1、内镜下硬化治疗联合干细胞移植及 TIPS 手术治疗终末期肝病王 军，樊丽琳，兰春慧，杨 均，颜綦先，肖 潇，李 丽，胡 辂，李 娅，杨 敏，李 平，赵 蓉，崔红利，彭安国，李 清，何 燕，周世亮，王 斌，陈东风 （400042，重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科）摘要 目的 探讨针对失代偿期肝硬化的两大临床表现即肝功能严重受损及门脉高压并发症的综合序贯治疗方案。方法 选取 2009 年 6 月至 2011 年 8 月收治的 22 例失代偿期肝硬化患者，child 分级 B 级 12 例，C 级 10 例。22 例均有重度食管静脉曲张，其中 16 例以呕血、黑便入院，6 例以大量腹
2、水入院。结果 16 例采用内镜下硬化剂注射急诊止血 13 例成功，3 例仍有活动性出血，遂行急诊 TIPS。在出血停止后 12 周择期行自体骨髓间充质干细胞移植。另 6 例以大量腹水入院患者待腹水减少后再行干细胞移植。干细胞移植术后 24 周后择期行 TIPS 治疗。经随访观察，干细胞移植能明显改善肝功能状态，特别是白蛋白水平升高（P0.05） ，PT 缩短（P0.05） ，腹水减少（P 0.05） 。TIPS 治疗后 8 例食管胃静脉曲张消失， 14 例明显减轻，随访半年内未再出血。结论 采用 内镜治疗、联合干细胞移植及 TIPS 的序贯方案，对肝硬化失代偿期患者严重并发症治疗有重要价值。关
3、键词 失代偿期肝硬化；自体骨髓干细胞移植；TIPS ；内镜下硬化剂注射治疗中图法分类号 R730.53;R730.57;R737.14 文献标志码 ASequential regimen combining transplantation of bone marrow stem cells, TIPS, and endoscopicsclerotherapy for end stage liver diseaseWang Jun, Fan Lilin, Lan Chunhui, Yang Jun, Yan Qixian, Xiao Xiao, Li Li, Hu Lu, Li Ya, Yang
4、 Min, Zhao Rong, Cui Hongli, Peng Anguo, Li Qing, He Yan, Zhou Shiliang, Wang Bin, Chen Dongfeng （Department of Gastroenterology, Institute of Surgery Research, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China.）Abstract Objective To investigate sequential therapy for patie
5、nts with decompensated liver cirrhosis characteristic of abnormal liver function and portal hypertension. Methods Twenty-two patients with decompensated liver cirrhosis and serous esophageal varices, including 12 with Child-Pugh grade B and 10 with grade C were recruited between June 2009 and August
6、 2011. Among them, sixteen cases were hospitalized for haematemesis or melena and remaining six for tense ascites. Results Sclerotherapy was successful in 13 out of 16 cases with bleeding esophageal varices. Remaining 3 was treated with emergent TIPS. Then all of 16 cases were transplanted with auto
7、logous bone marrow mesenchymal stem cells (bMSCs) within 1-2 weeks. The 6 cases with tense ascites were transplanted with bMSCs until the volume of ascites reduced. Within the next 2-4 weeks, all 6 patients were treated with TIPS. Followup data showed that bMSCs transplantation improved liver functi
