1、原发性醛固酮增多症,肾上腺解剖,解剖学：位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重10-15克。组织学：皮质、髓质和基质,肾上腺正常CT表现,肾上腺生理功能,肾上腺皮质产生和分泌醛固酮、皮质醇和性激素，肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。球状带细胞-分泌盐皮质激素，主要是醛固醇束状带细胞-分泌糖皮质激素，主要是皮质醇 网状带细胞-分泌性激素，如脱氢雄酮和雌二醇， 也能分泌少量的糖皮质激素。,肾上腺生理功能,髓质产生儿茶酚胺髓质位于肾上腺的中央部，周
2、围有皮质包绕，上皮细胞排列成索，该部上皮细胞经铬盐处理后，显棕黄色，故称为嗜铬细胞。嗜铬细胞用组织化学方法又可分为两型：一类为肾上腺素细胞，胞体大，数量多；主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加强；一类为去甲肾上腺素细胞，胞体小，数量少。主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。,下丘脑（CRH）垂体（ACTH）肾上腺（糖皮质激素） glucocorticoid靶器官,肾上腺病变的分类,功能亢进性病变 Cushing综合征 Con综合征（原发性醛固酮增多症） 肾上腺性性综合征 嗜铬细胞瘤 功能低下性病变 Addison病（垂体型、肾上腺型） 肾上腺非功能性病变 囊肿 髓脂瘤 非功能性腺瘤 非
3、功能性皮质癌 转移癌,概 述,醛固酮增多症可分为原发性和继发性。 原醛症（primary aldosteronism）是由于肾上腺皮质腺瘤或增生分泌醛固酮增多所致。不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症, 又称Coon综合征 继醛症（ secondary aldosteronism）系肾上腺以外的疾病引起的醛固酮增多症，包括肾病综合征、心衰、肝硬化腹水等。 原醛症多见于成人，女性多见，约占高血压患者的0.42。近年发现10%以上血钾正常的高血压病患者为原发性醛固酮增多症,病因分类,醛固酮瘤，最多见，占原醛症的60-85，大多数为一侧单个腺瘤，直径1-2cm。患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的
4、昼夜节律平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。少数为肾素反应性腺瘤。是一种特殊类型，在立位动态试验中，对站立位所致肾素升高呈醛固酮增多，反应同于特醛症。,病因分类,特发性醛固酮增多症约占15-40，其肾上腺病变为双侧球状带细胞增生。病因尚不明，可能为某种肾上腺外的因子兴奋醛固酮分泌，也可能与5-HT或组胺介导的醛固酮分泌过度兴奋有关，也有认为与肾上腺球状带细胞对血管紧张素的敏感性增加。ACEI治疗有效少数为原发性肾上腺增生所致原醛症,病因分类,糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA） 多于青少年期起病，可以为家族性或散发性，家族性者以常染色体显性方式遗传。临床和原醛症类似，特征是给予小剂量的地塞
5、米松（0.51.5mg/d），12周后可改善症状。发病机制是存在11-羟化酶基因和醛固酮合成酶基因发生不等交换，产生了新的嵌合基因，导致醛固酮合成酶在束状带异位表达，并受ACTH调控。,病因分类,醛固酮癌 少见，分泌大量醛固酮，还分泌糖皮质激素、雄激素。瘤体大，直径5cm以上，切面常显示出血、坏死 迷走的分泌醛固酮组织 偶尔本病可以由卵巢癌引起，肾上腺皮质功能正常，属于异源性醛固酮增多症，不属于本章内容。,病 理,主要在肾上腺及肾脏 肾上腺：增生大多为球状带弥漫性增生，偶尔为局灶性增生，可含有小结节，也可表现为束状带增生，镜下见大量透明细胞。腺癌镜下可见癌细胞。,病 理,肾脏：主要病变为长期失
6、钾所致，近曲小管上皮细胞空泡形成、水肿变性、颗粒样变，严重者可有小管坏死。肾小球出现玻璃样变，周围纤维化。 此外：肌细胞蜕变明显，横纹不同程度消失。生化中提示肌细胞钾含量减低而钠浓度增高。,病理生理学,主要是过量醛固酮引起潴钠、排钾所引起。 潴钠导致细胞外液扩张，血容量增多，引起高血压；细胞外液扩张到一定程度后（一般体液增加24L）引起体内排钠系统的反应，肾近曲小管重吸收钠减少，心钠肽分泌增加，使钠、水潴留停止，出现“脱逸”现象，因而避免了细胞外液的进一步扩张和出现水肿。,病理生理学,大量失钾引起一系列神经、肌肉、心脏及肾的功能障碍。细胞内钾离子丢失后，钠、氢离子增加，细胞内pH下降，细胞外液
