1、病态窦房结综合征,Sick Sinus Syndrome, SSS,概论,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome SSS) 亦称为窦房结功能障(Sinus node dysfunction SND) ， 是由窦房结(SAN) 和(或)SAN周围组织的病变，导致SAN起搏和(或) 窦房传导障碍，产生多种心律失常的综合征。 简称病窦(SSS) 或窦障(SND)。,概论,1907年Keith和Flack发现窦房结。 1910年Lewis首次描述窦房结为心脏起搏点。 1912年Cohn和Lewis首次发现本症。 1966年由Lown命名。 同年我国颜和昌、陶清等报告5例。 1977年
2、Cramer记录了家兔窦房结电图。,概论,据统计50岁以上就诊人群中，每5000人有3例SSS；在65岁以上就诊人群中，每600人即有1例。 近年来，SSS诊治取得了很大的进展。,概论,窦房结起搏细胞有优势起搏细胞和潜在起搏细胞，它们的跨膜电位具有4期自动去极化的特征，是心脏自律性最高的组织。,概论,窦房结受交感神经和副交感神经支配，当交感神经兴奋时，其释放的递质可使舒张期自动除极化速度加快，提高起搏细胞的自律性，心律加快。 此外交感神经释放的递质可提高心肌的兴奋性，使Ca2+内流增加，复极过程加速。,概论,由于慢内向电流（Isi）增大，动作电位的0期除极加快，兴奋传导加快。 副交感神经兴奋时
3、，可引起膜的超极化，慢内向电流减弱，4期自动除极化速度减慢，传导减慢。,图4-9 窦房结动作电位和起搏电位的离子机制,A跨膜电位 B.越膜电位 C. 胞浆Ca2+ 浓度表示动作电位升支由Ica, f构成，起搏电位由Ik和If及Ina/Ca构成,概论,窦房结每分钟可自动的兴奋100余次。 在整体条件下，由于副交感神经对窦房结细胞的抑制作用，窦性心律只有70次/min左右。,概论,在实验和临床上，凡可影响窦房结起搏细胞4期除极化速度、最大舒张电位或域电位水平的因素均可能导致窦性心律失常。 当窦房结自律性明显降低时可出现窦性心动过缓。 当窦房结起搏细胞不能发放激动时可造成窦性静止。 当窦房结发放的激
4、动不能传导到心房时，则表现为窦房传导阻滞。,病因,1. 可逆性 1.1药源性：洋地黄、阻滞剂、奎尼丁、胺碘酮、钙拮抗剂等； 1.2窦房结动脉供血减少； 1.3高血钾（窦室传导）； 1.4缺氧； 1.5内分泌异常：甲减；,病因,1.6 感染：伤寒、布氏杆菌病； 1.7 迷走神经张力增高：如呕吐、颈A窦过敏、血管神经性晕厥、麻醉、睡眠、颅内高压、眼部手术等。,病因,2. 病理性 2.1冠心病（下壁心肌梗塞者半数发现窦房结功能低下）； 2.2心肌病； 2.3 心肌炎； 2.4先天性、家族性窦房结发育不全及Q-T延长综合征； 2.5淀粉样变、纤维化与脂肪浸润，硬化与退行性变；,病因,2.6外伤和手术创
5、伤； 2.7肿瘤； 2.8血色素沉着症； 2.9高心病； 2.10风心病； 2.11肺心病等； 2.12内分泌疾病（甲减）。 2.13传染性疾病（伤寒、白喉等）。 以冠心病最常见。,病因,病态窦房结综合征习惯上仅指窦房结结构异常并有功能低下的临床症状，而不包括自主神经平衡失调及某些药物等引起的窦房结功能低下。,病因,近来认为各种原因引起的副交感神经张力过高常伴有昏厥，如颈动脉窦过敏综合症（心脏抑制型），这种以窦房结以外因素引起的窦房结功能低下又有人称之为结外病窦，性质严重或发作频繁也需植入起搏器。 故对结外性窦房功能低下也应引起重视。,颈动脉窦过敏综合症临床上主要有三型： (1)心脏抑制型：以
6、心动过缓为主要表现。 (2)血管抑制型：以血压低为主。 (3)脑型：以意识丧失为主。,病态窦房结的心电图改变,1.心动过缓 1.1显著而持久的心动过缓。 1.2窦性静止。 1.3窦房阻滞。 1.4房室交界性逸搏心律。 1.5心脏复律后窦性节律恢复不良。,病态窦房结的心电图改变,2.快慢心律交替 2.1房性早搏后或室上速后的长停顿间歇。 2.2心动过缓-过速综合症,病态窦房结的心电图改变,3.双结或全传导系病变 3.1伴有房室结病变的心电图表现。 3.2伴有心室率特别慢的慢性房颤 3.3全传导系统障碍,病态窦房结的心电图改变,4.上述表现的不同组合,病态窦房结的心电图改变,病态窦房结综合征心电图
