1、社区的临床预防服务与健康管理,2010年7月12日,首都医科大学公共卫生与家庭医学学院 崔树起,一、临床预防的概念, 临床预防服务（clinical preventive services)预防医学的组成部分。在临床场所，医护人员通过对病伤危险因素的评价，采取相应的个体预防干预措施来预防疾病和促进健康的服务。,（一）定义,临床预防服务 = 个体预防服务,高危人群保护与干预,预防并发症,第一阶段 第二阶段 第三阶段 第四阶段 第五阶段,（二）三级预防的策略,（二）三级预防的策略 第一级预防（Primary prevention）：又称病因预防/发病前期预防。 措施：健康促进： 卫生立法；健康教育
2、和自我保健；环境保护、五大卫生；传染病防控；免疫接种；婚育咨询等 高危人群、重点人群保护： 高危人群筛检及其行为干预；职业人群健康监护、防护；儿童保健（如儿童生长发育评估与指导）、妇女保健、老人保健等。,无病防病,第二级预防（Secondary Prevention） “三早”：有病早发现、早诊断、早治疗 措施：筛检试验、定期健康检查/普查高危人群、重点人群健康项目检查与随访周期性健康检查、门诊个案发现、自我检查（如乳腺癌自我检查）等,早治愈或早控制，避免早死,第三级预防（Tertiary Prevention）在疾病的“临床期”及“临床后期” 实施的措施。 积极治疗，减少合并症和后遗症的发生
3、; 若发生严重的功能障碍/残疾，则进行康复治疗，以最大限度地改善病人的生活质量。 如：脑卒中后肢体运动功能训练,既病防残；残而不废；尽可能提高生命质量,主要预防的慢性病,心血管疾病：冠心病、脑卒中(中风)、高血压等 冠心病：死因中占1/3 脑卒中：高血压患者的最常见并发症，中国城市死因第一位 高血压：患病率1020%，可导致脑血管、 心脏和肾脏疾病,糖尿病：继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三疾病，可并发血管病变和神经病变，致死、致残的主要原因之一 某些肿瘤：结肠直肠癌、乳腺癌、宫颈癌等,型糖尿病(DM) WHO.2000年及2025年MD病人最多的前10个国家,二、社区临床预防的特点,以临床医生及
4、护士为主体防治保康结合，生物-心理-社会-环境全覆盖主要针对慢性病面对全人群的全员（一般人群、高危人群、病人）管理，个体与群体预防相结合沿着人的生命周期、疾病周期、家庭生活周期系统地综合管理，全面规范地展开,临床预防的成效,健康教育和咨询使人们改变不健康行为 预防接种，有效防控传染病的法宝 早期发现和积极治疗高血压 使脑卒中的发病率下降了50% 广泛使用宫颈涂片- 宫颈癌死亡率下降了50%,三、临床预防服务的基本内容,（一）咨询（health counseling）与病人教育 （二）筛检、周期性健康检查、机会性筛检 （三）预防接种 （四）化学预防 （五）个体健康危险因素评价及干预,属于病人教育
5、，是通过一种有计划的教育介入，是通过信息传播和行为干预，帮助不同个体（包括患病者、高危患者和健康人）掌握卫生保健知识、树立健康信念，自愿采纳有利于疾病康复、促进形成健康的行为和生活方式的教育活动与过程。,（一）病人健康咨询及行为干预,病人教育的目标（1）知、信、行的统一知：传授知识信：改变态度、相信科学行：行动转变-是病人教育的最终目的（2）唤起病人/家庭对自身健康的责任,临床医生做病人教育的基本原则,病人对疾病的认识程度 对健康教育内容所能掌握的程度 对疾病有利及不利的习惯及行为 病人想知道什么 评价病人需要知道什么 根据以上评价结果确定教育内容的优先顺序 根据病人个体化的特点，选择教育方式
6、,Evidence-based recommendations for counseling,Cochrane Center Reviews Interventions for tobacco-use cessation (several reviews): drug therapy, health professional training, self help, group therapy, exercise, counseling Dietary advice for Type 2 Diabetes, hypertension, obesity Interventions for pre
