1、广州医学院第一附属医院 何志毅 1030303,产 后 出 血,Postpartum hemorrhage,症状：产后1小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗 查体： T 36.2, Bp 9060mmHg，P 119次分，R 20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完整娩出。 妇检：阴道及宫颈无裂伤。,病 例,广东省妇幼保健院 孙晓峰 副主任医师 妇产科教研室主任,产 后 出 血,Postpartum hemorrhage,1. 掌握产后出血的定义、原因和分类,2. 掌握产后出血的诊断及处理,3. 熟悉产后出血的预防措施,产 后 出 血,胎
2、儿娩出后24小时内失血量超过500ml， 占分娩总数2%-3%。,产后出血是我国产妇死因之首,版本 12.3T 定位 病因 临床表现 诊断 处理 预防,定义,产 后 出 血,产 后 出 血,子宫收缩乏力 (Tone 张力 70%) 胎盘因素 (Tissue 组织 10%) 软产道损伤 (Trauma 损伤 20%) 凝血功能障碍 (Trombin 凝血 1%),4T,定义 一 临床表现 诊断 处理 预防,病因,产 后 出 血,(4T),这些原 因可共 存、互 为因果 或相互 影响。,（一）子宫收缩乏力,关于宫 缩止血,（凡能影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血）,（一）子宫收缩乏力,1
3、、全身因素精神过度紧张，对分娩恐惧;体质虚弱或合并慢性全身性疾病。,2、产科因素,产程过长，体力消耗,产科并发症，引起子宫肌水肿或渗血,（一）子宫收缩乏力,前置胎盘,胎盘早剥,（一）子宫收缩乏力,3、子宫因素,子宫肌纤维过分伸展 （多胎妊娠、羊水过多、巨大儿）,子宫肌壁损伤 （剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等）,子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）,（一）子宫收缩乏力,4、药物因素临产后镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂过多使用,1、胎盘滞留：a)膀胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔,（二）胎盘因素,（按胎盘剥离状况分为以下类型）,1、胎盘滞留: b)胎盘嵌顿（子宫收缩药物应用不当，宫颈内
4、口肌环形收缩）,（二）胎盘因素,1、胎盘滞留：c)胎盘剥离不全（过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离）,（二）胎盘因素,2、胎盘粘连-胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层,（二）胎盘因素,3、胎盘植入-胎盘绒毛穿入宫壁肌层,（二）胎盘因素,胎盘粘连及植入-部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。 -完全性：胎盘未剥离而无出血。,（二）胎盘因素,4、胎盘（胎膜）部分残留-部分胎盘小叶或副胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。,（二）胎盘因素,1、阴道手术助产：（产钳、臀牵引）巨大儿急产2、软组织弹性差产力过强,（三）软产道裂伤,胎盘早剥1、产科并发症 死胎DIC羊水栓塞重度子痫
5、前期原发性血小板减少 2、产妇合并血液系统疾病再生障碍性贫血,（四）凝血功能障碍,（原发）,（继发）,胎儿娩出后阴道流血 量大于500ml失血性休克,产 后 出 血,临床表现,定义 病因诊断 处理 预防,产 后 出 血,不同原因引起的产 后出血各有其特点,临床表现,定义 病因诊断 处理 预防,产 后 出 血,临床表现,定义 病因诊断 处理 预防,症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏 细弱、血压下降，宫底高，质软，轮廓不清,子宫收缩乏力,产 后 出 血,临床表现,定义 病因诊断 处理 预防,症状：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩，伴阴道大量流血。 诊断：检查娩出的胎盘胎膜。,胎 盘 因 素,产
