1、10.2 产 后 出 血 10.2 Postpartum hemorrhage,上海交通大学护理学院 桑未心,10.2 产 后 出 血 教 学 目 标 一、识记1.能准确陈述：产后出血的定义、原因、可能的护理诊断、首选的宫缩剂。,一、识记2.能迅速说出：产后出血的处理原则；产后首次排尿的时间3.能准确识别本节的英文专业名词。,二、理解1.能用自己的语言解释为何：妊高征是产后出血的诱发因素？死胎是导致产后出血的原因？阴道壁血肿的常见主诉是肛门坠胀感？哪些产妇禁用麦角新碱？为什么？,二、理解2.能根据检查胎盘获得的体征，判断常见的胎盘性产后出血的病因。3.能自己归纳宫缩乏力性产后出血的护理措施。,
2、三、应用1.能用所学知识，制订一份预防产后出血的护理措施。,本单元教学计划,1、复习相关知识 2、以个案分析讲解产后出血病因和处理原则 3、讲授预防产后出血的护理措施 4、复习以往知识，指导预防产后出血 5、个案分析,复 习 已 学 过 的 知 识(1) 1.胎盘娩出后宫底位置的体表投影,胎盘娩出后宫底在脐平,R,胎儿娩出后,胎盘剥离 未排出,胎盘娩出后,复 习 已 学 过 的 知 识(1)2.胎盘剥离征象,宫底上升 阴道少量流血外露脐带延长 按耻骨联合脐带不回缩,10.2产后出血(Postpartum Hemorrhage) 定义: 时间 出血量,产后24小时内,500ML,流行病学 产妇死
3、亡的首位 原因。80%发生在产后2小时内。晚期产后出血可发生于产后1-2周，甚至更晚。严重者的后遗症-席汉综合征。,个案,一产妇，产钳分娩一女婴，4050克，第四产程观察期间，主诉有排便感，宫底脐平指，宫底硬，按压宫底有约200毫升血块排出，且阴道持续小量鲜红血液。,个案分析,1.哪些症状应考虑产后出血？,2.接着考虑可能是何原因？,4.最后拟定处理原则,3.需收集哪些客观依据？,【Nursing Assessment】 （二）Psychosomatic State 休克前期或休克症状 主诉肛门坠胀感 宫底轮廓不清，不按摩又变软 宫底上升,挤压排出血块 软产道活动性出血 频死的感觉,【Nurs
4、ing Assessment】 （一）Medical History根据症状考虑病因（原因）,多次人流、子宫肌瘤、多胎、妊高征 前置胎盘、胎盘早剥 助产操作不当 重症肝炎、血小板减少症-,宫缩乏力,胎盘因素,软产道裂伤,凝血功能障碍,【Nursing Assessment】,(二) Psychosomatic State,提示：软产道损伤或缝合不好，,主诉肛门坠胀感（排便感）,子宫与直肠的位置,子宫阴道在前直肠在后， 一旦软产道血肿，压迫直肠产生 排便感,【Nursing Assessment】 （三）Diagnosis & Examination 1.评估出血量盆接法 较普及,不适目测法 常
5、偏低称重法 复杂,【Nursing Assessment】 （三） Diagnosis & Examination 3.腹部检查,胎盘未排出，宫底升高胎盘因素,未扪及宫底，按摩变硬，停止按摩又变软宫缩乏力,宫缩好，出血多，色猩红凝血障碍、软产道裂伤,【Nursing Assessment】 （三） Diagnosis & Examination 4.软产道检查 查宫颈、阴道穹隆 5.胎盘检查(发现 考虑诊断) 胎盘、胎膜的不完整胎盘、膜残留,陈旧血块附着,胎盘早剥,胎膜破口7cm -,前置胎盘,胎盘边缘有断裂的血管-,胎盘小叶残留,【Nursing Assessment】 （三） Diagno