7、venting obesity in children Calcium supplements and postmenopausal bone loss Personalized risk communication,循证医学证实的有效咨询的建议, 膳食指导,膳食调查 24h回顾法、记帐法、称量法 营养指导软件每日各营养素摄入量、占推荐摄入量比、动植物食物构成比供能比：三大营养素、一日三餐,食品交换份法,我国各地区可以根据当地的饮食习惯和主副食品的营养组成，制定糖尿病食物交换表。我国目前将食物按成分划分为6大类，制定出每类食物一个交换单位的重量、热量、三大营养素的数量及各类食物的等价交换表。医
8、生可指导病人先算出全日所需总热量和三大营养素的数量，再参照交换表选择个人喜欢和适宜的食品种类及单位份数，订出全日食谱。,食品交换份法-等值水果交换表,（按规定的量可以互换任一种水果） 鸭梨 250（2小个） 西瓜 75 葡萄 200（20粒） 鲜荔枝 225（6个） 苹果 200（2小个） 香蕉 100（2小个） 桃 175（1大个） 黄岩蜜桔 250（中2个） 李子 200（4小个） 橙 350（中3个） 鲜枣 100（10个） 汕头蜜桔 275（中2个）, 运动指导,现时体力活动评价不同人群的体力活动指导,筛检： 指运用快速、简便的体格检查和/或实验室检查等手段，在表面健康的人群中发现可能
9、患病的人或可能有健康缺陷的人，以便早发现、早诊断、早治疗，属于第二级预防措施。主要方法有：周期性健康检查、机会性筛检、普查等。周期性健康检查(period health examination)： 是运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而进行的终身健康检查计划。,（二）周期性健康检查,确定筛检和周期性健康检查项目的原则：,该疾病和健康问题是当前重大的卫生问题(如患病率高或危害严重者)； 该疾病应有有效的诊断与治疗方法； 对该疾病自然史了解较清楚，早期治疗效果好； 有适当的检测技术，此技术安全、方便、易行，易于被接受； 检验费用低廉，符合成本-效益原则。,（二）周期性健康检查 健康信息记
10、录表,性别、危险因素、易患病、高死因,不同年龄段健康检查项目,积累健康基础信息 发现高危人群、亚健康者、早期病人,针对性强，涉及范围较小，检出率高，费用较低,依据,项目,目的,优点,乳腺癌筛检 40岁以上妇女每年1次乳房临床检查；有乳腺癌家族史的宫颈癌筛检 已婚妇女1-3年进行一次宫颈巴氏涂片检查,结肠癌筛检1998年，美国约新确诊130,000例结肠癌患者，同年，57,000人死于该病。可见，结肠癌发病率及死亡率均较高。无症状期长（约1015年之久）有5 % 40%的最初的良性腺瘤状息肉发展为癌息肉切除术能有有效地防止息肉恶化若在癌变前期发现息肉，则结肠癌将得到有效治疗,筛查方法选择： 1.
11、 乙状结肠镜检查：对发现息肉有50%55%的灵敏度及未知的特异度。 2. 粪便潜血试验：不同的研究发现该试验具有30%90%的灵敏度与90%99%的特异度；癌症阳性率为2% 11%，腺瘤阳性率为20%30%。即，一个粪便潜血试验阳性的人患癌症的可能性为2%11%，但腺瘤的可能则为20%30%。粪便潜血试验的精确度有赖于检测操作的正确性，且需使用连续三天的粪便样本，每次粪便要有两个样本，而且检测前几天就必须避免进食某些食物（如半熟的肉）及药物（如Vit C）。,费用与危险： 1.乙状结肠镜检：需要100200美元，有很小的肠穿孔危险（低于千分之一）； 2.粪便潜血试验：其危险和费用均比较小，但结
12、果阳性者随后需进行的结肠镜检查较昂贵，且有肠穿孔及使用镇静剂的危险。最后，已有证据证明粪便潜血试验及/或乙状结肠镜检的确能降低结肠癌的死亡率。但尚无很好的证据证明开始筛查的最佳年龄、持续时间或乙状结肠镜检的最适频率。基于上述情况，建议对所有50岁以上的人进行乙状结肠镜检，一年一次的粪便潜血试验。或者两者同时检测。高危人群筛检年龄可提前。,高血压筛检 血脂异常筛检 2型糖尿病及糖尿病前期筛检 肥胖筛检 骨质疏松筛检,儿童的临床预防,母乳喂养、生长发育监测与指导 筛检:血铅、听力、弱视与斜视、肥胖与超重、语言发育迟缓、先天性疾病,建议65-74岁的周期性健康检查项目百日咳、白喉 计划免疫 每10年
13、加强 健康时注射 流感 计划免疫 每年1次 听力减退 诱发病史和 其他原因临床检查 就诊时 龋齿、牙周病 口腔检查 每年1次 口腔癌 X线摄影 直肠癌 粪便潜血试验 1年1次 甲减症 临床检查 2年1次,（三）个案发现,对就诊病人进行一些检查、测验等，发现病人就以诊原因外的疾病，达到早期发现、早期诊断和早期治疗之目的。个案发现（case finding）又称称机会性筛检（opportunistic screening）是家庭医生在日常门诊中经常从事的二级预防工作，与筛检相比，具有经济、有效、针对性强、病人满意度高等优点。,（四）免疫接种,目前适用于成人传染病免疫预防的疫苗有： 甲肝疫苗预防甲型