7、表现取决于窦房结病变的程度及其窦房结电生理的特点。 1.窦性心动过缓 窦性心律多慢于50次/min。 单纯的窦性心动过缓可见于健康人，尤其是运动员和重体力劳动者。 而持久的心动过缓，如窦性心率45次/min，能排除药物等因素，则不论其有无临床症状均应考虑病态窦房结综合征可能。,病态窦房结的心电图改变,病态窦房结的心电图改变,（2）窦房传导阻滞 度窦房传导阻滞：单凭体表心电图上P波无法诊断。 度窦房传导阻滞：可分为度1型（文氏型）和度2型。,病态窦房结的心电图改变,度1型窦房传导阻滞：可因窦房传导时间逐渐延长，每搏延长的增量逐渐缩短，出现P-P间期逐渐缩短，直至心电图上脱落一次窦性P波，但该P-
8、P间期却较其余P-P间期的二倍要短。,应为高度窦房阻滞,病态窦房结的心电图改变,度2型窦房传导阻滞：在心电图上窦性P波脱落前，窦性P-P间期固定，其脱落一次窦性P波的长P-P间期是短P-P间期的二倍。,病态窦房结的心电图改变,高度窦房阻滞：在体表心电图上表现为长时间窦性P波阙如，出现低位如房室交界性的逸搏或逸搏心律，其长窦性P-P间期与短周期呈3:1以上的倍数关系。,病态窦房结的心电图改变,度（完全性）窦房传导导阻滞：由于窦房结发出的激动均不能传至心房，在心电图上窦性P波消失，故单凭心电图难与窦性静止鉴别。 若在发生度窦房传导导阻滞前，能够记录到度或高度窦房阻滞心电图，则往往是以后发展为度窦房
9、传导阻滞的有力佐证。,病态窦房结的心电图改变,在少数病窦综合征者，当窦房结周围同时存在窦-房传出和房-窦传入阻滞时，称为窦房结周围双向性阻滞。,病态窦房结的心电图改变,（3）窦性静止或窦性停搏 窦房结无激动发出，处于静止或停搏状态。 在心电图上窦性P波消失，往往出现房室交界性逸搏心律。 窦性静止可分为不完全性和完全性静止，完全性静止较少见，临床上以不完全性静止多见。不完全性静止尚有P波出现，而长窦性P-P间期与短P-P间期无倍数关系。,2.06,1.24,1.10,1.04,可能为度1型窦房阻滞,病态窦房结的心电图改变,（4）逸搏心律 不论是窦性静止还是窦房传导阻滞，只要窦房结激动不能到达心房
10、，心脏激动即由低位节奏点发出，多数为房室交界性逸搏心律，QRS波形态与窦性下传者相同，但在少数情况下也可出现房性逸搏，而房性逸搏往往持续时间较短。,病态窦房结的心电图改变,病态窦房结的心电图改变,病态窦房结的心电图改变,病态窦房结的心电图改变,病态窦房结的心电图改变,病态窦房结的心电图改变,较少见的双结病变时或全传导系障碍时，窦房结、房室结均不能发出激动可由室性逸搏取代。 在心电图上P波消失，基本心律为宽大畸形的QRS波，频率往往也较交界性心律为慢。,病态窦房结的心电图改变,病态窦房结的心电图改变,不要误诊为双结病变，窦性心率75次/min,病态窦房结的心电图改变,在心电图上不伴有窦性P波的房
11、室交界性逸搏心律，往往提示窦房结有病变，有三种可能： 窦房结不能起搏呈窦性静止； 完全性窦房传导阻滞； 心房不能应激。曾有报道青年病窦患者病理解剖未见窦房结本身病变，而是由于广泛心房病变不能应激所致（此时结间束传导功能也丧失）。,病态窦房结的心电图改变,（5）心脏复律后窦性节律恢复不良 见于电击终止异位快速心律失常后窦性节律较长时间内未能恢复而出现长窦性停搏或伴交界区逸搏心律。 对电击复律后长时间不能恢复窦性节律者，应疑为病态窦房结综合征。,病态窦房结的心电图改变,病态窦房结的心电图改变,（6）房性早搏或室上性心动过速后的长停搏间歇 这种现象多数情况下是由于室上性快速激动传至窦房结，对窦房结产
