1、广州医学院附二院呼吸内科 田利奇,肺炎诊治进展,细菌性肺炎是最常见的肺炎 发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素 病原体侵入途径 肺炎治愈后多不遗留疤痕，肺的结构和功能均可恢复,终末气道、肺泡和 肺间质 的炎症,肺炎,分类 一、解剖分类 1.大叶性肺炎：表现为肺实质炎症，胸片显示肺叶或肺段实变阴影,2.小叶性肺炎：细支气管、终末细支 气管及肺泡的炎症，常继发于其他 疾病,3.间质性肺炎：肺间质为主的炎症，,二.病因分类,1.细菌性肺炎 2.非典型病原体肺炎 3.病毒性肺炎 4.真菌性肺炎 5.其他病原体所致肺炎 6理化因素所致的肺炎,三.患病环境分类,社区获得性肺炎 Community ac
2、quired peumonia CAP,医院获得性肺炎 Hospital acquired peumonia HAP,近年来肺炎的临床发病趋势,受感染人群结构改变 感染病原体的变迁 肺炎致病原的复杂化 细菌耐药菌株的增加 临床表现不典型,发病率与死亡率升高的原因,病原体的变迁 易感人群的变迁 院内获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素 部分人群贫困化 老年与机体免疫功能低下,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,一CAP的临床诊断依据 二. CAP的病原学诊断 三. 入院治疗标准及病情严重程度的评价 CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议 五CAP初始治疗后评价及出院
3、标准 六预防,定义: 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP ) 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,一、CAP的临床诊断依据1. 新近出现的咳嗽、咳痰2. 发热3. 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音4. WBC1010 9/L 或 410 9/L,胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,二、CAP的病原学诊断,1.病原体检测标本和方法： 细菌：痰液、经纤
4、支镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活检标本方法：革兰染色、培养 衣原体、支原体：鼻咽拭子、双份血清。方法： 培养、血清学抗体,病毒：鼻咽吸引物或拭子、鼻腔冲洗液、肺活检标本、BALF、血清。方法：培养、血清学抗体、FA(流感病毒、呼吸道合胞病毒) 真菌：标本来源同细菌，方法：镜检、培养、组织病理 肺孢子菌：标本来源同细菌，方法：镜检、组织病理,2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理： 采集：尽量在抗生素治疗前，先行漱口，深咳嗽留取脓痰送检。 送检：尽快送检，不得超过2h。 处理：合格标本：鳞状上皮细胞25个/低倍视野，,3.确定病原
5、体： )血或胸液培养到病原菌； )经纤支镜或人工气道病原菌浓度105 CFU/ml, BALF标本104CFU/ml,防污染毛刷标本103 CFU/ml 3.) 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 4.) 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低，同时各抗体滴度达阳性以上。,5.)血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)； 6.)嗜肺军团菌型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性； 7.)肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性；(儿童除外),4.病原学诊断方法的选择： 1) 门诊治疗不必普遍进行病原学检查； 2)
6、 住院患者应同时进行常观血培养和呼吸道标本病原学检查；凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺； 3) 侵袭性诊断技术仅选择性地适应于以下CAP患者：A. 经验性治疗无效或病情仍然进展者；,B.怀疑特殊病原体感染，而采用常观方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；C.免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；D. 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者；,三.入院治疗标准及病情严重程度的评价,住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上，建议住院治疗：1) 年龄=65岁2) 存在以下基础疾病或相关因素之一： 慢性阻塞性肺疾病； 糖尿病； 慢性心、肾功能不全；,恶性实体肿瘤
7、或血液病； 获得性免疫缺陷综合征(AIDS); 吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素； 近一年内曾因CAP住院； 精神状态异常； 脾切除术后； 器官移植术后； 慢性酗酒或营养不良； 长期应用免疫抑制剂；,3)存在以下异常体征之一： 呼吸频率30次/min; 脉搏120次/min； 动脉收缩压90mmHg; 体温40C或35C； 意识障碍； 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎；,4)存在以下实验室和影像学异常之一： WBC2010 9/L 或 106 umol/L, BUN7.1 mmol/L; 血红蛋白90 g/L, HCT30%; 血浆白蛋白 25 g/L；,有败血症或 DIC 的证据，如血培养
8、阳性、代谢性酸中毒、血小板减少、PT、 APTT延长； X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液；,2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎： 1)意识障碍。 2)呼吸频率30次/min。 3) PaO260 mmHg; PaO2 /FiO2300，需行机械通气治疗。 4)动脉收缩压90mmHg。,5)并发脓毒性休克。 6) X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。 7)少尿：尿量 20 ml/h 或 80 ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,四.CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议,1.
