1、1,第二节 胎盘早剥 Placental Abruption,第二节 胎盘早剥,掌握胎盘早剥的定义. 熟悉胎盘早剥的病因、分类及临床表现. 掌握胎盘早剥的诊断和处理原则. 了解胎盘早剥的并发症及预防措施.,教学目的与要求,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,复习产程,st产程：临产开始宫口开全 nd产程：宫口开全胎儿娩出 rd产程：胎儿娩出到胎盘娩出如果nd、rd产程倒置,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,定 义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,Definition,又可称为：正常种植部位的
2、胎盘早期剥离(Premature separation of the normal implanted placenta).,属于妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快，若处理不及时可危及母儿生命。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,Placenta abruption,1.Area of Detachment(abruption) 2.Placenta 3.Baby 4.Uterine,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,又可称为： 正常种植部位的胎盘早期剥离(Premature separation of the normal implanted placenta).,一、病
3、因（高危因素）,孕妇血管病变：妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病；妊娠晚期/临产后长时间仰卧。 宫腔内压力骤减:双胎st娩出过快、人工破膜放水过多过快. 机械性因素：腹壁外伤、外倒转、脐带过短、羊膜腔穿刺刺破胎盘后血管。 其他高危因素：如高龄孕妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓倾向、子宫肌瘤等。胎盘早剥史、宫腔内感染。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,二、病理,主要病理改变：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处剥离。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,Classification,Revealed abruption 80%
4、Concealed abruption 20% mixed hemorrhage,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,二、病理,底蜕膜出血，量少。当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出.,1、显性剥离 (revealed abruption) （外出血型）,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,二、病理,2、隐性剥离(concealed abruption) （内出血型）,胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎头固定于骨盆入口，使血液存聚于胎盘与子宫壁之间，无阴道出血。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,二、病理,3、混合型出血(mixed bleeding )
5、,当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜之间而外流。偶有出血穿透胎膜成为血性羊水。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,4.子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy,内出血血液积聚,浸入子宫肌层,浸及子宫浆膜层,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,二、病理,Couvelaire uterus,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,二、病理,4.子宫胎盘卒中 (uteroplacental apoplexy) “库弗莱尔子宫” (Couvelaire uterus),子宫肌层,胎盘早剥内出血急剧增加，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引
6、起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。 甚至血液还可渗入输卵管系膜、卵巢生发上皮下、阔韧带内。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,二、病理,4.子宫胎盘卒中 (uteroplacental apoplexy) “库弗莱尔子宫” (Couvelaire uterus),子宫肌层,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,二、病理,4.子宫胎盘卒中 (uteroplacental apoplexy) “库弗莱尔子宫” (Couvelaire uterus),子宫肌层,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,二、病理,DIC,继发纤溶亢进,凝血