14、病毒性肝炎。 乙肝疫苗预防乙型病毒性肝炎。 伤寒vi菌苗预防伤寒。 狂犬疫苗预防狂犬病。 流行性出血热疫苗预防流行性出血热（现称肾综合征出血热）。 麻疹疫苗预防麻疹。 精制破伤风抗毒素预防破伤风。 风疹疫苗预防风疹。 流脑疫苗预防流行性脑脊髓膜炎。 乙脑疫苗预防流行性乙型脑炎。 此外，尚有精制的白喉类毒素、霍乱疫苗、炭疽疫苗、布氏杆菌疫苗、钩端螺旋体疫苗等，根据情况可适当选择使用。,Ann Intern Med.2010,152:36,59,麻疹、腮腺炎、风疹疫苗,带状疱疹,水痘,白百破,流感疫苗,肝炎疫苗,肺炎球菌疫苗,脑膜炎疫苗,我国儿童免疫规划程序,（五）化学预防(Chemoprophy
15、laxis),使用合成或天然的物质作为预防措施提高人群抗病能力，以防止某些疾病发生,化学预防剂类型, 药物(特别是OTC)：, 营养素类：, 生物制剂：,降血压、调血脂、降血糖、降血粘、催眠镇静、抗焦虑、抗抑郁等,维生素、矿物质、天然或合成的生物活性物质(主要是植物化学物),疫苗、免疫调节剂、免疫佐剂、免疫血清,理想化学预防剂标准,无明显副作用 有效 能被广泛接受 价廉,例如：天然维生素、矿物质、食物成分,广泛应用的化学预防剂,含铁物质 碘盐 叶酸,钙+ 维生素D,激素替代疗法 阿斯匹林,育龄妇女、孕妇、幼儿的缺铁性贫血 碘缺乏病、呆小病（克汀病，cretinism) 胎儿神经管缺陷,儿童佝偻
16、病、中老年骨质疏松,更年期症状、骨质疏松 血栓性疾病,化学预防剂：举例（1）Law MR, Wald NJ.复方制剂预防心血管疾病（心肌梗死、脑卒中等）依据：同时干预几种可逆的危险因素,处方,有效性,Polypill治疗2年对5564岁人群IHD、脑卒中危险度影响,无心血管疾病者55岁开始服用Poly pill的预期获益,化学预防剂：举例（2）二甲双胍（格华止）、阿卡波糖（-葡萄糖苷酶抑制剂）或罗格列酮（噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂）:预防糖尿病,对象 IGT/IFT,IGT：糖耐量减低 ； IFG/IFT：空腹血糖受损； FPG：空腹血糖,二甲双胍、阿卡波糖干预效果,中国临床干预试验3年的结果,
17、NGT：正常糖代谢；IGT：糖耐量减低 ；DM：糖尿病,印度干预试验：18个月的结果,四、健康管理,健康管理（health management）是对个体或群体整个生命过程的健康危险因素进行监测、评估、分析及干预的活动。,（一）社区健康管理基本步骤,1.健康调查、体检与评价 2.健康风险评估 3.健康危险因素的干预,个体健康危险因素评价是研究个体健康危险因素与疾病之间数量关系的一种方法，是将不良生活方式等危险因素转化为可测量的指标，预测个体在未来一定时间发生疾病或死亡的危险性。个体健康干预是指在特定的时期内，依据求医者的年龄、性别及危险因素而制订的一系列干预措施。如儿童的免疫接种计划的实施、吸
18、烟者的戒烟活动、肥胖者的减重活动等。, 危险因素 (risk factor),使人群中疾病发生概率(风险)升高的因素,收入教育职业,不锻炼饮食不合理 吸烟,远端危险因素,近端危险因素,危险因素,疾病,病因(Pathogeny),致病的始动因子, 直接或间接 单一或多种 外界或内在 临床诊断、治疗、预防疾病的基础,危险因素 疾病概率,病因 病因 不发生疾病,消除,导致疾病负担的主要危险因素,饮酒 高血压 吸烟 低体重 肥胖,高胆固醇 水果、蔬菜摄入少 燃料引起室内空气污染 铁缺乏 不安全饮用水,30.5%疾病负担,整合危险因素干预优于单个危险因素的干预,疾病：多因素共同作用的结果 危险因素共同来
19、源于潜在或远端因素 危险因素间互为因果，相互关联 多种因素联合作用：协同,乙肝感染,黄曲霉毒素,肝癌危险度,7倍 +,60倍,石棉尘,吸烟,肺癌危险度,5倍,55倍,11倍,危险因素与患糖尿病危险性, 危险度评估 (评价),对危险因素导致不良后果的机会进行定性或定量评价。,相对危险度 (RR) 比数比 (OR),归因危险度 (AR) 归因危险度百分比,危险因素分析与危险度评估, 识别主要慢性病的危险因素,心血管疾病的主要危险因素,代谢综合征,心血管病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态。,CDS建议MS诊断标准（2004年）,具备以下4项组成成分中的3项或全部者：,CDS：中华医学会糖尿病学分
