1、2018/10/23,1,炎症性肠病 （Inflammatory bowel disease）,2018/10/23,2,定义,炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）反复发作与缓解交替的慢性肠道炎症性疾病，包括： 溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC） 克隆病（Crohns. disease，CD）,2018/10/23,3,Crohn病与溃疡性结肠炎是两个独立的疾病。这两种疾病均可损伤消化道内膜。 Crohn病可发生在消化道的任何部位并可同时在不同的部位发生。然而溃疡性结肠炎主要发生在结肠与直肠。,2018/10/23,4,UC vs.
2、 CD,2018/10/23,5,克隆氏病,溃疡性结肠炎,2018/10/23,6,大体观,镜下观,内窥镜,2018/10/23,7,病因,溃疡性结肠炎和克隆病的确切病因未明 一般认为与感染因素、遗传因素和免疫反应异常有关 可能是环境因素作用于遗传易感的个体，使其肠道局部免疫调节紊乱，免疫反应亢进而导致肠粘膜损伤。,2018/10/23,8,发病机制,环境因素 感染、过敏或精神焦虑、紧张等因素 免疫因素 患者体内有多种自身抗体，如抗结肠上皮细胞抗体；核旁型抗中性粒细胞胞浆抗体（Perinuclear Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody, pANCA） 大量
3、中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，释放炎性介质 遗传因素 炎症性肠病具有种族差异 患者亲属的发病率高于普通人群 炎症性肠病患者常伴有某些与遗传基因相关的疾病,目前在诊断上有两种抗体：pANCA和ASCA（anti-Saccharomyces cerevisiae）与IBD相关。而pANCA在临床上应用较多，ASCA 是近年来才开始应用的，其可靠性较高。这些血清学的标志物主要的用途是：增加了诊断的效率和准确性，简化的检查的手续，避免不必要的损伤性试验。这些方法对某些无法确定的结肠炎，可有助于鉴别UC和CD。可帮助IBD的分型，对预后有参考价值。可预测TNF治疗的反应或了解家族中的易患IBD的人
4、群,2018/10/23,9,在IBD中，有少量的T淋巴细胞激活。持续的激活粘膜层T淋巴细胞对IBD的发生有关键性作用。 在粘膜层的淋巴细胞膜上存在有神经肽受体和P物质受体。而这些受体在IBD中有失调的现象,2018/10/23,10,2018/10/23,11,病程和临床表现,溃疡性结肠炎和克隆病的起病缓慢，病程长(数年或数十年），反复发作与缓解交替。 饮食因素，精神焦虑，紧张可诱使其发作。 少数溃疡性结肠炎起病急，病情发展快。 临床表现与病变范围和程度、病程长短及有无并发症有关。,2018/10/23,12,消化系统表现 典型的消化系统表现有腹泻、腹痛、粘液性血便或脓液便。,2018/10
5、/23,13,全身表现 中度或重度患者由于慢性消耗，出现营养代谢障碍，约3/4克隆病患者有不同程度的营养不良 有贫血、消瘦、水和电解质紊乱 炎症病变或继发性感染可引起发热 胃肠外表现 溃疡性结肠炎和克隆病可因免疫调节紊乱，循环免疫复合物沉着及遗传学改变引起并发症,2018/10/23,14,治疗,溃疡性结肠炎和克隆病的病因和临床表现有不少相似之处，其药物治疗也相近，应根据病人的情况制定个体化的治疗方案 一般治疗 注意卧床休息，给予易消化、高营养、高热量、少纤维素的饮食 克隆病因以小肠病变多见，易引起维生素、蛋白质及微量元素的缺乏 严重腹泻可导致水和电解质紊乱及低血钾 病情严重的患者给予胃肠外营