7、功能严重障碍,消耗大量凝血因子产生高浓度FDP,5.凝血功能障碍,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,组织凝血活酶,第十一章,三、临床表现及分类Clinical manifestation,主要表现：腹痛、阴道出血其他表现：子宫呈板状收缩胎动减少或消失胎心率减少或消失,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,根据病情严重程度分为3度,度：以外出血为主，多见于分娩期，剥离 面积小。 腹痛：无或轻微 贫血：体征不明显 腹部检查：子宫软，大小与孕周相符，胎位清,胎心正常 产后检查：胎盘母体面有凝血块及压迹,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,胎盘母体面有血凝块,度：胎盘剥离面1/3左右 腹
8、痛：突发持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与积血成正比。 阴道出血：无或少量，与休克及贫血不符 腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎位可及，胎儿存活，胎盘附着处压痛（胎盘位于后壁者不明显）。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2 休克：恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉弱、BP下降等，休克程度大多与母血丢失成比例。 腹部检查：子宫坚硬如板，宫缩间歇期 不能松弛，胎位不清，胎心消失。 无凝血功能障碍a，有凝血功能障碍b,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,四、辅助检查,1、B超典型声像图：,胎盘的位置和表现：胎盘后方边缘不清楚的液性低
9、回声区胎盘异常增厚胎盘边缘异常“圆形”裂开 胎儿大小、是否存活。 排除前置胎盘。有50%的胎盘早剥超声无法诊断，超声随访有意义。超声检查阴性不能除外胎盘早剥，尤其是子宫后壁 的胎盘！,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,四、辅助检查,B超漏诊见于 ：,早剥面积小，或显性剥离， 血液外流不形成血肿。 急性血肿与胎盘回声相似。 后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,四、辅助检查,2、实验室检查：,全血细胞记数 凝血功能DIC筛选试验：血纤维蛋白原250mg/L为异常，150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。纤溶确诊试验。全血凝块观察及溶解试验。 肾功
10、及二氧化碳结合力：度、度测,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,五、诊断与鉴别诊断,（一） 诊断： 1.病史： 疼痛=典型症状从轻度的痉挛疼痛到中度的疼痛后背痛：考虑后壁的剥离 出血：可能并不反应出失血量 需与出血量略多的见红鉴别 创伤 高血压等,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,五、诊断与鉴别诊断,（一） 诊断：2.症状：,主要症状持续性腹痛。 腹痛程度与胎盘剥离面积、内出血量成正比。 贫血程度与出血量不成正比。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,五、诊断与鉴别诊断,（一） 诊断：3.体征：,子宫：大于妊娠月份；硬如板状、压痛；宫底 升高. 腹部：胎位不清；胎心不
11、清；偶见宫缩，宫缩期间子宫不能松弛，胎盘附着处压痛.,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,五、诊断与鉴别诊断,（一） 诊断：4.辅助检查：,B超：与前置胎盘鉴别. 实验室检查：了解贫血的程度与凝血功能.,第二节 胎盘早剥,第十一章,附着于子宫后壁的胎盘早剥,原因不明的子宫张力 未临产 伴妊娠期高血压疾病 腰酸、后背疼痛 阴道超声,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,五、诊断与鉴别诊断,（二） 鉴别诊断：度与前置胎盘鉴别：B超,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,五、诊断与鉴别诊断,（二） 鉴别诊断：度、度与先兆子宫破裂鉴别（病理缩复环、血尿、子宫下段压痛）,胎盘与胎膜异
12、常,第二节 胎盘早剥,第十一章,六、并发症,胎儿宫内死亡 如剥离面积大、出血多，胎儿缺血缺氧，导致死亡。 DIC（伴有死胎时1/3发生） 产后出血、席汉氏综合症 急性肾功能衰竭 羊水栓塞,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,七、对母儿的影响,对母亲的危害：剖宫产率贫血率产后出血率DIC发生率,升高,第二节 胎盘早剥,第十一章,胎盘与胎膜异常,七、对母儿的影响,对胎儿的危害：胎儿急性缺氧胎儿宫内死亡率 新生儿窒息率早产率围生儿死亡率新生儿神经系统发育缺陷、脑性麻痹,升高,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,八、处 理-原则：,早期识别 积极处理休克 及时终止妊娠 控制DIC 减少