20、会,代谢综合征发病高危人群,型糖尿病的主要危险因素,年龄45岁 家族史（双亲或同胞） 超重（BMI 24） 无体力活动习惯 种族/民族,糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损(IFG) 高血压(140/90mmHg) HDL-C、TG 妊娠糖尿病史、巨大婴儿史 多囊卵巢综合征,肿瘤的危险因素, 评价危险度,危险因素数量 危险因素顺位 危险度评价：预测危险度,预测危险度：预测系统,流行病学调查临 床 观 察,危险因素与慢性病关系：RR,数学模型：危险因素（多因素,危险分数 组合危险分数）,未来一段时间发病危险概率, 冠心病预测系统：PROCAM心血管研究9个危险因素作为独立变量预测今后10年患冠心病
21、的概率 脑卒中预测系统：Framingham心脏研究6个危险因素作为独立变量预测今后10年患脑卒中的概率 糖尿病预测系统：美国糖尿病协会7个危险因素作为独立变量预测今后10年患糖尿病的概率, 癌症预测系统：Harvard Center of Cancer Prevention预测今后10年癌症发生概率（高、中、低）对40y以上且未患过癌症者更准确可预测的癌症：乳腺癌、前列腺癌、结肠癌、宫颈癌、宫体癌、肺癌、黑色素瘤、胰腺癌、卵巢癌、胃癌、膀胱癌,心血管事件绝对危险度：低危患者30%,WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究” 制订,风险评估,（二）社区健康管理模式,1. 一般人群管理 2.
22、 高危人群管理 3. 现患人群的管理 4. 残疾人和精神疾病患者的管理,慢性病控制：贯彻终生,来源：WHO/NMH/NPH/ALC, 2001,社区是实现生命全过程慢性病系统控制的平台,出现疾病症状的 危险人群,只有危险因素但没有生病的人群,没有已知危险 因子的人群,疾病管理,生活方式管理,健康管理,人群健康管理,高质量 生活目标,努力挣钱的生活方式,精神压力,饮食不合理,体力活动,出门坐车,回家乘电梯,一天以坐为主,工作餐饮为主,不按时用餐,膳食结构问题,导致后果：超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死,努力花钱治病,需要花钱预防,疾病预防与控制 成为健康产业的一个市场需求
23、健康管理服务,两个阶段、二种手段: 健康管理与疾病管理并行,Musich, Burton, Edington. Disease Management and Health Outcomes 5: 153-166, 1999,提高康复率、减少并发症，改善生命质量,WHO慢性病创新照顾框架图,卫生保健三元体系：病人和家庭、社区伙伴、卫生保健工作组,照护框架包括患者（微观）、卫生保健组织和社区（中观）和政策（宏观）层次,社区综合管理三个工作层面-三个工作环节 患者-CASE管理发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持 高危人群-管理与指导发现、干预、随访 社区人群-健康促进健康教育、健康促
24、进、自我保健,健康管理服务流程,健康监测,健康评估,健康指导,健康干预,1健康需求分析 2信息收集 3信息管理 4信息分析与利用 5监测方案制定 与实施,1健康筛选 2评估分析 3风险管理,1健康咨询 2跟踪随访 3健康教育 4健康维护,1制定干预计划 2实施干预并监控 3干预效果评估,危险因素评价,健康促进诊疗管理 （干预）,健康信息收集 （体检）,发现健康问题,解决健康问题 （核心）,认识健康问题,健康管理发现问题、认识问题直到解决问题不断循环的过程,健康,发挥全科医生预防服务的优势,1. 全科医生立足于社区，提供首诊服务，不仅接触到病人，也能接触到健康人，甚至未就诊者，提供预防服务的机会
25、较多。 2. 全科医生以人的健康为中心，充分了解居民的健康信念模式，有利于帮助个体和家庭改变不良行为和生活方式。 3. 全科医生以家庭为单位，在提供连续性、协调性和综合性卫生服务中，有机会了解到个体和家庭完整的背景，能全面评价健康危险因素，其朋友式的医患关系也有利于制订适当的预防计划。,发挥全科医生预防服务的优势,全科医生预防观念较强，对疾病病因和发病机制认识比较全面，掌握卫生适宜技术，善于发现早期健康问题，并采取三级预防措施。 5. 全科医生的社会工作能力较强，能充分利用社区内外各种资源，提供包括公共卫生和临床预防在内的协调性的医学服务,社区临床预防服务对全科医生的要求,1.具备相应的专业知识与技能 2.社会活动能力 3.服务时间与地理位置 4.服务意识、内容和服务方式 5.开展三级预防,致谢,