12、生抑制所致，其后可表现为长窦性停搏间歇，也可出现低位的逸搏或逸搏心律。,病态窦房结的心电图改变,（7）心动过缓心动过速综合症 这是病态窦房结综合症临床和心电图的特殊表现，导致过缓心律多为窦房结本身病变引起的显著窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性静止等。 引起过速心律原因多为心房或心脏其它部位同时受累，其心电图表现为房扑、房颤、阵发性室上速等。,病态窦房结的心电图改变,有报道在心动过缓心动过速综合症中有8%-10%出现室性心律失常。 在心电图上可间歇性出现快、慢交替的心动过速。,病态窦房结的心电图改变,（8）双结病变和全传导系障碍 双结病变在心电图上即可出现窦房结低下的心律失常表现，又可呈现房室结
13、传导障碍或自律性减低，表现为窦房结和房室结同时受累现象。 该现象在冠心病（尤其是右冠状动脉受累）、心肌炎、心肌病等患者中均可发生。,病态窦房结的心电图改变,除此之外，有人认为严重的病态窦房结综合症者最常见基本心律是慢性房颤，这种病例的房颤或房扑往往因高度房室传导阻滞而伴有缓慢的心室率（室率为30-50次/min）并可同时伴有逸搏。 全传导系统障碍指窦房传导阻滞、窦性静止合并房内、房室、室内传导阻滞。,临床分型,梁庆祥等根据心脏传导糸统解剖生理学特点和SSS发生心律失常的心电图表现，将其分为五型： 型(单纯窦缓型) 仅见于SAN起搏功能低下者，ECG为单纯窦缓。 此型多见，症状轻微，预后良好。,
14、临床分型,型(窦房病变型) 系SAN同时存在冲动形成和传导障碍，ECG为窦缓伴窦性停搏，窦房阻滞或交界区逸搏心律。 此型常有发作性晕厥，严重者需起搏治疗。,临床分型,型(慢快综合征) 为SAN起搏功能障碍，而次级起搏点代偿功能尚存所致，ECG为I、II型合并阵发性异位快速型心律失常(AT、AF、Af、PSVT)。 此型药物治疗甚为棘手，预后差，常需起搏治疗。(有学者提出有快慢综合征，此型系在快速心律基础上发生缓慢心律，不适宜起搏。),临床分型,临床分型,临床分型,型(双结病变型) 为SAN和AVN均有冲动形成和传导障碍，ECG为I、II型合并下列之一： (1) 交界区逸搏心律迟于2s或30次/
15、min； (2) I-III度AVB； (3) 交界性静止。,临床分型,型(全传导糸统障碍型) ECG为I、II型同时伴房内、房室、室内传导阻滞或心室静止。 此型少见，仅见于危重及临终者，需依赖起搏器治疗。,临床分型,XXX 男 61岁 反复发生晕厥住院。 本次心电图： 1.度房室传导阻滞。 2.左前分支阻滞。 3.完全性右束支传导阻滞。 既往心电图曾记录到度2型房室传导阻滞、室性早搏。 本次监护仪上可见到偶发室性早搏。 基础心脏病为风湿性心脏病 联合瓣膜症。 本例可能为三支阻滞，即CRBBB+CLAH+LPH度阻滞。,临床分型,临床分型,郭映春等将SSS安装起搏器者分为3型： A型为单纯窦缓
16、； B型为慢快综合征； C型为混合型。 随访1-17年(平均6.4年)A型预后良好，无一例发生心衰与死亡，而C型最差。,临床分型,近年郭继鸿等提出快慢综合征，见于多数无器质性心脏病的年青人，无SSS，为W-P-W伴PSVT终止时发生极慢心律，可致晕厥、阿斯综合征，甚至猝死；经射频消融可根治，一般不需植入起搏器，需注意鉴别。,临床特点,1.多见于老年人； 2.起病隐匿，病程缓慢，有时呈间歇发作，有长达33年者； 3.症状以心率缓慢所致的脑、心、肾等脏器供血不足，尤以脑供血不足为主； 4.症状轻重不一，轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差，反应迟钝或易激动等；继之有黑朦，重者有晕厥、阿-斯综合征发
17、作或猝死；,临床特点,5.合并快速心律失常时(HR100次/分) 可有心悸、心绞痛，持续时间长短不一，心动过速中止后有心跳暂停，伴或不伴有昏厥发作； 6. 有症状的变时性功能不全(chronotropic response)；,临床特点,7.长时间心室停搏(包括3秒) 是否出现黑朦、晕厥与停搏时间、频度，当时体位，心功能状况，脑血管情况、脑血流量、脑组织摄氧量，血粘稠度等综合因素有关。,诊断标准,1. 符合下列ECG表现之一即可确诊 1.1窦缓1分钟； 1.2II度二型窦房传导阻滞； 1.3窦性停搏3.0秒； 1.4窦缓伴短阵房颤、房扑和室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间2秒。,诊断标准,2.