6、养治疗，及时补充维生素、叶酸、钙、镁、钾、锌等，必要时静脉注射高渗葡萄糖、血浆或白蛋白、氨基酸、脂肪乳，明显贫血者应输血。 对症治疗 对炎症性肠病患者补充鱼油制剂，以减少炎症介质LTB4和PGE2的释放，有利于缓解肠道炎症并增加体重。 可选用M-受体阻断药缓解腹痛 可用洛哌丁胺（loperamide）缓解腹泻症状,2018/10/23,15,药物治疗,药物治疗的目标 改善症状，控制发作，维持疾病缓解和预防并发症。 药物治疗主要抑制免疫反应，减少炎症因子的释放或阻断相应特异性受体，以缓解症状 治疗原则 对炎症性肠病的药物治疗需明确病变部位、病变程度和是初发还是慢性病变发作。因病变部位不同，给药途
7、径可不同。疾病的程度不同，选用药物和给药途径也不同 溃疡性结肠炎的病变部位在直肠和左半结肠者可局部灌肠结合口服给药治疗； 全结肠病变需口服给药结合静脉给药治疗； 轻症患者口服给予氨基水杨酸类药物； 重度患者给予皮质激素类药物；而对皮质激素和氨基水杨酸类类药物无效或有禁忌时可选择免疫抑制剂进行治疗。 有继发性感染者，给予抗菌药物。,2018/10/23,16,常规治疗,非甾体抗炎药 皮质激素 氨基水杨酸及其衍生物 抗生素 免疫调节药,其他 单克隆抗体制剂 反义核苷酸类药物 有丝分裂激活蛋白激酶抑制剂 整合素抗体疗法 重组生长因子 激素 大环内酯类与其他抗菌药合用,2018/10/23,17,NS
8、AIDs 常用的有阿司匹林、布洛芬和萘普生钠，但不良反应较多 选择性COX2抑制剂，理论上有效，不良反应少。但近发现Vioxx(罗非昔布）有增加心血管疾病的危险。 有研究表明，若用药少于18个月，不良反应较少见,2018/10/23,18,氨基水杨酸类,柳氮磺胺吡啶Sulfasalazine (Azulfidine) 虽然它在减少两者的症状方面可能是有效的，但是它有许多的副作用, 包括恶心，呕吐，烧心和头痛。引起叶酸缺乏。 5-氨基水杨酸Mesalamine (Asacol, Rowasa) 和奥沙拉嗪olsalazine (Dipentum) 这些药物比起柳氮磺胺吡啶的副作用少。可以口服片剂
9、，也可灌肠或用栓剂，这主要是根据IBD病变的部位而定。 巴沙拉嗪Balsalazide (Colazal) 这是5-氨基水杨酸的另一剂型。它将抗炎药物直接输送至结肠。使用一个毒性小的载体，产生较少的副作用。约有20%的溃疡性结肠炎患者用药后可缓解超过12周 近有荟萃分析结果表明，5-氨基水杨酸缓释片（Asacol 和Pentasa）可减少这种不良反应。,2018/10/23,19,皮质激素 主要用于中重度的患者及对其他治疗无效者 常用的药物为强的松，但由于不良反应多见而少用 近发现布地奈德（budesonide）能发挥局部作用而由于首过效应明显故全身反应少见，常用于儿童CD，对维持治疗也优于5
10、-氨基水杨酸,2018/10/23,20,免疫抑制剂 咪唑巯嘌呤（Azathioprine）、6-巯基嘌呤（mercaptopurine，6-MP）、甲氨喋呤（methotrexate）有一定效果，但不良反应多见 抗感染药物 近发现鸟型类结核分支杆菌（MAP）是CD的致病因素之一，而对药物不敏感，故用药时间较长 2002年两个临床研究，发现利福布汀（rifabutine）和克拉霉素（clarithromycin）合用对CD有效,2018/10/23,21,生物制剂 最引人注目的是英夫利昔单抗（Infliximab），疗效明显。 英夫利单抗是人-鼠IgG1嵌合TNF-alpha单克隆抗体。 一次性静滴5 mg/kg体重产生48%患者症状短期缓解（4周），若用大剂量10 mg/kg体重，每8周1次，可缓解症状年以上。该药耐受性好，尽管可能产生严重的副作用，如输液反应、血清样病、药物性狼疮、感染、肺炎、结核甚至死亡。,
