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头痛的诊治流程课件.ppt

上传人:微传9988 文档编号:3409409 上传时间:2018-10-25 格式:PPT 页数:37 大小:1.86MB
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资源描述

1、头痛的诊治流程,张学红副主任医师,头痛的定义:,头痛是指各种伤害性刺激所产生的致痛因子作用于头颅内外对疼痛敏感的组织的疼痛感受器,经痛觉传导系统的神经结构传入到中枢部分进行分析、整合后所产生的一种局部或全头颅的痛楚与体验。,头痛的发生机制,头痛的发生因素:血管的收缩与扩张,以及脑血流变化;大脑功能障碍;脑膜受到炎症、出血和水肿的刺激和牵张;颅周及颈项部肌肉收缩异常等;脑神经痛觉纤维的活化;神经组织中致痛物质增加,如5-羟色胺 (5-HT)、 内啡肽等。,原发性头痛的发生机制:1. 血管学理论 脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用。偏 头痛发作前颅内动脉收缩,随之颈外动脉系统扩张。 2. 神经

2、学理论 大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受区域扩大等,出现痛觉过敏(hyperalgesia)、 痛觉超敏(allodynia)。,问诊要点,1、发病方式(急慢性、间歇性、反复性)、前驱症状、伴随症状,头痛的诱发原因,起病时间、急缓病程、部位与范围、性质、程度(间歇性、持续性)、激发或缓解因素。 2、有无失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状。,3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑损伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。 4、职业特点、毒物接触史。 5、治疗经过及效果等。,1、头痛起

3、病方式:,(1)急性起病:见于急性感染、外伤、出血、青光眼。(2)慢性头痛:见于紧张性头痛、慢性感染,脑外伤后遗 症,呈进展性加重,多见于站位病变。(3)反复发作者见于血管性头痛、丛集性头痛、高血压病。,2、头痛的部位:颅外病变:疼痛较表浅或局限在其附近或神经分布区内。颅内病变:疼痛较深在而弥散,幕上病损常分布在额、颞顶等头颅前半部;幕下病损疼痛居耳后、枕及上颈部。 3、疼痛性质:血管性头痛常为跳、波动性阵痛;神经痛为电击样、放射状刺痛;紧张性头痛为紧箍感或重压感;功能性头痛为弥漫而又无定处的胀痛或钝痛。,4、头痛的程度:轻度:致病人可忍受、不影响日常生活及工作,功能性头痛、紧张性头痛多属此。

4、中度:尚可忍受但常影响日常生活和工作,部分血管性头痛、紧张性头痛、轻度神经痛属此。中度:不能忍受,不能坚持日常生活及工作,见于占位病变后期、急性脑血管病、颅高低压性头痛、血管性头痛持续发作、重症神经痛。,轻度 中度 重度,5、头痛发生的时间及持续时间:清晨头痛多见于颅内高压、额窦炎;神经痛多在日间发作;丛集性头痛常见于夜间睡眠中痛醒。神经痛持续时间短则数秒钟;血管性头痛持续数小时到1-2天;牵涉性头痛可持续数日;功能性头痛可绵延数月;持续而又进展性头痛多见于占位性病变。,6、头痛的性状,紧张性头痛时压迫性、挤压性,伴有紧迫感、头重感。 偏头痛常表现为跳痛,往往合并恐光症和恐响症。 由颅内扩张性

5、病变引起的头痛相对轻微。 急性蛛网膜下腔出血引起的幼童往往是爆发性的,而且强烈。颅内动脉瘤如果不破裂的话,不发生头痛。脑梗死通常无病。,7、前驱症状,偏头痛的系统前驱症状常为欣快感、厌食或恶心。偏头痛的神经系统前驱症状常为暗点闪烁、暂时性的偏盲、半球运动、感觉障碍或言语障碍。,8、头痛的伴随症状:(1)恶心呕吐:高压性头痛、血管性头痛常见,前后持续,后者短暂。 (2)眩晕:多见于颅后凹病变。(3)体位改变:脑室系统病损、后颅凹病变常有强迫体 位,低压性头痛常于卧位时头痛消失,坐或立位是加 重。(4)视力障碍:颅高压性头痛呈视力模糊,血管性呈视先,兆(光点、暗点),眼源性头痛亦可视力减退。 (5

