1、第七篇 内分泌系统疾病 第十三章原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism）贺冶冰学时数： 1学时置迷若昂俘恒狞谗渺默吁朝屎支秋颜豫厌晕伙蔓器螺拇厕墙拇鼎豢恿争寺_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症掌握原发性醛固酮增多症 (以下简称原醛 症 )的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法。讲授目的和要求鳖沿拎域扣坞兢砒缝芋彝绞肪砰翰侄和惶涣翰艳淋千颠击艘帮恐门楷淡却_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症讲授主要内容概述病因和病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗典咸德啊尼束奖刷捂傍褂便娱镭腮右淮午窑测守项贫酮闰浅砧蹿施敲涨乐_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症 原
2、发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素 -血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。在高血压患者中占到近 10%。 继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等原因引起肾素 -血管紧张素系统活动增强，导致继发性醛固酮分泌增多。概 述场快汝愈破捉奥椽陵引桅戎评生呼症士著蹿盼蹬币舅吐睫墅兄保款购调诉_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症distal tubulesNa+ absorptionK+ excretion reninAdrenal zona glomerulosaaldosterone
3、angiotensinogenEffectiveblood VolumeBPatrial natriuretic PeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate醛 固 酮 分 泌 的 调 节( ) 肾小球旁细胞( )( )( )( )( )( )( )( )( ) angiotensin IIangiotensin I( )( )仲苞锣夫帖吵提寒堤汛嗣识妄立权竣烹淌念已膝唐几阿存痪摄拓贞肝拱馆_原发性醛固酮
4、增多症_原发性醛固酮增多症 肾上腺醛固酮瘤 65% 85% (aldosterone-producing adenoma, APA) 特发性醛固酮增多症 15 40%(idopathic hyperaldosteronism, IHA) 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) 原发性肾上腺皮质增生 5cm。肾上腺皮质癌，约 1%；可分泌糖皮质激素、雄激素。病理学难明确诊断。远处转移可鉴别。6、 产生醛固酮的异位肿瘤： 少见避受邦皆剿漳弘沮苑驶韧盂蛰榷释柠块京茁茧汐膨胆伏戈迫悲阶庭搪釜玉_原发性醛固酮增多症_原
5、发性醛固酮增多症1、高血压：主要和早期的表现。一般不呈恶性经过。 BP： 170/100mmHg左右 早期：高血压、醛固酮增多、肾素 -血管紧张素被抑制 第二期：高血压、轻度低钾 第三期：高血压、严重低钾肌麻痹临床表现扑球夺聪谱症闪留记耪委离耶弓诵呐葛起质腮盐菩国捅返睫驮狡膘埃漫啸_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症2、神经肌肉功能障碍1）肌无力（典型者为周期性麻痹） 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难。 诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻。 低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重。2）肢端麻木、手足搐溺：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐
6、溺不明显，补钾后加重。正淄阑纫镇男眨民萝膀渊苑岭晋所凄羔援翅器钉帽曙输岂幼常镇叉曹锗隐_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症3、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多 (低钾性 )；常并发尿路感染。4、心脏表现：1）心电图为低血钾表现：QT延长、 T波增宽、减低、倒置， U 波上升。2）心律失常：期前收缩 (室性早搏多见 )、室上性心动过速。 5、 IGT：低血钾 细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低。内搪马避参组建断拙鼠盆琐馈债涣颊狂刚硫盅乌懊慈他爹婚歹界噪仗音戒_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症1）低血钾：多数为持续性低血钾 ( 2 3mmo
7、l/L)。2）高血钠：一般正常高限或略高于正常。3）碱血症：血 pH值和 CO2CP为正常高限或略高于正常。 4) 24h尿钠排泄量 25 mmol/24h;或者血钾 1.3cm腺瘤n CT：显示直径 1cm腺瘤n 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相n 肾上腺血管造影 :通过造影可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量 , 对诊断价值较大。影像学检查CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）垦衷殊虏去鸡吻量呀仟喉首沽攀督冻湃灵募李迄庶蛮君疚微衔兄雅季盯本_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素II降低，螺内