18、 下列ECG表现之一为可疑 2.1窦缓50次/分，但末达到上述标准者； 2.2窦缓60次/分，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应； 2.3间歇或持续出现II度一型窦房传导阻滞，结性逸搏心律； 2.4显著窦性心律不齐，RR间期多次超过2秒。,窦房结(SAN) 功能评定方法,目的 对可疑SSS病人进一步确诊； 结合临床症状，判断其病变的严重程度； 对安置或选择不同类型永久型起搏器提供依据； 估计患者受迷走神经张力影响的程度，以指导临床应用抗迷走神经药物。,窦房结(SAN) 功能评定方法,1. 动态心电图(Holter) 适用于间歇发作者，朱玉仑等拟定的SSS诊断标准： 1.1 24h总心率2
19、秒或窦房阻滞；,窦房结(SAN) 功能评定方法,1.6 BTS（心动过缓心动过速综合征bradycardiatachycardia syndrome，TBS）。 敏感性、特异性70%。 宗普等认为Holter RR间歇3秒者，可准确诊断SSS。,窦房结(SAN) 功能评定方法,2. 运动试验 当双倍或三倍二级梯运动时，HR不能超过基础HR30次/分或出现交界区逸搏心律，II度窦房阻滞为阳性。 也可采用下蹲（30秒起身下蹲15次，心率90次/min为筛选试验阳性）、跑步、平板运动和踏车试验。 变时性功能不全者，可参照最大HR估计值= (220年龄) 80%。,心率的变化是运动试验检测的主要指标之
20、一。人体运动时或在各种生理和病理因素的作用下,心率能够随着机体代谢需要的增加而适宜增加的功能称为心脏变时性功能,当心率不能随着机体代谢需要而增加并达到一定程度或者不能满足机体代谢需求时称为心脏变时性功能不全(chronotropic incompetence,CI),窦房结(SAN) 功能评定方法,3. 阿托品试验 用阿托品0.030.04mg/kg(1.5-2mg) i.v. 5min后观察ECG，直致20min，HR90次/min为阳性。 有助于判断迷走神经高敏者，对可疑SSS者的诊断。,窦房结(SAN) 功能评定方法,4. 异丙肾上腺素试验 用0.1mg异丙肾100ml生理盐水 i.v.
21、 gtt, 开始20gtt/min，后增至60gtt/min(3g/min)，510分钟后HR100次/min即为阳性。,窦房结(SAN) 功能评定方法,5. 腺苷或ATP试验 腺苷与AT1结合产生负变时作用，可降低SAN自律性，抑制窦房传导。 静注腺苷150mg/kg后，窦性周期长度(SCL)675ms为阳性。 相当于校正窦房结恢复时间(CSNRT)550ms。 敏感性64%,特异性100%。,应为校正的窦房结恢复时间,窦房结(SAN) 功能评定方法,腺苷激发试验在诊断病态窦房结综合征的临床研究 【摘要】 目的 诊断病态窦房结综合征（SSS）需要用有创的电生理刺激方法以测定窦房结恢复时间（S
22、NRT）和矫正后的窦房结恢复时间（CSNRT），我们用一种敏感而特异的无创腺苷激发试验方法替代之。 方法 17例SSS（A组），18例窦性心动过缓者（B组），46例健康受试者（C组），19例阵发性室上性心动过速（D组）。用大剂量腺苷注射液注射（0.15mg/kg）及食道调搏术测定SNRT，CSNRT及ADO（腺苷激发后的CSNRT）。,窦房结(SAN) 功能评定方法,结果 SNRT长于2200ms和CSNRT长于550ms就判定窦房结功能异常。食道调搏法CSNRT A组（3173.803377.07）ms，B组（361.38179.02）ms，C组（282.4583.24）ms，D组（342.
23、59264.54）ms；SNRT A组（4372.803159.58）ms，B组（1443288.16）ms，C组(1016.4585.22)ms，D组（1039.41322.45）ms；ADO A组（1921.251713.65）ms，B组未影响，C组未影响，D组未影响。组间有显著性差异（P0.001）。统计学采用t检验。,窦房结(SAN) 功能评定方法,结论 我们认为ADO是一种敏感而特异无创的诊断SSS的方法，ADO：CSNRT诊断SSS的敏感性是89%，特异性是100%，而两者结合分析诊断SSS的敏感性是100%。与食道调搏敏感性是80%，特异性是97%无明显差别。可等同于有创的食道调