6、)自主神经症状:恶心、呕吐、多汗、面色改变、心率 改变常见于血管性头痛。(6)癫痫样发作:见于头痛型癫痫、脑占位病变、脑寄生虫病、脑血管畸形。(7)精神症状:紧张性及功能性头痛常伴失眠、焦虑、紧张、额叶肿瘤可伴记忆、定向、计算、判断力明显减退及情感淡漠等。,全面细致的体格检查,对头痛的病人应该进行全面、细致的体格与神经系统检查。眼底检查应列为常规检查之一。(1)头颅有无局部肿胀、瘢痕、外伤及压痛。(2)体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的检查。(3)视力、视野、视乳头检查;瞳孔大小、形状及对光反射的检查。,()耳、鼻有无出血、感染或分泌物;有无听力障碍;鼻旁窦有无压痛等。 ()神经系统检查,如选

7、择性的颅神经检查、感觉功能及运动功能检查;神经反射及病理反射 。例 如:体温升高往往提示有全身或脑部感染的可能性,如脑膜炎、脑脓肿、脑炎等;,血压测定可发现高血压性头痛;心率加快见于紧张性头痛或其它重症疾病引起的头痛中;任何形式的呼吸困难都可能通过升高颅压致头痛眼压测定有助于青光眼诊断;有脑膜刺激征提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎;,颞动脉增粗变硬是巨细胞动脉炎的表现; 压迫颈动脉头痛减轻可能系偏头痛;,必要的辅助检查, 头颅及颈椎X线检查 脑电图检查 头部CT扫描、头部MRI检查 脑脊液检查 脑血管造影 神经、耳、眼的检查 其他,头痛的诊断程序,第一步 根据是否伴有颅内外病变,有无神经系统定位体征

8、,将头痛区分为是继发性头痛还是原发性头痛。继发性头痛系颅内外存有明确变化,且以头痛为主要症状之一者,主要指颅内外占位性病变、脑血管病、炎症性头痛及颅脑外伤所致的头痛。,头痛的诊断程序,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛、推敲 有无不典型之处,明确原发性头痛类型,结合辅助检查判断有无引起 继发性的疾病,明确继发性头痛类型,无,无,无,有,有,有,?,、颅脑外伤史颅脑外伤后遗症腰椎或脑脊液外漏史坐位加重,平卧消失低颅压性头痛青年或老年多见,急性起病,脑膜刺激征阳性出血性卒中头偏偏瘫、昏迷缓慢起病,中青年多见,颅内高血压、头颅颅内占位性病变引起头痛平片、脑电图阳性、CT均阳性、偏

9、瘫、共济失调,继 发 性 头 痛,第二步 排除继发性头痛,即为原发性头痛,各种年龄,持续性颞枕部或整个 头部沉重感或颈肩部疼痛的硬结 肌收缩性头痛焦虑、抑郁、神经官能症 神经官能症性头痛老年起病,波动性、持续性颞部,急性起病,颞动脉压痛、 颞动脉炎性头痛增粗,视力障碍青年多见,钝痛,头重感,脓性鼻涕 副鼻窦炎性头痛40-60岁,持续性限于眼部,三叉神经第一支眼压升高,视力障碍 青光眼性头痛间歇性 神经痛 中年以后多见,神经1,2,3扳机点三 叉神经痛发作性 中青年多见,限于枕部局部压痛 枕枕神经痛血管性头痛,原发性高血压,颞枕部,血压升高降压有效 高血压性遗传史,青年期间歇性反复搏动性 早期出

10、现,偏一侧, 额颞部遗传史,青年期,间歇性反复搏动性,早期出现偏一侧、 额颞部,前驱期有闪光性暗点、怕光,局部神经症状 中青年多见,突发剧痛,睡眠中发生限于眼眶 和前额部,鼻塞流涕,眼泪,原 发 性 偏 头 痛,高血压性头痛,普通型偏头痛,典型偏头痛,丛集性偏头痛,(一)脑出血急性期治疗总体原则是保持安静,防止继续出血,积极抗脑水肿,减轻颅内压,调整血压改善循环,加强护理,防止并发症。对症治疗:(1)尽可能就近治疗:不宜长途搬运,如搬动,亦尽量保持平稳,较少颠簸,以免加重出血。(2)保持气道通畅:一般头保持30 的倾斜的平卧。昏迷患者头歪向一侧,避免舌根后坠。如患者分泌物不能流出,应随时吸出,

11、必要时行气管切开,以减轻缺氧,防止窒息。,需要紧急处理的常见头痛病,(3)高血压处理:脑出血患者发病时血压都有升高,甚至比平时更高,一般不主张使用降压药物尤其是注射利血平等强力降压剂。如收缩压在200mmHg以上,可适当给予作用较温和的降压药如呋塞米(速尿)及硫酸镁等。(4)降颅压治疗脑出血后第2天即开始出现脑水肿,3-5天明显,因而抗脑水降低颅内压是治疗脑出血的重要措施。主张立即快速使用脱水剂,常用20%甘露醇125-250ml,每6-8小时1次。,需要紧急处理的常见头痛病,(二)蛛网膜下腔出血发病前患者多数有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。紧急处理:出血急性期,患者应绝对卧床休息,可应用