13、并发症。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,八、处 理,1.纠正休克 开通液路。 给予输血、血浆、血小板、冷沉淀等，维持血球压积30%，维持尿量30ml/h。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,八、处 理,2.及时终止妊娠 termination of pregnancy一旦确诊为型或型(重型)胎盘早剥，必须及时终止妊娠. Route Vaginal delivery cesarean section (the main routine),胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,八、处 理,2.及时终止妊娠 阴道分娩指征： 以显性出血为主 I度患者，一般情况好 宫颈口已
14、扩张，估计短时间内分娩,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,八、处 理,2.及时终止妊娠 阴道分娩中注意观察： 人工破膜使羊水缓慢流出，缩小宫腔容积，腹带裹紧腹部压迫胎盘，使其不再剥离，必要时静点缩宫素缩短第二产程。 产程中注意观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况。 病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。,第二节 胎盘早剥,胎盘与胎膜异常,第十一章,八、处 理,2.及时终止妊娠 剖宫产指征： II度胎盘早剥，尤其初产妇，不能在短时间内结束分娩. I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫. III度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿死亡，不能立即分娩. 破膜后产程无进展.,第二节 胎盘早剥,胎盘与胎膜异常,
15、第十一章,第十一章,八、处 理,2.及时终止妊娠 剖宫产术中子宫胎盘卒中的处理： 取出胎儿及胎盘后立即注射缩宫剂、按摩子宫。 热盐水湿敷子宫。 若发生难于控制的大出血时可输新鲜血、凝血因子同时行子宫切除。,胎盘与胎膜异常,第十一章,第二节 胎盘早剥,八、处 理,3.并发症的处理,产后出血,补充凝血因子 肝素的应用： 慎重 纤溶抑制剂：择时,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,九、预 防,积极防止孕妇血管病变。 避免外伤。 妊娠晚期或分娩期避长期仰卧。 行外倒转时轻柔，对于高危患者不宜行外倒转。 羊水过多、多胎妊娠，避宫内压力骤减。 应在宫缩间歇期破膜。 羊膜腔穿刺前B超下胎盘定位，避穿
16、刺胎盘。,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,典型症状：妊娠中期突发性持续性腹痛，伴或不伴阴道流血，严重时出现休克、DIC ，威胁母儿生命。 诊断：根据病史、临床表现结合超声检查。 治疗原则：早期识别、纠正休克，及时终止妊娠及防治并发症。,提示,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,某女26岁，孕2产0，人流1次，术后曾突然晕厥，休息片刻自愈.此为妊娠36周因不规律宫缩入院.查体：Bp120/80mmHg，宫缩规律，胎心140次/分，肛查：宫口开大2cm.肛查后1小时突感右中腹剧痛，伴恶心呕吐、出冷汗.查体：Bp70/50mmHg，胎心消失，子宫底压痛，无阴道出血.问题：诊断？处
17、理？,病案分析-1,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,拟诊：胎盘早剥,病案分析-1,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,处理：备血、输液，行阴道检查：宫口开大2cm，胎膜不鼓，予人工破膜无羊水流出.立即在局麻下行剖宫产，开腹后即有大量鲜血流出，剖宫产娩一2800g 死女婴，胎盘种植于子宫前壁、无早剥，子宫右角有54cm破口，周围有大网膜粘连.术中出血2000ml，输血1400ml.,病案分析-1,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,评述：手术提示上次人流时的晕厥，系子宫底部穿孔伴内出血所至，此次临产后该处薄弱破裂，临床表现与胎盘早剥极为相似，术后修正诊断为子宫破裂.,
18、病案分析-1,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,病案-2,孕妇29岁，主因宫内孕36+3周第一胎，不规律腹痛4+小时，已见红、未破水入院。查体：血压105/65mmHg，腹膨隆，如孕9个月大小。产科情况：宫高35cm,腹围89cm，胎位LOA，胎心147次/分，规则有力，先露头，已入盆。骨盆外测量：27-29-21-9cm。肛查：宫颈软，宫颈管已消失，宫口容受，先露头，S-1。,第二节 胎盘早剥,第十一章,初步诊断：1.宫内孕36+3周第一胎 2.LOA 3.早产临产。,病案-2,第二节 胎盘早剥,第十一章,入院后完善相关化验检查： 血常规：白细胞19.60109/L，中性粒细胞91