24、搏法，并可替代作为诊断疑似SSS者。,窦房结(SAN) 功能评定方法,窦房结(SAN) 功能评定方法,6. 窦房结功能测定 6.1窦房结恢复时间 (sinus node recovery time，SNRT) 正常值2000ms可确诊SSS；连续结性心律亦属阳性。 4000ms或继发性SNRT2000ms为安装人工起搏器的绝对指证。,窦房结(SAN) 功能评定方法,SNRT为窦房结受抑制后恢复自身节律所需时间。 采用分级递增S1S1刺激法，开始用比患者基础窦性心率快10 20次/min的频率起搏心房，每次刺激30s，休息1min后，再按每次递增1020次/min的频率进行下一次刺激，依次类推，
25、且同时做心电图记录，直至刺激脉冲停止后的长间歇不再延长时或刺激频率已达170180次 /min时结束。,窦房结(SAN) 功能评定方法,窦房结(SAN) 功能评定方法,以最长的末次脉冲信号至首次恢复的窦性P波时距为SNRT。 如刺激停止后先出现逸搏，后出现窦性P波，则末次脉冲逸搏间距为SNRT。,窦房结(SAN) 功能评定方法,末次脉冲信号至首次恢复的窦性P波时距,窦房结(SAN) 功能评定方法,末次脉冲逸搏间距,窦房结(SAN) 功能评定方法,6.2校正窦房结恢复时间 (corrected sinus recovery time，CSNRT) 正常值600ms为阳性，有较大诊断意义。 为摒除
26、基本心率对SNRT影响而设立的检测指标，特异性较SNRT为高。 CSNRT=SNRT-SCL（为刺激终止后恢复的第1个窦性周期长度）,窦房结(SAN) 功能评定方法,也有计算SNRTI者，公式为： SNRTI=SNRT/SCL,窦房结(SAN) 功能评定方法,6.3 如SNRT正常，但随后PP间期明显延长，为继发性SNRT延长，是窦房传导阻滞的表现，属诊断SSS阳性标准。,窦房结(SAN) 功能评定方法,6.4总恢复时间（TRT） 是窦房结受抑制后（末次刺激信号）到恢复原有基础窦性周期长度所需时间。 其重复性差，易受窦性心律不齐影响，临床应用价值较小。 正常范围50005800ms或短于5个自
27、身窦性周期。,窦房结(SAN) 功能评定方法,窦房结(SAN) 功能评定方法,6.5调搏频率130次/min, 出现文氏型AVB，可能合并AVN传导功能低下。,窦房结(SAN) 功能评定方法,6.6窦房结传导时间 (sino atrial conduction time，SACT ) 正常值200ms为显著延长。 对SSS诊断敏感性50%。,窦房结(SAN) 功能评定方法, Narula法（SACTc法） 用比基础窦性心率略快或略慢的频率（差值10次/min）连续定数刺激心房8次，然后停止刺激，同时做心电图记录。 休息0.5min后重复进行，如此重复5次或A2 A3恒定结束时。（图32-2）,
28、窦房结(SAN) 功能评定方法,窦房结(SAN) 功能评定方法, Strau ss法（SACTp法） 在每4个或8个窦性激动或S1刺激后发放一次期前脉冲刺激S2夺获心房，开始时PS2或S1S2间期略短于基础窦性周期，然后进行反扫描（脉冲配对间期自动逐渐缩短），直至A2A3为不完全代偿间歇且较恒定时结束（图323）。,窦房结(SAN) 功能评定方法,窦房结(SAN) 功能评定方法,窦房结(SAN) 功能评定方法,绝对不应期对刺激无反应 有效不应期-绝对不应期不能传布的反应 相对不应期可传布的反应 脱离不应期正常反应,窦房结(SAN) 功能评定方法,APD（心房期前除极）反应区,窦房结(SAN)
29、功能评定方法,APD（Atrial Premature Depolarization， APD，心房期前除极）反应区 区： 区反应机理是心房刺激发生较晚，窦房结起搏点不受影响，即APD落在舒张晚期（约提前15%），刺激脉冲（S2）与窦房结自发激动几乎同时到达窦房交界区，在窦房交界区发生互相撞击，产生干扰，故提前的心房刺激逆传时未能使已形成激动的窦房结复位。,窦房结(SAN) 功能评定方法,窦房结起搏点不受刺激脉冲（S2）的影响，仍按自己固有频率发放冲动，但因结间干扰，使之未能表现出来，从而产生完全代偿间歇。 因刺激脉冲未影响到窦房结，故不能重新安排窦性周期，因而不能用此区来测定SACT。,窦房
30、结(SAN) 功能评定方法,基于上述特点， 区又称为撞击（Collision）区、干扰（Interference )区、代偿（Compensator ）区或非重建（Nonreset）区。 区大约在窦性周期后部的41%。 临床上可用此区检测隐性预激。,窦房结(SAN) 功能评定方法,区心电图特点： 房性期前刺激的代偿期完全，（A1A2）与（A2A3）之和等于2倍（A1A1），即（A1A2）+（A2A3）=（A1A3）=2（A1A1）。,窦房结(SAN) 功能评定方法,区： 即窦房结重建区（Reset），心房刺激较早侵入窦房结，使窦房结起搏节奏点提早激动。 当APD的配对期在区基础上再逐渐提前（提