6、 后 出 血,临床表现,定义 病因诊断 处理 预防,症状：胎儿娩出后即发生持续不断出血，色鲜红，能自凝 。 诊断：仔细检查软产道,软产道裂伤,产 后 出 血,临床表现,定义 病因诊断 处理 预防,软产道裂伤,宫颈撕伤：常发生在宫颈3点及9点处阴道及会阴撕伤分4度,产 后 出 血,临床表现,定义 病因诊断 处理 预防,软产道裂伤,度：仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂,度：撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，解剖结构不易辨认,产 后 出 血,临床表现,定义 病因诊断 处理 预防,软产道裂伤,产 后 出 血,临床表现,定义 病因诊断 处理 预防,软产道裂伤,度：肛门外括约肌已撕裂 度：撕裂累及
7、直肠阴道膈、直肠壁及粘膜,产 后 出 血,临床表现,定义 病因诊断 处理 预防,症状：孕前或孕期已有出血倾向，表现为全身不同部位出血，持续阴道流血，血不凝，止血困难。 诊断：病史，血小板计数及凝血功能检查,凝血功能障碍,产 后 出 血,临床表现,定义 病因诊断 处理 预防,早期休克症状 (出现烦燥、皮肤苍白湿冷、脉搏细数等),失血量的测定与估计,称重法： 分娩后敷料湿重-分娩前干重/1.05（血液比重g/ml）,失血量的测定与估计,容积法,失血量的测定与估计,面积法：10cm 10cm 10ml出血量,失血量的测定与估计,休克指数法：休克指数=脉率收缩压指数=0.5，为血容量正常指数=1，丢失
8、血量10%-30%（500-1500ml）指数=1.5 ，丢失血量30%-50%（1500-2500ml）指数=2.0 ，丢失血量50%-70%（2500-3500ml）,定义 病因 临床表现 处理 预防,诊断,胎盘娩出前出血 胎盘娩出后出血,是产后出血原因的诊断（根据发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系初步判断）,重点,产 后 出 血,定义 病因 临床表现 处理 预防,诊断,产 后 出 血,定义 病因 临床表现 一 处理 预防,诊断,产 后 出 血,化验检查 血常规Hb76g/L，凝血功能大致正常 查体：宫底高，子宫轮廓不清,诊 断 产后出血（子宫收缩乏力）,病 例,针对原因，迅速止血补充血
9、量，纠正休克防止感染,处 理 原 则,产 后 出 血,定义 病因 临床表现 诊断预防,处理,缝合,有的放矢,逐个击破,病因处 理,促宫缩,宫缩乏力,清宫,胎盘因素,软产道裂伤,凝血障碍,补充,1、按摩子宫（导尿排空膀胱）a) 经腹按摩宫底,（一）子宫收缩乏力,1、按摩子宫b) 腹部-阴道双手压迫子宫法,（一）子宫收缩乏力,缩宫素,子宫体部，起效快，时间短,（配合按摩子宫时使用）,（一）子宫收缩乏力,麦角新碱,前列腺素类,宫缩剂,全子宫（下段、颈部），慢，长,2、应用宫缩剂,3、宫腔纱布填塞法,（一）子宫收缩乏力,4、手术止血手术之 子宫、髂内动脉结扎术,（一）子宫收缩乏力,4、手术止血手术之
10、子宫、髂内动脉栓塞术,股动脉穿刺，导管导入子宫或髂内动脉,中效可溶解物质，明胶海绵颗粒2-3周吸收,（一）子宫收缩乏力,4、手术止血手术之 子宫切除术,（一）子宫收缩乏力,1、胎盘嵌顿-全麻后手取胎盘,（二）胎盘因素,2、胎盘部分剥离或粘连伴出血-徒手剥离胎盘术,3、胎盘小叶或副叶胎盘残留-钳刮或刮宫术,（二）胎盘因素,4、胎盘完全植入-子宫切除术,5、胎盘部分植入-剥离或切除植入部分或保守,彻底止血，按解剖层次缝合,（三）软产道裂伤,会阴度裂伤缝合术,（三）软产道裂伤,会阴度裂伤缝合术,会阴度裂伤缝合术, 尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子 并发DIC者按DIC
11、处理,（四）凝血功能障碍,失血性休克处理,产 后 出 血,定义 病因 临床表现 诊断预防,处理,一般措施：平卧、安静、吸氧，供给热量 病因处理：针对四大病因，积极处理，早期补电解质，不补高渗补等渗 扩容：晚期停用含钠液，强调尿后补钾液 纠正酸中毒,失血性休克处理,失血性休克处理,产 后 出 血,定义 病因 临床表现 诊断预防,处理,失血性休克处理,应用血管活性药物 防治肾衰 改善心功能 应激 抗凝 抗炎,定义 病因 临床表现 诊断 处理 一,预防,产 后 出 血,1.重视产前保健,加强孕前及孕期保健，积极治疗并发症 宣传计划生育，减少人流次数 有产后出血危险的孕妇，加强产检，住院分娩,定义 病因 临床表现 诊断 处理 一,预防,产 后 出 血,2.正确处理产程,第一产程休息及饮食，合理使用镇静剂 第二产程保护会阴，掌握手术时机，避免急产 第三产程不过早牵拉脐带，仔细检查胎盘胎膜，检查软产道,定义 病因 临床表现 诊断 处理 一,预防,产 后 出 血,3.加强产后观察,排空膀胱，早吸吮 注意血肿 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况 产后在产房至少观察2小时,广东省妇幼保健院 孙晓峰 副主任医师 妇产科教研室主任,产 后 出 血,Postpartum hemorrhage,1.产后出血的定义,2.产后出血的原因,3.产后出血的处理,