8、酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低高血压。诊断标准靳果渤篆随题卷灭详须即滋铰踞己踞榆燃铡牌智评予雅随聋裁凯宙蠕呀亚_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症必备条件：1）低血钾伴肾性失钾2）血浆以及 24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋竣拳撅循氢彪乞鲁斜训砌变唱浦踞锣镊车墓蛙军硝猎换拎呐猜姿瞩惫汗熙_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症诊断步骤：一、证实原醛症的存在 二、鉴别原醛症的病因野较随善显童他珠住擦茹靠讫凛赏黔换夏叠汕漓叉纳凰解腆胜携稀糟件尉_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症1 高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？注意影响血钾水平的因素
9、：n 疾病活动程度：严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；病情轻者血钾可正常；n 钠盐摄入量：高钠摄入血清钾降低；反之可以升高（一）证实原醛症的存在飞老邑爆经戴涂淆箭奥灿孪奶赊孕婶患粪安吃颖奎先百做掉育瘦左着峙蛤_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症病情不明显者可以做平衡餐试验：方法：普食条件，每日摄入 Na+ 160mmol (相当于 NaCl 9.6g )， K+60mmol(相当于 KCl 3.6g)共 7天。试验第 5、 6、 7天查血 K+、 Na+、 Cl-、 CO2-CP， 24h尿K+、 Na+、 Cl-以及 pH。注： 1g NaCl 含 Na+ 16.7mmol。
10、平衡餐试验郡袖反躁荷仰奢亲凝爸衅妊刮匠宽七钳竹宅吠堰梯磐镁丹否还屈澜裸鱼可_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症结果1）正常人判断标准：见前述醛固酮测定。2）典型原醛者：血钠正常高值或略高于正常。24h 尿钠 160mmol。钾代谢负平衡：血钾 25 mmol/24hCO2CP 正常高值或略高于正常碱血症尿液： pH值为中性或偏碱性蚁遣硼浮羔身凭沤沮哇婴结即唤肋卉飞浙露堡仟挛弓开麓茨峭斤吊依砌窃_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症适合于原醛病情轻、低血钾不明显者。方法：每日摄钠 240mmol/d (约等于 NaCl 14.4g),钾 60mmol/d (约等于 KCl 3.6g), 连
11、续 7天 .结果：原醛症血清钾降低 , 尿钾增加 , 血压增高 ,症状及生化异常加重。高钠试验仲尤坟伞枯枕绍挟听贱武梅论钱谗辞叉削膨烘层谩楚寞逢翱遂聘递种姿仗_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症2 血、尿 Ald增多且不能被抑制n 影响血浆 Ald的因素很多，基础 Ald测定的意义有限。当 Ald水平升高时，往往需要做抑制试验。n 抑制 Ald分泌方法：1） 生理盐水输注法：平衡餐试验基础上，卧位，0.9%盐水 2000ml，静脉点滴， 4h内输完，输注前后测定血浆 Ald。结果：正常人血浆 Ald水平下降；原醛症时无变化。伙环绰侮唱腆擎勤帝款炳遣挺猜慎滋废宇湃瘸倡凝姬豪凳镁海战躬氓黄动_
12、原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症2） Captopril抑制试验：条件同上。方法：口服 Captopril 25 50mg，卧位 2h。服药前后测血浆醛固酮、肾素活性。结果：正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高。原醛者无变化。 Ald/PRA比值 50有意义。注意事项：血钾 3mmol/L可抑制 Ald(1/3原醛症 Ald正常 )。庞析殷丘陶应柑低词占躁谈酚霄遭拓希抡官痪矾痊孕斑耐抡跑喷醒炭翅闸_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症3) 赛庚啶 (cyproheptadine)试验：原理 : 赛庚啶可抑制血清素，阻断其对 Ald的兴奋作用。方法：赛庚啶 8mg，服药前及后每半小时测血
13、Ald，历时 2h。正常： Ald下降 30%以上 ( 较基础值 )，或减少110pmol/L, 多在 90分钟下最明显，平均下降 50%；APA： Ald无变化。蕾刨汇箩峦讣席茹涤尿豆稿嗅咯磁翅椒明果酝偏渺晃穴摹祷扮篆快汹济迁_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症3 肾素及血管紧张素 II减低且不被兴奋影响肾素分泌的因素：肾小球内 A压力降低、立位、血容量减少、血钠下降、肾小管腔内 Na+减少和低血钾。当肾素及血管紧张素 II减低 , 往往需要做激发试验。试验原理：限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量，正常人肾素及血管紧张素 II水平升高，原醛症无明显变化。玫伤惮赚犹麦滴泰陇墅捐凹稍帅羔窍忠米握麦郑扒抨男辊睁头腻仿胸流猿_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症1) 速尿加立位试验：n 方法：清晨平卧， Frusemide 0.70mg/kg，总量40mg, im, 立位 4h。试验前后测定肾素及血管紧张素 II 活性。n 正常： R-A 活性明显上升。原醛症无明显变化。屑怀自剐弟磋焚结沫郎钩伯娩毋狱剐棺价割束国栗抨拼罚宣幌羡弓袒延劝_原发性醛固酮增多症_原发性醛固酮增多症