9、易感染某些特定病原体的危险因素，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予以考虑。耐药肺炎链球菌：年龄65岁； 近3个月应用过-内酰胺类抗生素治疗； 酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗),军团菌属： 吸烟； 细胞免疫缺陷,如器官移植患者； 肝、肾功能衰竭； 糖尿病；恶性肿瘤。 肠道革兰阴性杆菌： 居住在养老院； 心、肺基础病；多种临床合并症；近期应用过抗生素治疗。 铜绿假单胞菌： 结构性肺疾病(支扩、肺囊肿等)； 应用糖皮质激素； 过去一个月中广谱抗生素应用7天； 营养不良。,酗酒：肺炎链球菌、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属。 COPD/吸烟者：肺炎链球菌、流感嗜血
10、杆菌、 卡他莫拉菌。 居住在养老院：肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体。 患流感：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。,接触鸟类： 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌。 疑有吸入因素：厌氧菌。 结构性肺病：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。 近期应用抗生素：耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。,CAP初始经验性抗感染治疗的建议： 青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等。抗菌药物选择：青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类。,老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌
11、、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类； - 内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类。,需入院治疗、但不必收住 ICU的患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。,抗菌药物选择：静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射 -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类；,重症患者(需入住ICU):常见病原体: 基本
12、同上需入院治疗患者；抗菌药物选择：头孢噻肟、头孢曲松联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射 -内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类；,铜绿假单胞菌感染的重症患者：抗菌药物选择：具有抗假单胞菌活性的 -内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联合氨基糖苷类； 抗假单胞菌活性的 -内酰胺类抗生素联合静脉注射呼吸喹诺酮类； 静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类;,3几点说明和注意事项： ）对于既往健康的轻症患者尽量推荐口服
13、抗感染药物治疗。 ）青霉素中介水平（MIC0.11.0mg/L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如PG240万u， ivdrip,1次/46h。 ）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在以上，肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类。,）支扩并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应注意。 ）疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。 ）对于危及生命的重症肺炎，尽早开始抗生素治疗，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用，采用广谱强效的抗生素。,）抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明
14、显改善后5天停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌所致的感染，建议抗菌药物疗程周；对于肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014d;军团菌感染的建议疗程为1021d;,五CAP初始治疗后评价及 出院标准,初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首选为体温下降、呼吸道症状改善，WBC恢复和X綫胸片吸收较迟。症状显著改善后，可改用同类或抗菌谱相近的口服给药，采用序贯治疗。,初始治疗后72h后症状无改善，视为治疗无效，其常见原因和处理如下： ）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；处理
15、：调整抗感染药物，重复病原学检查。 ）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌肺孢子菌等。处理：重新分析有关资料，进行相应检查，必要时采用侵袭性检查技术，明确诊断并调整治疗方案。,）出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）处理：进一步检查和确认，进行相应处理。 ）CAP诊断有误；处理：重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。,出院标准：同时满足以下项标准时，可以出院。 ）体温正常超过24h; ）平静时心率100次/分； ）平静时呼吸次/分； ）收缩压90mmHg; ）不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常； ）可以接受口服药物治疗；,传染性非典型肺炎(SARS),病原体：SARS冠状病毒 发病机制及病理： 病
16、毒通过短距离飞沫、气溶胶、或接触污染的物品发病机制未明；早期特征是肺水肿、纤维素渗出、 透明膜形成、脱屑性肺炎、灶性肺出血,临床特征及诊断,具有明显传染性 急性起病、发热、干咳、呼吸困难、WBC不高或降低、胸片典型改变为磨玻璃影及肺实变影,临床特征及诊断,病原诊断：吸引物、血、尿、便等标本病毒分离；进展期和恢复期双份血清SARS病毒特异性IgM、IgG抗体4倍以上升高,治疗,一般性治疗 抗病毒治疗 病情重者酌情使用糖皮质激素 低氧血症患者可使用无创机械通气及有创机械通气,抗菌药物的药效学和药动学抗菌药物的体内杀菌活性可分为 浓度依赖性：药物浓度愈高，杀菌活性愈强； 通常还具有较长的抗生素后效应
17、( post antibiotic effect, PAE)属此类型：氨基苷类、喹诺酮类、甲硝唑等,浓度依赖性抗菌药物，其血药峰浓度（ Cmax)和 MIC比值（Cmax/MIC ) 以及药时曲线下面积(AUC) 与MIC比值(AUC/MIC)为此类药物重要 PK/PD参数。可减少给药次数，增加每次给药剂量或单次给药，使Cmax/MIC达较高水平，以达到最大的杀菌作用。,2. 时间依赖性： 药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常药物浓度达到对细菌MIC 的45倍时，杀菌速率达饱和状态；杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关。体内药物浓度超过MIC的时间，即TMIC是时间依赖性药物重要
18、的PK/PD参数。,体内药物浓度超过MIC的时间，即TMIC是时间依赖性药物重要的PK/PD参数。属此类型：青霉素类、头孢菌素、碳青霉素、大环内酯,- 内酰胺类抗生素TMIC达给药间期的4050%，予期可达85%以上临床疗效。- 内酰胺类抗生素半衰期短者应多次给药以使TMIC的时间延长，达到最大的杀菌作用。,六肺炎预防 戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生，预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗可减少某些特定人群患肺炎的机会。,建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：体弱的儿童和成年人; 60岁以上老年人； 反复发生上呼吸道感染的儿童和成年人； 具有肺、心脏、肝脏、或肾脏慢性基础疾病者；糖尿病患者； 癌症患者； 免疫系统功能失常者； 需要接受免疫抑制治疗者；长期居住在养老院或其他护理机构者等。,灭活流感疫苗接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些。,thank you !,