7、氢离子减少，pH上升呈碱血症。碱中毒时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁排出，故可出现肢端麻木和手足搐搦。 醛固酮直接作用于心血管系统，对心脏结构和功能产生不良影响。,临床表现,分期： 早期：仅有高血压，无低血钾，血浆醛固酮/肾素比值上升。 高血压，轻度钾缺乏期：轻度缺钾。 高血压，严重钾缺乏：出现肌麻痹。,高血压：最常最早出现，一般不呈恶性演变，随病情进展，血压渐高。药物疗效差 神经肌肉功能障碍：1）阵发性肌无力和麻痹，血钾越低 ，肌肉受累愈重，多累及下肢，补钾后可好转，但经常复发。2）肢端麻木、 阵发性手足搐搦及肌肉痉挛，可出现低钾严重时不明显，神经肌肉应激性降低，补钾后明显。,失钾性
8、肾病及肾盂肾炎肾小管功能紊乱，上皮细胞空泡变性，浓缩功能损伤，出现多尿、夜尿增多，继发口渴、多饮。并发尿路感染多见。久病者可有肾小动脉硬化发生蛋白尿和肾功能不全。,心脏表现心电图呈低血钾图形：Q-T延长，T波增宽或倒置，U波明显，T、U波相连成双峰。心律失常：常见早搏或室上速，最严重可有室颤。 其他 儿童患者有生长发育障碍；低钾时胰岛素释放减少，出现糖耐量降低。 本病的特点是不出现或仅轻度浮肿，但后期如出现肾功能不全或心衰时可出现水肿。,实验室检查,血液生化改变1、低血钾，一般在2-3mmol/L，可以为持续性或者间歇性的。2、高血钠，一般在正常高限或略高于正常。3、碱血症，血pH和CO2结合
9、力常偏高。4、 血氯为正常低值或略低于正常。5、钙磷多正常，血镁轻度降低。6、糖耐量异常。,尿液及生化检查1、常规，尿pH多呈中性或碱性，可示间歇性或持续性蛋白尿，尿量增多，尿比重偏低且固定1.010-1.018，并发感染者可有白细胞。2、尿钾：在普通饮食条件下，血钾低于3.5mmol/L，但尿钾不低，每日尿钾仍在25mmol以上，是特征之一。3、尿钠：排出量较摄入量为少或接近平衡。4、部分患者有尿蛋白，少数发生肾功能减退。,醛固酮测定受体位、钠摄入量和血钾水平影响，严重低钾时，醛固酮分泌受抑制，补钾后，醛固酮增多更为明显。正常范围：尿醛固酮排出量：6.486nmol /24h卧位血浆醛固酮：
10、50250pmol/L立位血浆醛固酮：80970pmol/L,肾素及血管紧张素II测定 正常人或多数原发性高血压：肾素卧位：0.550.09pg/(mlh)激发后：3.480.09 pg/(mlh)（注射速尿和立位2小时）血管紧张素II卧位：26.0 1.9 pg /(mlh) 激发后： 45 6.16 pg /(mlh) 原醛症患者兴奋值较基础值只有轻微增加或无反应 醛固酮瘤患者肾素、血管紧张素受抑制程度较特发性原醛症更显著,原醛症：血浆醛固酮（ng/dl）/血浆肾素活性ng/(ml.h)比值大于30提示原醛症可能性，大于50具有诊断意义。,影响RAS系统的药物和激素,许多药物可以影响RAS
11、系统调节, 在测定血浆肾素和血管紧张素以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物： 停用6周: 安体舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(拟盐皮质激素样作用),停用 2 周: 噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成) 吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)停用 1 周: ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾)拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性),诊 断,原醛诊断标准高血压及低血钾 疑似螺内酯试验阳性 3次尿钾量大于25mmol/l 初步诊断血、尿醛固酮高（立卧位实验） 确诊血浆肾素活性及血管紧张素降低肾上腺CT,必备条件：1）低血钾伴肾性失钾2）血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不
12、能被抑制3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋,病因诊断,一般醛固酮瘤较特醛症者为重。低血钾、碱中毒更明显，血、尿醛固酮更高。 动态试验 1、上午立位前后血浆醛固酮浓度变化（立卧位试验）醛固酮的分泌受体位变化和肾素-血管紧张素影响较小，而与ACTH昼夜变化有关。正常人上午8-12时取立位时，血浆醛固酮高于上午8时。（体位超过ACTH影响）醛固酮瘤患者上午8-12时取立位时，血浆醛固酮不上升，反而下降，因RAAS系统受抑制更重。特醛者在相同条件下，血浆醛固酮上升超过正常人。,速尿加立位试验： 方法：清晨平卧，Frusemide 0.70mg/kg，总量40mg, im, 立位2h。试验前后