31、前在15%35%之间）时，心房刺激逆传，经过窦房交界区串入到窦房结，此时窦房结固有冲动还未来得及发放，即被传入的逆行冲动提前除极，使之复位。,窦房结(SAN) 功能评定方法,复位后的窦房结重新以自己固有的窦性周期安排发放下一次冲动激动心房（A3），从而产生了不完全性代偿间歇。 由于重新安排的窦性周期基本相等，故心房回复周期（A2A3）不受配对期的影响而保持恒定，形成一种平台状反应曲线。 区是一个很长的间期，位于窦性周期中部的22%处，占心动周期的40%50%。,窦房结(SAN) 功能评定方法,区的心电图特点： 房性期前刺激的代偿期不完全，较区短，但较基本窦性周期（A1A1）长，即（A1A2）+
32、 （A2A3）2 （A1A1）， （A2A3） （A1A1）。,窦房结(SAN) 功能评定方法,心房回复周期的下一个P波（A3）的形态与基本窦性P波的形态相同；配对间期（A1A2）缩短，代偿间期（A2A3）保持恒定，保持恒定（A2A3）至少检测10个；无其他房性异位激动或窦性心律不齐。,窦房结(SAN) 功能评定方法,区反应的代偿间期（A2A3）较基本窦性周期长，这是因为其中包括了三个因素： 脉冲逆传到窦房结的传导时间 窦房结的冲动传出至心房的传导时间； 再加上基本窦性周期（A1A1）。,窦房结(SAN) 功能评定方法,将代偿期（A2A3）减去基本窦性周期（A1A1）后的余值，就是冲动逆传窦房
33、结及窦房结冲动传至心房所需时间总和，即总的SACT。,窦房结(SAN) 功能评定方法,区： 即窦房结插入区。 窦房结不应区：心房刺激更早，即APD的配对期再继续提前（提前在30%60%之间）时，此时窦房结还处于前一冲动的不应期发生了功能性的窦房传入阻滞， APD未能进入窦房结交界区和窦房结，因此窦性冲动未受干扰仍可正常的形成发出，而心房提前收缩便形成了插入性房性早搏。,窦房结(SAN) 功能评定方法,此区的临床发现率约占19%46%。 区心电图特点是： （A1A3）= （A1A1）,窦房结(SAN) 功能评定方法,区： 即窦性折返区。 当将APD的配对期更加提前时（提前60%70%之间），窦房
34、结正处于不应期中，但因窦房结中不同部位（包括窦房交界区）的不应期存在着差异，某些边缘部位可能处于相对不应期中，激动可以在一部分已经脱离不应期的组织缓慢传导，并在这里“回旋”，,窦房结(SAN) 功能评定方法,使另一部分组织有机会得以恢复应激性直到临近的窦房结细胞与心房均脱离不应期后，才从窦房结传出，使心房激动产生P波（A3），即窦性回波。 有人将窦性折返的机理解释为窦房结裂隙现象。 区的临床发现率为11%左右。,窦房结(SAN) 功能评定方法,区心电图特点是： （A1A3） （A1A1）,窦房结(SAN) 功能评定方法,7.固有心率测定(IHR，Intrinsic heart rate) 先用
35、心得安5mg(0.1mg/kg) i.v. 10min后给阿托品2mg(0.04mg/kg) 可测得固有心率，正常值随年龄增长而下降。 注射后记录即刻、1、3、5、7、10秒心率，对可疑病例观察30min。 实测固有心率（IHRo ，Observation intrinsic heart rate ）为观察期间的最快窦性心率。 预测值(IHRp，Predictive intrinsic heart rate)=118.1-0.57年龄,窦房结(SAN) 功能评定方法,植物神经张力（ANT）=RHR/（IHRo-1）100% 正常范围： IHRo 80次/min，ANT应为负值。 如上述2项异常
36、，且IHRo IHRp的95%可信限（45岁者=IHRp14%；45岁者=IHRp18%），提示窦房结功能低下。 在测定IHR后应重复检测SNRT等指标。,窦房结(SAN) 功能评定方法,如用药前后上述指标均属异常，可诊断窦房结自律性降低型病窦； 如用药前异常而用药后正常为副交感神经张力增高型病窦； 如用药前正常而用药后异常为交感神经张力降低型病窦。 对于估计预后和选用药物有一定价值。,窦房结(SAN) 功能评定方法,8.窦房结不应期（SNRP） 为不能传入窦房结的最长刺激配对间期。 测定方法与 Strauss法测定SACT时相同，但须反扫描至A1-A3等于A1-A1（无代偿间歇），此时最长的