6、sis & Examination,胎膜破口7 cm为前置胎盘,大于7 cm,小于7cm,【Nursing Assessment】 （三） Diagnosis & Examination,胎盘小叶,副胎盘,血管,血管,副胎盘残留,【Therapy Principle & Nursing Intervention 】检查+止血+抗休克+抗感染,有效止血,【 Therapy Principle &Nursing Intervention】 一.预防为主 (2)分娩期：胎头、肩相隔3分钟娩出，肩娩出即用缩宫素胎盘未剥离不可牵拉，已剥离即娩出,【 Therapy Principle & Nursing
7、 Intervention】 一.预防为主 (3)产褥期：产后2小时出血量100ml产后2-4小时出血200ml,处 理,第四产程30分钟观察一次 产后6小时内排空膀胱 早期吸吮乳头,?,?,为何强调需排空膀胱？ 膀胱与子宫的位置,膀胱前子宫后,膀胱充盈 子宫被顶出盆腔不能 很好收缩 产后出血,吸吮乳头与控制产后出血的关系,吸吮乳头 子宫收缩 出血减少,【 Therapy Principle & Nursing Intervention】,二.止血措施1。宫缩乏力 （1）按摩子宫,按摩宫底,【 Therapy Principle & Nursing Intervention】,二.止血措施1宫
8、缩乏力 （1）按摩子宫,腹壁按摩宫底,腹壁-阴道双手按摩子宫,耻骨联合,阴道,二.止血措施 (2)应用宫缩剂 心血管病者禁用,(3)宫腔填塞：由宫底向外填紧，24H取出，取前用宫缩剂,【 Therapy Principle & Nursing Intervention】,麦角新碱,【 Therapy Principle & Nursing Intervention】,2.软产道裂伤 伤口-逐层超顶端缝合;血肿切开、清除、再缝合,切口,超顶端缝合,4.凝血功能障碍 5.抗休克 6.心理支持,【 Therapy Principle & Nursing Intervention】,二.止血措施 3.
9、胎盘因素粘连徒手剥离残留刮取植入切开子宫探查嵌顿麻醉、导尿、取出,个案,一产妇，产钳分娩一女婴，4050克，第四产程观察期间，主诉有排便感，宫底脐平指，宫底硬，按压宫底有约200毫升血块排出，且阴道持续小量鲜红血液。,个案,1.哪些症状应考虑产后出血？,2.接着考虑可能是何原因？,4.最后拟定处理原则,3.需收集哪些客观依据？,1.主诉有排便感，有约200毫升血块排出，且阴道持续小量鲜红血液 2.软产道损伤（4050克巨大儿，产钳助产可能损伤阴道） 3.做肛查，测血压、脉搏，量杯测出血量 4.阴道检查，缝合活动性出血点，或血肿拆开重缝，术后用止血剂和抗生素,个案分析,10.3 子 宫 破 裂(
10、rupture of uterus) 教 学 目 标一、识记1.能准确陈述：子宫破裂的定义、原因、腹部和肛门检查的阳性体征、实验室检查的特征性数据。,一、识记2.能迅速说出先兆子宫破裂时抑制宫缩的常用药名3.能准确识别本节的英文专业名词,二、理解1.从“腹部和肛门检查”身心状况 的评估，归纳“先兆子宫破裂”与“子 宫破裂”的不同点。2.能用自己的语言向家属讲解子 宫破裂的处理原则。,二、理解3.能用已学过的知识，解释为何 对“悬垂腹”产妇需进一步仔细评估？ 评估哪一项目？,三、应用 1.能运用所学知识，制订预防子宫破裂的护理措施,本单元教学计划,1、复习相关知识 2、以个案分析讲解子宫先兆破裂
