1、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤 Malignant tumors of nose and inuses,牡丹江医学院 红旗医院 指导老师 包权 实习 宋雪莉 2014年9月19日,应用解剖,一、鼻腔 二、上颌窦：位于上颌窦骨体内，呈锥形，有六壁。前壁尖牙颊银沟处最薄，上颌窦开窗处；内壁较薄，上颌窦的开口；后壁及后外侧壁与颞下窝及翼腭窝毗邻，受侵引起张口困难；顶壁眼眶的底壁，眶下神经及血管经过眶下管，受侵易出现一侧面麻。底壁厚。,筛窦：前后径45cm，上下径2.53cm，宽后部2cm，前部1cm与眼眶之间的德筛骨眶板（纸样板）很薄，筛 窦癌易侵犯眼眶。蝶窦：其外侧壁构成颅中窝的一部分，与海绵窦、颈内动脉、眼
2、动脉、26对颅神经相邻。筛窦与蝶窦的淋巴结引流不丰富，主要引流至鼻腔粘膜淋巴结咽后淋巴结。,鼻窦矢状面,概况,原发多见。 隐蔽，早期难确诊。 与眼眶、颅脑比邻。 症状随肿瘤原发部位和累及范围而异。 治疗原则 放疗敏感 单独放疗或手术 + 放疗 放疗不敏感 广泛手术切除，放疗 肿瘤小 手术切除 + 一期整形修复 肿瘤大 手术一年后整形 预后差,概况,发病年龄 癌 40-60岁 肉瘤 年轻 部位 恶性肿瘤 鼻窦 良性肿瘤 鼻腔 发病率 上颌窦 筛窦 额窦 蝶窦,病因,长期慢性炎症刺激 接触致癌物质 良性肿瘤恶变 外伤,病理,以鳞状细胞癌居多，约占7080%，其次为腺癌。 肉瘤以恶性淋巴瘤居多，大于
3、60%,症状,鼻塞：间歇性、进行性、持续性 鼻腔 早期出现 鼻窦-晚期出现 鼻出血或血性分泌物 鼻内有特殊臭味 疼痛与麻木 早期 神经痛 晚期 流泪、复视 张口困难（翼腭窝、颞下窝、颞窝） 颈淋巴结肿大、恶液质,分型：上皮性、非上皮性恶性肿 瘤及转移瘤,（一）上皮性恶性肿瘤临床与病理早期临床症状隐匿，缺乏特异性，因此不易发现。晚期症状表现为面部畸形、肿胀、侵犯牙槽骨侵犯眼眶侵犯颞下窝及翼内外肌侵及颅内 病理分型：鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）、腺癌（adenocarcinoma）、腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma，）,影像学表现：,X线
4、：鼻腔或鼻窦内出现软组织团块影、晚期可见骨质破坏。CT：软组织肿块 侵袭性生长骨质破坏中度或明显强化MRI：肿瘤T1低至中等信号，T2WI等或高信号，信号均匀或不均匀，有炎症和分泌物表现为长T1长T2信号。增强后肿瘤强化，可不均匀，储留的分泌物不强化（图3-2-6，d）,CT横断,CT冠状面,MRI横断位T2，,增强MRI横断位T1,CR平扫（AC）,增强扫描（DF）,诊断与鉴别诊断：,一、内翻性乳头状瘤 二、真菌感染 三、粘液囊肿等。 此外，还需与鼻部恶性肉芽肿、淋巴瘤、,（二）非上皮性恶性肿瘤,以嗅神经瘤为例临床与病理又称感觉性嗅神经母细胞瘤。发生于嗅神经上皮分布的部位，即鼻腔顶、筛板、上
5、鼻甲和中鼻甲和鼻中隔的上部，发病年龄有二个高峰（10-20岁和50-60岁），女性略多,主要表现：鼻阻塞和鼻出血，其次是嗅觉缺失、头痛，侵犯眼眶引起眼球突出、视觉障碍等。 肿瘤成息肉状，表面有粘膜覆盖，呈灰色、浅红色或棕色，质地较软，略脆，触之可有出血。瘤细胞有向粘膜下和颅内扩散的倾向，较早就可扩散至颅内。,影像学表现,X线：对早期诊断帮助不大 CT：肿瘤绝大多数位于鼻腔顶部，表现为鼻腔密度均匀的软组织肿块，轻度强化；易侵犯前颅底，显示筛板骨质破坏；可伴有继发性鼻窦炎改变。晚期肿瘤可侵及临近结构，如眼眶、颅内等；常见骨质破坏，反应性骨质增生者少见。,MRI：肿块T1WI呈低信号，T1WI呈高信
6、号，信号混杂，并有中度至明显强化。侵犯眼眶表现为框内壁骨质破坏、眼眶内肿块信号与鼻腔内肿块一致。肿块向上可破坏筛板或（和）晒凹侵入颅前窝，表现为颅前窝内不规则肿块，额叶脑膜增厚且明显强化。,诊断与鉴别诊断,一、年轻人：横纹肌肉瘤鉴别成年人：筛窦癌鉴别鉴别要点：嗅神经母细胞瘤的中心一般位于筛窦，骨质破坏明显。此外，尚需与鼻腔淋巴瘤鉴别，后者一般位于鼻腔前部，累及鼻前庭和鼻翼软组织。本病的确诊以来病理诊断。,上颌窦恶性肿瘤,恶性平面（Ohngren）：下颌角至同侧内眦部 所作的假想平面。,上颌窦恶性肿瘤,上颌窦恶性肿瘤临床表现,单侧脓血涕 单侧面颊部痛或麻木感 单侧进行性鼻塞 单侧上列磨牙疼痛或松
7、动,诊断,病史综合分析40岁以上，出现一侧进行性鼻塞，经常有鼻出血或涕中带血者。 前后鼻镜检查 鼻腔及鼻窦内窥镜检查,诊断,影像学检查,诊断,影像学检查,诊断,病史 前、后鼻镜检查 鼻腔、鼻窦内窥镜检查 X线片、 CT、MRI 活检、细胞涂片：确诊 手术探查 颈淋巴结活检：穿刺细胞学检查（切开扩散避免使用）,治疗手段的选择：,早期鼻腔、鼻窦癌放疗与手术疗效等同；淋巴结转移几率少，不做选择性颈部淋巴结预防照射；中、晚期肿瘤：手术+放疗+选择性颈部淋巴结预防照射。,病例分析,【一、临床病史】 女性，鼻塞1年余，左侧进行性鼻、面部肿胀2月，反复发热10日。,二影像学表现,动脉期 动脉期 延迟期,【三、问题】True OR False 1.病变位于左侧鼻腔及鼻翼 2.骨质破坏明显 3.肿物平扫呈等密度，增强呈中度强化 4.病变侵入左侧眶内，左侧眼球受压明显 【四】最可能的诊断是： 上颌窦癌,病例分析,1、病史临床:男，23，双侧交替性鼻塞、流脓鼻涕伴头痛十年，加重一年。 2、问题：病变位于双侧鼻道及上颌窦（）无明显占位效应 （）病变平扫呈等密度，骨质可见破坏（）左侧下鼻甲肥大 （）,【二、影像图片】,平扫 平扫 冠状,3、最可能的诊断是：上颌窦癌,谢谢！,