37、A1-A2间期为SNRP。 正常范围330-360ms，如500ms可提示病窦。,窦房结(SAN) 功能评定方法,9.窦房结电图（SNE） 可直接记录到窦房结电活动，即直接法窦房传导时间（SACTd），弥补体表心电图不足。 可直接记录和显示、度窦房传导阻滞和窦性静止。,窦房结(SAN) 功能评定方法,尽管度窦房阻滞在体表心电图上与窦性静止一样呈一直线，但在SNE上仍可见到孤立、完整的窦房结电活动波-窦房结电位（图22-1），而窦性静止，因窦房结电活动处于静止状态，在SNE上也无窦房结电位出现。 SNE属介入性检查，目前尚不能广泛应用。,窦房结(SAN) 功能评定方法,10. 颈A窦压迫试验 窦
38、房结功能正常SSS可疑者，应单侧压迫颈A窦5s，如出现窦性停搏3s可诊断颈动脉窦过敏症。,治疗,1. 药物治疗 无症状的SSS者不需治疗。 对可疑或确诊SSS者，应及时停用对SAN功能有影响的药物，如-受体阻滞剂心得安等、洋地黄、奎尼丁、胺碘酮、异搏定等抗心律失常药物。 在病因治疗(尤其是可逆性病因) 的同时，有症状者应予药物治疗。,治疗,1.1 一般药物： 阿托品-M胆碱受体阻滞剂。 麻黄素-可直接激动肾上腺素受体，也可通过促使肾上腺素神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体，对和受体均有激动作用。 异丙肾上腺素-为-肾上腺素能受体兴奋药，对1、2-受体的作用都很强，而对-受体几无作用
39、。,治疗,异丙肾上腺素衍生物如： 舒喘灵2.4mg.tid； 博利康尼2.5mgtid 但有一定的副作用。,治疗,1.2烟酰胺： 本品为维生素类药。 与烟酸相似，为辅酶I和辅酶II的组成部分。 参与体内的代谢过程，为脂类代谢、组织呼吸的氧化作用和糖原分解所必需。 但无扩张血管作用。,治疗,此外，本品尚有防治心脏传导阻滞和提高窦房结功能及抗快速型实验性心律失常的作用，能显著改善维拉帕米引起的心率减慢和房室传导阻滞。 600-800mg 10%G.S250ml i.v.gtt 。,治疗,1.3硝苯吡啶 10-20mg t.id. 口服；可扩张冠状A增加SAN血流量，扩张外周血管，减少外周血管阻力，
40、反射性地兴奋交感N，而对房室传导糸统无抑制作用，使心率增加。,治疗,4.氨茶碱 0.1tid口服或0.25稀释500ml液体中，静滴均有良效； 茶碱具有与腺苷竞争AT1受体的作用，促进钙离子内流的作用，特别是窦性停搏的患者效果更好。,治疗,1.5环磷酸腺苷葡甲胺（Meglumine Cyclic Adenylate ，MCA） 作用机理 MCA是一种治疗心血管病药物，是根据当代细胞调控的理论所设计的。 MCA是环磷酸腺苷（cAMP）类药物的衍生物。,治疗,环磷酸腺苷作为传递生物信号的信使物质，向靶蛋白质（或酶）发出信号，纠正信号（即cAMP和Ca2+）失控所致的代谢功能紊乱，以达到机体的内稳平
41、衡。 美国科学家苏策兰特因发现cAMP开创了细胞调控的分子医学，而获得1971年诺贝尔医学奖。,治疗,人们了解到，由于细胞外的刺激（如激素、药物和毒物等，往往作用于细胞外，又叫第一信使），随之可引起细胞内第二信使（cAMP和Ca2+）的变化。 第二信使中的（cAMP）通过蛋白激酶控制着细胞内的代谢过程。 近几年，又发现质膜上存在着一种电势钙通道。,治疗,这种通道依赖于cAMP 起作用。 所以cAMP不但自己作为第二信使直接起作用，并且还引起另一种胞内信使钙离子（Ca2+）发挥作用。 胞浆Ca2+升高赋予心肌细胞的收缩活力，恢复受损的窦房结P细胞和活化心肌功能。,治疗,cAMP本身通过对肌球蛋白
42、轻链激酶的磷酸化，使血管平滑肌舒张，扩张冠脉、外周血管及改善微循环。 本品还具有抑制血小板的活化、抑制磷酸二脂酶等作用。 其总体效应是理想减轻心脏前后负荷，活化心肌细胞功能。,治疗,可是，单纯的cAMP却不是一种理想的药物，原因是细胞外的cAMP不易进入细胞。 同时，毒性也较大。 还有一些cAMP衍生物，虽然有较强的药理作用，但极不稳定，难于作为药物使用。 葡甲胺cAMP的发现，克服了cAMP及其其他衍生物的缺点，产生了以前的一些药物不能替代的临床治疗作用。,治疗,葡甲胺作为配基与cAMP结合。 它通过增强cAMP的脂溶性，提高了cAMP浓度，易于通过细胞膜，使cAMP的药理作用得到最大程度的
43、发挥。,治疗,钙离子使心脏起搏传导系统的心肌细胞动作电位零相上升速率加快，舒张期自动除极加速，使心脏搏动细胞的活动强度和频率增加，并使受损P细胞有部分恢复作用从而使窦房结和房室交界区起搏传导功能改善。,治疗,用于CHF伴心动过缓患者的治疗，在发挥正性肌力作用、减轻心脏负荷的同时，产生保护和提高心率的效果，而无致心律失常的副作用。,治疗,适应症 心力衰竭：充血性心衰的疗效较好。 急性心肌炎 扩张型心肌病 冠心病、心绞痛、心肌梗塞 室性早博、心律失常：室性早博、左束支传导阻滞、窦房传导阻滞（二度型）、三度窦房传导阻滞,治疗,病态窦房结综合症： 治疗病窦的总有效率86%，疗程较短，疗效较高。 对快慢