11、的病因和处理原则 3、讲授子宫破裂的护理措施 4、个案分析,10.3 子宫破裂(Rupture of Uterus) 定义: 时 间 部 位,妊娠期 分娩期,子宫体部 子宫下段,复习已学过的知识 1.分娩时子宫下段的特点,子宫下段,生理缩复环,复习已学过的知识 2.缩宫素引产正确的静脉滴注法,500ML补液，8-10滴/分，再加入缩宫 素2.5-5U。每15分钟观察宫缩、胎心、 血压，逐渐增加滴速，但不超过40滴/分。,P.154,一产妇，第一产程12H，宫缩弱-中度，宫口指尖，胎方位 LOP，先露-2，现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引产后宫缩加强，4H后产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，产程进展
12、不明显，决定剖宫产，术前导尿，见血尿,个案,个案,1.哪些症状应考虑先兆子宫破裂？,2.接着考虑可能是何原因？,4.立即拟定处理原则,3.需收集哪些客观依据？,胎 儿,【Nursing Assessment】 (二) Psychosomatic State1.先兆子宫破裂阶段宫缩强烈,先露下降受阻拒按下腹出现血尿,胎动频繁 胎心率异常,孕 妇,【Nursing Assessment】 (二) Psychosomatic State2.子宫破裂阶段突感下腹剧痛后,宫缩停止,孕 妇,全腹痛缓解，宫缩停休克症状,胎 儿,胎动消失 胎心音消失,【Nursing Assessment】 (一)Medic
13、al History：根据症状考虑病因（原因） 1.先露下降受阻 2.子宫疤痕- 3.宫缩剂使用不当 4.手术创伤-,头盆不称,滴速过快,宫口未开全行助产术,【Nursing Assessment】 (三) Diagnosis & Examination 1.腹部和肛门检查腹查:,Pathologic retraction ring,先兆子宫破裂腹部外观,生理与病理缩复环鉴别 病理缩复环不断上升 病理缩复环有压痛,【Nursing Assessment】 (三) Diagnosis & Examination 1.腹部和肛门检查腹 查,完全破裂不完全破裂,子宫轮廓清,压痛,一侧包块,全腹压痛,
14、扪及清晰胎体, 子宫位于一侧,胎心消失,【Nursing Assessment】 (三) Diagnosis & Examination 1.腹部和肛门检查肛查:先露下降受阻, 宫口回缩空虚感 先露消失宫口扩大不明显,不完全性破裂,完全性破裂,【Nursing Assessment】 (三)Diagnosis & Examination 1.实验室检查 肉眼血尿或尿Rt见红细胞血红蛋白白细胞,【Possible Nursing Diagnosis】 4.无能为力:主诉无法控制和影响结果 与孤立无助的处境有关,1.高危孕妇提前入院,?,2.对悬垂腹者 仔细评估,3.正确应用宫缩剂,【Nursin
15、g Intervention】,（一）预防子宫破裂,1.有宫腔手术史的,【Nursing Intervention】,（一）预防子宫破裂,2.悬垂腹者需仔细评估骨盆内外各径线,提示：头盆不称,36W,40W,即抑制宫缩，术前准备,哌替啶， 硫酸镁， 乙醚全麻,剖宫产结束分娩,【Nursing Intervention】,（二）先兆破裂,1.发现病理缩复环，,2.助医生为孕妇及家属知晓权服务，签署手术同意书,【Nursing Intervention】,（二）先兆破裂,抗休克同时，尽快剖宫产；酌情作子宫裂口修补或子宫切除术。术中、后大剂量抗生素,【Nursing Intervention】,1.