19、.7%，红细胞3.191012/L，血红蛋白87g/L，血小板180109/L。 产科彩超：1.宫内孕 单活胎 2.脐带绕颈2周？3.羊水少。 胎心监护：胎心基线165170次/分，NST无反应型。,病案-2,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,给予低流量吸氧、变换体位、葡萄糖、维生素C静点，胎心无明显好转，考虑胎儿窘迫，行剖宫产术。,病案-2,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,术中探查：腹腔内可见游离血性液体约300ml，有血块，清理腹腔内液体及血块，见子宫如孕足月大小，表面可见弥漫性紫蓝色瘀斑及瘀点，左侧壁较明显，且左侧阔韧带内见弥漫性血肿，羊水清亮，量约200毫升，以L
20、OA位娩出一男婴，体重2850g，早产儿皮肤青紫，肌张力低，Apgar评分1分钟评7分，5分钟、10分钟均评10分，于子宫前壁注射缩宫素30单位，给予米索前列醇400ug舌下含服，胎盘胎膜完整娩出，胎盘母体面约1/3面积可见凝血块300ml。,病案-2,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,术中诊断：胎盘早剥、子宫胎盘卒中。 常规缝合子宫切口，热盐水纱布热敷子宫约20分钟后子宫表面颜色好转。 术后诊断：1.胎盘早剥2.子宫胎盘卒中3.中度失血性贫血4.胎儿窘迫5.新生儿青紫窒息6.羊水过少7.宫内孕36+3周 第一胎LOA 早产8. 早产儿。,病案-2,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,
21、第十一章,前置胎盘 Placenta Previa 胎盘位置异常,胎盘早剥 Placental Abruption胎盘位置正常,概 念,小结,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,前置胎盘 边缘性marginal 部分性partial 完全性 complete 凶险性 非凶险性,分 类,胎盘早剥 度、度、度 显性剥离（外出血型) 隐性剥离（内出血型) 混合型出血,小结,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,前置胎盘 无诱因 无痛性 出血(反复-显性),症 状,胎盘早剥 有诱因 有痛性 出血(内或外),小结,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,前置胎盘 宫高 无变化 胎位 可
22、触清 胎心 正常或异常 宫缩 无或有 子宫体压痛 (-) 胎盘杂音 (+),体 征,胎盘早剥 宫底 升高 胎位 触不清 胎心 异常或消失 宫缩 强直不放松 压痛 (+) 胎盘杂音: (-),小结,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,前置胎盘 B超示胎盘位置异常 阴道分娩 胎膜破口距胎盘边7CM CS术中 胎盘位于下段或覆盖内口,辅助检查,胎盘早剥 B超胎盘与宫壁间有暗区 胎心异常或消失 凝血功能异常 胎盘检查可见压迹,小结,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,前置胎盘 早产死亡率 胎盘植入 产后出血 产褥感染,对母儿影响,胎盘早剥 胎儿窘迫死亡率 新生儿死亡率 子宫胎盘卒中 产
23、后出血 急性肾衰 DIC,小结,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,前置胎盘减少早产率 提高围产儿存活率 (前提：孕妇安全) 出血补血 防止产后出血,处理原则,胎盘早剥及时终止妊娠(6小时内) 补充血容,纠正休克 防止产后出血,小结,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,前置胎盘 胎儿可存活 虽孕周小,反复出血 或一次出血400ml,终止时机,胎盘早剥一旦发现,及时处理,小结,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,前置胎盘 剖宫产 完全性前置胎盘产妇状况差有胎儿宫内窘迫 阴道分娩,终止方式,胎盘早剥 剖宫产 度、初产度、胎儿窘迫.度、病情重、胎儿死亡 不能立即分娩. 阴道分
24、娩,小结,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,掌握:诊断要点及处理原则熟悉:临床表现及对母儿的影响了解:病因及发病机制,学习要点,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,复习思考题：,1.何谓胎盘早剥？ 2.胎盘早剥可能出现什么并发症. 3.何谓子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）？ 4.前置胎盘和胎盘早剥及子宫破裂的鉴别.,胎盘与胎膜异常,第二节 胎盘早剥,第十一章,70,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,70,THANKS FOR YOUR ATTENTION,参考文献：1.谢幸 苟文丽主编 妇产科学（第八版）2.张惜阴主编 实用妇产科学 (第二版) 3.曹泽毅主编 妇产科学(第一版),
