1、胎盘早剥教学查房,病例汇报：,一、病例分析患者XXX，女，29岁，职员。于2015-05-16 10:38入院。 二、主诉停经9+月，阴道多量出血1+小时。 三、现病史患者平素月经不规律，月经周期不稳定，停经30+天自测尿妊免（+），根据早期超声推算LMP：2014-08-22，EDC:2015-05-29。孕50+天，阴道出现褐色分泌物，就诊于当地医院给予口服地屈孕酮片治疗，后孕90+天阴道再次出血(同月经量)，给予口服中药（具体不详），至孕7+月停药。孕期查NT值正常，行TORCH化验未见异常，孕16+周行唐氏筛查为低风险。孕36+周行OGTT未见明显异常，孕中晚期无头晕、眼花及上腹部不适
2、等症状。,追问病史，自诉昨晚胎动频繁，未予重视，1+小时前无明显诱因出现阴道多量出血，见患者的内裤及双下肢内侧均有血迹，轻置窥器见阴道有凝血块，估计总出血量约300ml,急诊入住我院。婚育史：患者26岁结婚，夫长3岁，体健。于2010年3月孕50+天人工流产一次。月经史:月经初潮14岁4-5天/30-50天2014-08-22。月经周期不规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经史。家族史：否认家族性遗传病史。四、体格检查 36.4，P97次/分，R20次/分，Bp114/73mmHg,身高164cm,体重85Kg。,产科检查：腹膨隆，偶有宫缩，宫高30cm,腹围101cm,胎方位：LOA,胎
3、先露：头，胎心率：141次/分。轻置窥器见阴道有凝血块，估计总出血量约300ml。内诊:骨软产道未及明显异常，宫颈评4分。 辅助检查：产科彩超（2015-05-08本院）示：胎头位于下方，BPD：8.93cm,FL:6.81cm，羊水最大深度5.53cm,羊水指数13.71cm,胎盘附着于子宫后壁，成熟度-级，胎儿颈部可及脐带压迹反射，呈“U”型。肝炎抗原抗体（2014-12-02本院）：HBs-Ab（+）,HBc-Ab（+）。,初步诊断,1.宫内妊娠38+周G2P0 2.阴道出血原因待查 胎盘早剥？胎盘前置血管破裂？ 3.脐带缠绕（绕颈壹周）？ 4.乙型肝炎病毒既往感染,患者急诊步入产房，见
4、患者的内裤及双下肢内侧均有血迹，上产床立即听胎心，通知值班大夫，考虑胎盘早剥。1.持续胎心监护，吸氧，测生命体征平稳；2.建立静脉液路；3.抽血积极完善相关化验；4.积极进行术前准备。杨海澜主任医师查房，详询病史，核实孕周，患者系整个孕期产检均未提示前置胎盘，现出血原因不明，其自觉胎动频繁，故考虑胎盘早剥可能或胎盘前置血管破裂。向患者及家属交待出血量多，就以上诊断及诊疗方案与患者及其家属充分沟通，其表示理解并愿意积极配合。患者急诊入手术室于11:12剖宫产分娩一男婴，见脐绕颈一周，Apgar1分钟评分10分，体重3200g，胎盘胎膜全。分娩过程中见胎盘后多量凝血块排出，约300ml，见胎盘面有
5、约1/3的凝血块压迹，给予卡贝缩宫素100ug胎盘娩出后入壶，子宫收缩佳。手术过程顺利。,胎盘早剥的相关知识,概念妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。发病率在国外为1%-2%，国内为0.46%-2.1%。属于妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快，若处理不及时可危及母儿生命。,病因,01,03,02,04,孕妇血管病变,机械性因素,宫腔内压力骤减,其他高危因素,临床表现及分类,根据病情严重程度将胎盘早剥分为3度。 I度：以外出血为多见，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛及腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚
6、，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。 度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。 度：胎盘剥离面超过1/2，临床表现较度加重。,处理原则,1.纠正休克 吸氧、建立静脉通路，迅速补充血容量，改善血液循环。 2.及时终止妊娠 3.防止并发症 （1）胎儿宫内死亡 如胎盘早剥面积大，出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡。 （2）DIC （3）产后出血 （4）凝血功能障碍 （5）急性肾衰竭,护理诊断,1.恐惧 与胎盘早剥起病急
7、、进展快，危及母儿生命有关。 2.有受伤的危险:胎儿 胎盘剥离面积大可导致胎儿宫内窘迫，死产。 3.潜在并发症:产后出血、DIC、急性肾功能衰竭。,护理措施,1.纠正休克，改善患者一般情况 迅速开放静脉液路，积极补充血容量及凝血因子，及时输新鲜血液。 2.密切观察病情变化，及时发现并发症 严密监测生命体征；阴道出血情况；宫底高度、压痛、宫缩；密切监测胎儿宫内状态。 3.做好终止妊娠准备 4.做好新生儿急救准备 5.预防产后出血 6.产褥期护理 7.心理护理,健康指导,1.嘱产妇定期产前检查。 2.预防并及时治疗妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾病等。 3.避免仰卧位及腹部外伤。,鉴别诊断,阴
8、道出血量多应考虑以下三种情况：前置胎盘？胎盘早剥？胎盘前置血管破裂？ 1.胎盘早剥：多有妊娠期高血压疾病或腹部外伤史，表现为腹痛及阴道流血，查体子宫呈板样硬，宫缩间歇期不能完全放松，压痛明显，胎心、胎位不清，B超检查可见胎盘后液性暗区，本患偶可扪及宫缩，不强，有间歇，有较多量阴道流血，但不能排除I度胎盘早剥，此时可无腹痛，子宫软，胎位清，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。该患者已妊娠晚期，自觉晚胎动频繁，现阴道多量出血，此病尚不能排除。 2.胎盘边缘血窦破裂：表现为妊娠中晚期阴道流血，量可为较少，也可因血窦较大，阴道流血较多，为显性出血，出血量与体征相符，轻者胎心正常，胎位清楚，可无腹痛或轻微腹痛，子宫软。此患者不能排除，需做B超协助诊断。 3.脐带胎盘异常：脐带帆状附着、球拍状胎盘等异常可以出现妊娠中晚期阴道流血，可无明显诱因，多不伴腹痛或轻微腹痛，甚可出现胎儿宫内窘迫，胎死宫内。此患者不能完全排除，产后检查胎盘可确诊。此患者该病尚不能排除。,感谢聆听！,