12、止血剂。头痛剧烈者可给予镇静剂,并保持大便通畅。当伴有颅内压增高时,应用甘露醇溶液脱水治疗。尽早病因治疗,如开颅动脉瘤夹闭,动静脉畸形或脑肿瘤切除或血管内介入治疗等。,(三)颅内压增高1、一般处理 (1)密切观察生命体征变化。 (2)抬高床头,以利颅内静脉回流,降低颅内压。 (3)保持呼吸道通畅,避免缺氧引起脑水肿,颅内压增高。 (4)润肠、保持大便通畅,避免用力排便及高位灌肠以防颅内压骤然增高。 (5)补液量应以维持出入液量的平衡为度。 (6)积极行CT、MRI、DSA以明确病因。 (7)对意识不清以及咳痰困难者要考虑作气管切开,以保持呼吸,道通畅,防止因呼吸道不通畅而使颅内压更加增高,这是

13、治疗呼吸道梗阻的最有效措施。 (8)对病情稳定者,需行头颅CT,尽早查明原因,以明确诊断;对病情有加剧表现者,须行头颅CT. 2、降颅压治疗 高渗性利尿:20%甘露醇,作用快、强、作用时间长,是严重颅内压增高患者的首选降低颅内压的药物。250ml静滴每日24次。速尿,2040mg肌注或静注,每日12次。 激素疗法:地塞米松 巴比妥治疗:可降低脑代谢率,稳定细胞膜,减轻脑肿胀和降低,神经性头痛诊断鉴别,(1)剧烈的偏侧眶上部、颞部疼痛,不予治疗时持续15180分钟。 (2)头痛时至少伴有下列体征中的一项并必须与头痛在同一侧:眼结膜充血,流涕,鼻塞,前额和面部出汗,瞳孔缩小,睑下垂或眼睑水肿。 (

14、3)发作频率从隔日一次到每日八次。 (4)至少有符合上述13项的5次发作,同时排除颅内、外其他引起头痛的器质性疾病。 (5)做组织胺试验可诱发典型疼痛即可诊断。持续在一年以上者,称为慢性丛集性头痛;如两次头痛发作持续一年以上,而中间有过14天缓解期者,称为发作性丛集性头痛。,颅内压,提高局部脑灌注压,在其他降颅压的方法失败后才应用,必须在监护室,结合应用颅内压监护仪。 过度换气:过度换气可以用于紧急情况时(如脑外伤和常常在神经外科的手术过程中,CO2分压降到2530mmHg时引起血管收缩,减少脑血流量,迅速减少颅内的血流量,以此降低颅内压。但若CO2分压降到25mmHg以下有害,因其降低了脑血

15、流量。 若没有放射学检查,有视盘水肿时不应作LP.,治疗原则,一、 原发性头痛的治疗 此类患者多在门诊进行治疗,如偏头痛、神经痛、丛集性头痛、及收缩性头痛及神经官能性头痛等。(一)病因治疗抗感染,除毒害,放外伤,切肿块,纠颅压,去病因。(二)对症治疗依其发病机制选用下法:1、解除产生头痛的机制:血管性头痛视病情期选用血管调整药物,发作期用缩管药,非发作期可用扩管药;肌收缩性头痛可选用舒筋松肌的中西药物;压力性头痛可予降或升颅压疗法;头痛型癫痫予以抗癫痫治疗;功能性头痛应予心里治疗及调整高级神经活动功能。,2、阻断病灶疼痛刺激的传入可应用:(1)封闭疗法:用局部麻醉药、醋酸泼尼松龙作病灶周围、神

16、经干、神经根、硬膜外等处封闭治疗。(2)理疗:如在病灶周围及神经传导径上行局部麻醉药的高子穿入。(3)手术: 选择性破坏痛觉传导的周围神经根,脊髓(三叉)视丘 束、丘 脑腹外侧核等。 3、 提高痛觉阈值,降低大脑对疼痛觉的感受;(1)药物止痛。(2)理疗止痛。,(3)外治疗法止痛:推拿、按摩、拨火罐、爆灯火、热敷等。(4)针灸(电刺)止痛:可选用体针、耳针、头针、颈针、梅花针、神经干针进行治疗。(5)中医药止痛;辩证施治或对症治疗。4、减轻紧张情绪及焦虑:可选用各种镇静剂、心理治疗及反馈疗法。二、 继发性头痛 颅内肿症、血肿、脓肿等占位性病变引起者早期明确诊断后行外科手术治疗,炎症引起者应抗炎治疗。一般镇静剂治疗效果较差。,Thank you for your attention!,

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