入结肠）.,广州军区武汉总医院普通外科 广州军
15、区普通外科中心,肠套叠（intussusception）,临床表现腹痛血便腹部包块,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠套叠（intussusception）,治疗 非手术：灌肠（空气或钡剂）复位手术：手术复位、肠切除肠吻合或肠切除外置,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠系膜血管缺血性疾病,概况系因肠系膜血管急性血循环障碍，所导致的肠管坏死，临床表现为急性血运性肠梗阻。最常影响的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉栓塞心脏的栓子(心机梗塞、心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎)
16、主动脉壁上的粥样硬化斑块,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉血栓形成多伴有全身硬化;病变常涉及整个肠系膜上动脉。 肠系膜上静脉血栓形成腹腔的感染、高凝状态、外伤或手术所致的血管损伤。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠系膜血管缺血性疾病,临床表现症状：早期突发剧烈腹部绞痛，恶心、频繁呕吐、腹泻；晚期呕吐物、腹泻物为血性。体征:早期腹平，柔软，轻压痛；晚期腹胀，腹膜刺激征，肠鸣音消失。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠系膜血管缺血性疾病,诊断 病史 临床表现: 症状+体征 腹部X线表现: 小肠、结肠均表现为扩
17、张梗阻 血管造影:,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,肠系膜血管缺血性疾病,治疗 肠系膜上动脉栓子取出术 肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术 肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除，加抗凝治疗 晚期肠坏死需行肠切除,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,短肠综合征(short bowl syndrome),定义各种原因所导致的小肠广泛切除后, 小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征。 当小肠的长度100cm即可出现。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,短肠综合征,临床表现 水样腹泻起初较重，调整饮食后可有好转。 营养不良综
18、合征消瘦、乏力、肌萎缩、贫血、低蛋白。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,短肠综合征,治疗 营养支持: 手术:小肠倒置术结肠间置术小肠移植术 预防是关键,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠肿瘤,概况发病率较低，约占胃肠道肿瘤的2%，临床诊断比较困难，治疗效果不好。 良性肿瘤：如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等。 恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤类癌等。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠肿瘤,临床表现 腹痛：是最常见症状，隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛程度不同，伴有梗阻时疼痛更剧。 肠道出血：间断性柏油便、血便或大出血、贫血表现。 肠梗阻：多为慢
19、性逐渐加重的梗阻。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠肿瘤,临床表现 腹部肿块：消瘦的患者，空腹易触及，位置不固定，活动度较大。 肠穿孔：急、慢性穿孔。 类癌综合征：类癌细胞所产生的5-羟色胺缓激肽，可引起阵发性颈、面、上躯潮红，腹泻，哮喘等。,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠肿瘤,诊断 临床表现 X线钡餐 十二指肠镜 X线低张十二指肠造影 纤维小肠镜检查 选择性动脉造影 剖腹探查明确诊断,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,小肠肿瘤,治疗 良性肿瘤：局部切除吻合 恶性肿瘤：需行切除足够的肠管连同肠系膜及区域淋巴结的根治性手术 术后依据病理选择化疗或放疗,广州军区武汉总医院普通外科 广州军区普通外科中心,Thank You !,