16、迅速输血、液，补充水电解质、S.B等抗休克治疗 2.观察记录生命体征、出入水量，血常规 3.术前准备，术中、后抗感染,（三）子宫破裂,【Nursing Intervention】,1.耐心倾听诉说，允许发泄悲衰情绪 2.产后护理 退奶,产后体操,再怀孕年限；再妊娠时高危门诊，提前入院,（四）心理支持,?,?,【Nursing Intervention】,（四）心理支持,退奶：苯甲酸雌二醇肌注，皮硝外敷，麦芽饮服，溴隐停口服,再次怀孕：至少产后两年,一产妇，第一产程12H，宫缩弱-中度，宫口指尖，胎方位 LOP，先露-2，现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引产后宫缩加强，4H后产妇感腹痛加剧难忍，呼
17、叫不停，产程进展不明显，决定剖宫产，术前导尿，见血尿,个案,个案,1.哪些症状应考虑先兆子宫破裂？,2.接着考虑可能是何原因？,4.最后拟定处理原则,3.需收集哪些客观依据？,个案分析,1.产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，术前导尿，见血尿 2.胎方位 LOP（可能头盆不称），缩宫素引产后宫缩加强 3.严密观察胎心音，产妇生命体征 4.即停引产，抑制宫缩，立即手术结束分娩,10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism),教 学 目 标 一、识记 1能准确陈述：羊水栓塞的定义、常见的诱发因素、产科的处理原则、可能的护理诊断、预防措施,10.4羊水栓塞 （Amniotic Flu
18、id Embolism),教 学 目 标 一、识记 2.能迅速说出：首选解痉剂的药名、临床表现的三个阶段 3.能准确识别本节的英文专业名词。,10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism),教 学 目 标 二、理解 1 能用自己的语言解释为何：人 工破膜术应在宫缩间隙时进行，且 破口小些？在抢救过程中应连续动 态留集阴道流血？,10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism),三、应用 1运用所学知识，制订预防羊水栓塞的护理措施,二、理解 2.就阴道流血的性状，比较早期产后大出血的不同点,本单元教学计划,1、复习相关知识 2、解释病理生理和处理原则 3
19、、补充讲授护理诊断和护理措施 4、小结,10.4 羊 水 栓 塞 （Amniotic Fluid Embolism),Definition,时间,（第一、二产程）,羊水,母体血循环,肺栓 休克 DIC,复 习 已 学 过 的 知 识 1.DIC主要的临床表现,早期为高凝状态，临床常见静脉针阻塞 晚期为皮下粘膜出血不止，最常见注射点渗血不止,2.肝素是哪一类药物？,抗凝剂药物,由于:前置胎盘、胎盘早剥、胎膜破裂、宫缩过强、宫颈裂伤、子宫破裂,导致:子宫、宫颈内膜静脉，胎盘附着处静脉血窦开放,羊水通过开放血管,母 体 血 循 环,肺内羊水栓塞,【Etiology】,【Pathophysiology
20、】（1）,心、肺血管和支气管痉挛,母血液中的羊水 在肺内形成栓子,肺A高压,右心衰,【Pathophysiology】（2）,变态反应,羊水中 胎儿表皮和胎粪,呼吸循环衰竭,肺内小血管痉挛,急性右心衰,【Pathophysiology】（3）,母体血管,羊水内的 凝血活酶,DIC,急性肾功能衰竭,【Pathophysiology】（4）,激活并消耗 纤溶系统,羊水中的 纤溶激酶,出血不凝,产后大出血,【Nursing Assessment】 (一)Medical History胎膜早破强直性宫缩胎盘早剥、前置胎盘中期妊娠钳刮术等,【Nursing Assessment】 （二）Psychoso
21、matic State 强烈宫缩时破膜，突然出现呛咳、 紫绀、面色苍白、四肢厥冷，心 率加快，血压下降，昏迷等呼吸 循环衰竭 严重者，仅惊叫或打哈欠即昏迷,急 性 休 克,【Nursing Assessment】 （二）Psychosomatic State阴道内大出血，且不凝固；切口或注射点渗血不止,D I C,【Nursing Assessment】 （二）Psychosomatic State少尿、无尿,肾 衰,【Nursing Assessment】 （三)Assistance Laboratory 1.体检：粘膜出血点，出血不凝，渗血不止，肺部湿罗音， 2.X线摄片：弥漫性点、片状浸