44、综合症，经MCA治疗，可能恢复正常或改善，需装起博器者，可能免于安装。,治疗,治疗,1.6中医中药： 根据辨证分型，最为常用的传统方剂： 参附汤、 麻黄附子细辛汤、 四逆汤、 人参四逆汤、 桂枝人参汤、 生脉散、 阳和汤、 右归丸(方)、 血府逐瘀汤、 瓜蒌薤白半夏汤等。,治疗,自创的方剂： 温阳益气汤(麻黄、炮附子、麦冬、当归、党参、细辛、甘草) 益气通心汤(黄芪、党参、白术、当归、桂枝、丹参、磁石、赤芍、炙甘草) 温阳升律汤(制附子、肉桂、鹿角胶、补骨脂、杜仲、山药、熟地、山茱萸、黄芪、党参、茯苓、陈皮、丹参、赤芍) 阳和汤（为主组方，熟地黄、鹿角胶、肉桂、甘草、炮姜、白芥子、麻黄、川芎随
45、证加减）等。,治疗,临床上亦有两方或多方联合使用。 大多选用温阳益气药物为主, 为防止其过于温燥, 常伍以生脉散或只入麦冬或玄参、生地等甘寒之品。,治疗,注射液： 参麦注射液（红参 麦冬）、 参附注射液、 黄芪注射液、 生脉注射液（红参 麦冬 五味子） 回生饮注射液(含参三七、黄芪、当归、麦门冬等),治疗,中成药物： 安心宁神口服液、 病窦灵(主要由红参、黄芪、制附片、丹参等组成)、 稳心颗粒(由党参、黄精、三七、琥珀、甘松)、 升率合剂(附子、红参、麻黄、当归、麦门冬、细辛、丹参、郁金、炙甘草、泽泻)、,治疗,血脉舒通口服液(由黄芪、赤芍、防风、石菖蒲、牛膝、葛根、桃仁、地龙组成)、 心宝丸
46、（冰片、蟾酥、附子、鹿茸、人参、肉桂、三七、麝香、洋金花） 病窦灵（红参、黄芪、炙附片、丹参）,治疗,在温阳活血法治疗缓慢性心律失常的基础上，从传统中医温阳药附子中发现去甲乌头碱，用于治疗缓慢性心律失常，为缓慢性心律失常的中医药治疗提供了有效的途径。,治疗,2. 起搏治疗 不可逆的有症状的心动过缓，起搏治疗是最有效的治疗方法，SSS的起搏治疗尽管提高远期存活率并不显著，但能显著改善临床症状和提高生活质量。 参照ACC/AHA/NASPE（北美心脏起搏与电生理学协会）植入型心脏起搏器2002年指南，有如下适应症：,治疗,2.1 绝对适应症 症状性窦缓，窦性停搏伴阿-斯氏综合征发作或心功能不全；
47、慢-快综合征药物治疗有困难者； 虽无症状，但ECG示3s以上的停搏； 有症状的变时性功能不全。,治疗,2.2 相对适应症 有窦房结功能不全的依据(HR40次/min) ；阿托品或运动试验HR90次/min；动态心电图发现窦缓、窦房阻滞或停搏(3s ) ，但临床无肯定的症状； 不能解释的晕厥，而SND已发现或在电生理检查时可被激发； 症状性SSS病人并存不可逆的恶性疾病(如肿瘤) 。,治疗,2.3 非适应症 无症状的SSS，包括由于长期药物治疗所致的心动过缓(HR40次/min) ，而临床症状与心动过缓无关。 由非必需的药物治疗引起的症状性心动过缓的SND。,治疗,2.4 良性心室停搏 具备以下
48、特征： 无伴随症状； 停搏发生在夜间； 停搏由窦性静止或房颤伴缓慢心室率所致；虽心室停搏3s，不接受起搏治疗，不会增加长期死亡率。,治疗,2.5 起搏方式 以往SSS多以VVI为主，为非生理性起搏，有以下缺点： HR不能随代谢和生理变化而变化，提高患者生活质量有一定限度； 心室起搏造成房室分离，可发生 “起搏综合征” ； VVI起搏时，心室激动顺序异常，心输出量明显低于相同频率的心房起搏。,治疗,美国Cohen教授进行的为期4年，2010例SSS治疗随机对照研究 (MOST)，使用质量调整寿命年的方法，结果显示，双心腔起搏器(DCP)比单心腔右心室起搏(RCP)有更好的成本效益比。 死亡和卒中
49、发病危险降低，减少住院次数和致残率，与健康相关生活质量指标显著提高。,治疗,支持首选双心腔起搏器。 目前国内生理性起搏已广泛应用于SSS的治疗。,治疗,2.6 选择起搏器的原则 应综合考虑病人的年龄、全身情况； 心房、房室传导、室房传导和心功能的状态； 还应考虑病变类型、程度、经济能力、医院设施、技术水平等； 应选择针对病情能获得最理想生理功能、经济适当、起搏方式最可靠的起搏器。,治疗,(1) 单纯SAN功能不全 体力活动要求不高，房室传导功能良好，选用AAI； 体力活动要求高，选AAIR； 阵发性窦缓或停搏，选用AAI或VVI。,治疗,(2) 窦缓并存AVB 体力活动要求不高且无室房传导，选用VVI； 体力活动要求高且无室房传导，选用VVIR； 双结病变者或体力活动要求高及心室单腔起搏有 “起搏综合征” 者，选用DDD或DDDR。,