13、测定肾素及 血管紧张素活性 正常：R-A 活性明显上升。原醛症无明显变化,病因诊断,影像学检查可鉴别肾上腺腺瘤与增生，并可确定腺瘤的部位。肿瘤体积特大，直径5cm或更大者，提示癌肿。 1、B超 可查出直径大于1cm的肿瘤。 2、131I胆固醇肾上腺扫描或照相 如一侧有放射性浓集者，表示为腺瘤，直径在1cm以上者可以正确定位。如两侧都有，提示增生。有时双侧放射性可不对称。,病因诊断,影像学检查3、肾上腺CT和MRI 可检出5mm以上的肿瘤，特醛症可表现为正常或双侧弥漫性增大。,B超:显示直径1.3cm腺瘤 CT:显示直径5mm腺瘤 肾上腺静脉血激素测定: 可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量, 对诊断
14、价值较大,影像学检查,CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）,病因诊断,肾上腺静脉血激素测定取双侧静脉血，有助于确定是单侧还是双侧分泌过多，还可以同时行ACTH兴奋试验，若为醛固酮瘤，兴奋后病侧醛固酮/皮质醇比值显著增加，而对侧无明显变化。腺瘤Aldo/F10。,鉴别诊断,1.非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征引起的高血压和低血钾。主要鉴别点：低肾素、血管紧张素，血、尿醛固酮不高，反降低。 （一）真性盐皮质激素过多综合征合成肾上腺皮质激素酶系缺陷，导致产生大量具盐皮质激素活性的类固醇（去氧皮质酮DOC）。如17-羟化酶、 11 -羟化酶缺陷，可伴有性发育异常，均伴有双侧肾上腺增大，
15、易被误诊为增生型醛固酮增多症,鉴别诊断,（二）表象性盐皮质激素过多综合征：病因为先天性11-羟类固醇脱氢酶（ 11- HSD）缺陷。多见于儿童和青少年，严重高血压、低钾性碱中毒，可有抗维生素D的佝偻病。主要鉴别点：尿-17羟、游离皮质醇明显低于正常，但血浆皮质醇正常，主要由于皮质醇灭活、清除减慢，每日分泌量减少。,2). 非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征,胆固醇,醛固酮,18-羟皮质酮,皮质醇,11-去氧皮质酮 （11-DOC）,雌二醇(E2),雄烯二酮,睾酮,雄烯二醇,脱羟表雄酮,17-羟孕烯醇酮,雌酮(E1）,皮质酮,皮质醇,21-去氧皮质醇,11-去氧皮质醇,17-羟孕酮,孕酮,孕烯醇酮
16、,21,21,21,11,11,17,17,17,11,11,18,低K+(),(2). 11-羟化酶缺陷 雌激素合成受阻 糖皮质激素合成受阻 盐皮质激素前体合成亢进,肾上腺激素合成途径,鉴别诊断,2.Liddle综合征：常染色体显性遗传疾病，肾小管上皮细胞钠通道或亚基突变导致钠通道异常，钠重吸收过多及体液容量扩张，出现高血压、低血钾、血肾素低、醛固酮低，使用螺内酯无效。使用氨苯蝶啶有效。 其他 皮质醇增多症，尤其是腺癌或异位ACTH所致者。,3.伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症,1)分泌肾素的肿瘤（1）肾小球旁细胞瘤（2）肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤 2)继发性肾素增高所致继发性醛固酮
17、增多(1) 恶性高血压(2) 肾动脉狭窄(3) 一侧肾萎缩、结缔组织病,治 疗,手术治疗腺瘤及癌尽早切除。原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术1、术前准备低盐饮食，补钾，螺内酯120-240mg/d，分34次口服，待血钾正常、血压降至正常或接近正常后手术。术前及后一周，氢化可的松100300mg/d，一周后停药,治 疗,药物治疗特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤特醛症手术后低血钾可被纠正，但高血压下降往往不满意，目前此类患者多不做手术。安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合用法：120240mg/24h, 血钾于12周、血压48周内恢复正常副作用：阻断睾酮合成,阿米洛利或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄 用法：50mg tid 钙离子阻断剂：调节Ald作用最后环节，抑制 Ald分泌以及平滑肌收缩,预 后,GRA，需长期地塞米松治疗。 醛固酮癌预后不良。总之，本症如能及早就诊，大多患者可获良效。,复习思考题,1原发性醛固酮增多症的主要病因、病理生理要点？ 2原发性醛固酮增多症的诊断、鉴别诊断和治疗原则？ 3原发性醛固酮增多症的实验室检查及特殊试验？,