22、润影,【Nursing Assessment】 （三)Assistance Laboratory3.心电图：右侧房室扩大4.实验室检查：腔静脉血、痰液涂片见羊水中的有形式物质；3P试验（+）,1.气体交换受损：与肺动脉高压/肺水肿有关 2.组织灌注量改变：与DIC及失血有关 3.恐惧： 与发病急危及生命有关,呛咳、紫绀/吐泡沫痰,四肢厥冷、心率快,沮丧、颤抖,4.有胎儿受损的危险 与羊水栓塞有关,【Nursing Diagnosis】,胎窘,【Therapy Principle & Nursing Intervention 】 1.预防羊水栓塞 （1）尽早发现病理性胎盘 （2）专人观察静滴缩宫
23、素（催产素） （3）宫缩间歇期人工破膜 （4）羊膜穿刺3次；先破膜后钳夹,2.处理羊水栓塞 （1）纠正呼吸循环衰竭、抗过敏性休克 （2）纠正DIC及继发性纤溶 （3）纠正心、肾衰,【Therapy Principle & Nursing Intervention 】,（1）纠正呼吸循环衰竭：,补充笔记,立即首选 罂粟碱 产房必备,【Therapy Principle & Nursing Intervention 】,（1）纠正呼吸循环衰竭：,R L,血压表,大隐 V 切开,气管插管、加压O2,CVP,V gtt,留置导尿,留集阴道流血,急救处理示意图,补充笔记,（2）纠正DIC 及继发性纤溶:
24、早期用肝素抗凝,晚期抗纤溶,补充凝血因子 输新鲜血,留集出血，动态观察凝血功能,【Therapy Principle & Nursing Intervention 】,（3）抗心、肾衰毛花甙丙（西地兰），呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸）低分子右旋糖酐，多巴胺抗酸中毒用5% SB,【Therapy Principle & Nursing Intervention 】,3.产科处理: (1)立即停止缩宫素，结束分娩 (2)抗休克、纠凝血后，第一产程时剖宫产 (3)无法控制出血时，抗休克同时次全子宫切除 (4)立即停止宫腔操作,【Therapy Principle & Nursing Interv
25、ention 】,4.理解、同情家属的焦虑心情；定时主动通报救治效果；视病情允许家属陪伴，但暂缓重度焦虑家属探视；鼓励产妇、家属参与制订出院后的康复计划,【Therapy Principle & Nursing Intervention 】,小 结 1.Postpartum hemorrhage definition:,时间：出血量？,2.产后出血的病因：,3.子宫收缩乏力性产后出血的典型 症状：,4.软产道损伤性产后出血的常见主诉：,小 结5.产后出血的处理原则,6.产后首次排尿的时间：为何强调排空膀胱？,7.分娩期预防产后出血的措施：,小 结 1.Rupture of uterus def
26、inition:,时间：部位：,2.子宫破裂的原因：,3.病理性缩复环的特征：,4.先兆子宫破裂特异性的实验室检查项目：,小 结1.Amniotic fluid embolismdefinition:,时间：羊水进入哪里：,2.羊水栓塞的病因：,3.羊水栓塞临床表现的三个阶段：,4.出现羊水栓塞的肺动脉高压症状时首选的解痉剂：,小 结5.学了羊水栓塞的知识后，如何安全地进行人工破膜？,6.羊水栓塞并发DIC时，如何发现病人处于高凝状态的病因？,7.病人处于高凝状态时，常用哪种药物处理？,课 堂 练 习1. 产后出血的病因是A。羊膜腔压力升高 B。宫颈内口松驰C。产前过多使用镇静剂D。子宫疤痕 E。宫颈裂伤,课 堂 练 习2. 软产道有血肿，病人的主诉往往是头晕口渴 （ ）3.为预防产后出血，胎前肩娩出即给予宫缩剂 （ ）4.一旦产后出血抢救成功，产褥期最常见的护理诊断是 -。,-,+,有感染的危险,课 堂 练 习 5. 怀疑子宫先兆，首选的抑制宫缩是 A。阿托品 B。罂粟碱 C。乙醚全麻6.宫缩时人工破膜可能导致羊水栓塞（ ）,+,课 堂 练 习 8.根据羊水栓塞的病生变化，其临床表现主要为- 期、- 期、 和-期。 9.怀疑羊水栓塞，首选的解痉剂是 A。硫酸镁 B。罂粟碱 C。乙醚全麻,急性休克,出血,急性肾功能衰竭,The End Thank You,END,