8、on, especially elevated albumin (P0.05), shortened PT (P0.05), and reduced ascites (P0.05). After TIPS therapy, esophageal varices disappeared in 8 cases and diminished in 14 cases, without rebleeding in the following half of a year. Conclusions Sequential treatment with bMSCs transplantation, TIPS,
9、 and sclerotherapy was effective for patient with end stage liver disease.Key words Decompensated liver cirrhosis; Transplantation of autologous bone marrow stem cells; TIPS; Endoscopic sclerotherapySupported by the National Natural Science Foundation of China（CSTC 2010JJ0067）and Supported by the Fo
10、undation of the Innovative Scientific Research of ThirdMilitaryMedicalUniversity (2009XLC26).Correspnding author：Chen dongfeng，E-mail ：基金项目 重庆市科委重点自然基金(CSTC2010JJ0067)；第三军医大学临床科研课题（2009XLC26）通信作者 陈东风，E-mail:chendf1981126. com肝硬化失代偿期最突出的两大临床症侯群是肝功能减退症侯群和以食管胃静脉曲张、腹水、脾功能亢进为代表的门脉高压症侯群。其中食管胃静脉曲张破裂出血更是可直接
11、导致患者死亡的急危重症 1。而且这些并发症常常相互影响，互为加重的诱因，这为临床医生提出了对肝硬化失代偿期患者在选择不同治疗手段时如何既根据患者的病情，又按照一定的规律，安排如何进行适时序贯治疗方案的问题 1。为此，我们对 22 例失代偿期肝硬化患者根据不同阶段病情的特点，将特殊的治疗手段如干细胞移植 4-5、内镜下硬化治疗 2-3及基于血管介入的经颈静脉肝内门静脉分流术（transjunder introheptic portol shunts，TIPS） 6-7进行适时联合治疗，以探讨临床适用的失代偿期肝硬化患者严重并发症治疗的较好方案。1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者来自 200
12、9 年 6 月至 2011 年 8 月在本院住院患者，男性 18 例，女性 4 例，年龄 3766 岁，平均 52 岁。均为乙肝肝硬化失代偿期，病程 315 年。16 例以呕血、黑便住院，另 6 例因腹水入院。本组患者此次入院前曾有 10 例患者发生过食管胃静脉曲张破裂出血，先后接受过三腔二囊管（或四腔二囊管）压迫止血、或内镜下硬化治疗、或内镜下组织胶注射治疗。22 例患者入院后胃镜检查均为重度食管静脉曲张，18 例有红色征，活动性出血 10 例。B 超、CT、肝功能、乙肝标志物检查均确诊为乙肝肝硬化失代偿期，肝功能 Child 评分，B 级 12 例，C 级 10 例。入院后行内镜下硬化治疗
13、、经肝动脉干细胞肝脏移植、TIPS 均签署患者知情同意书和经过医院伦理委员会批准。1.2 方法 1.2.1 食管静脉曲张破裂出血的内镜治疗 16 例因呕血、黑便入院的乙肝肝硬化失代偿期患者，均行内镜下硬化治疗，经治疗后，13 例成功止血，3 例患者内镜下治疗后，随后进行急诊 TIPS 治疗。1.2.2 腹水的处理 16 例行急诊内镜下硬化止血治疗的患者入院时均有中量以上腹水，这些患者和另外 6 例以顽固性腹水住院的患者给予蛋白、血浆输注、抽取腹水等综合治疗，腹水均逐渐减轻，得到控制。1.2.3 自体骨髓间充质干细胞移植 所有患者均行经肝动脉自体骨髓间充质干细胞移植。16 例出血患者内镜治疗后有
14、3 例持续呕血行急诊 TIPS 手术，另外 13 例在内镜下止血后12 周择期进行自体骨髓间充质干细胞移植。6 例顽固性腹水患者入院后进行常规治疗，12 周腹水有所减轻后行干细胞移植。方法是患者仰卧行骨髓穿刺术采集自体骨髓，干细胞分离，将分离出的干细胞行流式细胞学检测，用CD34+、CD45 +标记证明均为骨髓间充质干细胞，最后通过血管介入的方法将分离出的间充质干细胞通过肝动脉移植入肝脏。1.2.4 经颈静脉肝动脉门静脉支架植入分流术（TIPS） 16 例呕血的肝硬化患者中有 3 例因内镜治疗无效行急诊 TIPS外，另 13 例均干细胞移植后 24 个周择期行 TIPS 手术。6例顽固性腹水患
15、者，经治疗一般情况改善及干细胞治疗，腹水有所减少后行 TIPS 手术。手术基本步骤为穿刺颈内静脉，沿此通道用 Rups-100 穿刺针经肝静脉穿刺门静脉主干或左支，球囊扩张肝组织通路，植入 Cook 公司生产的 1.0cm6.0cm的覆膜支架，建立门静脉与肝静脉分流道，从而降低门脉高压。本组患者有 18 例在行 TIPS 手术治疗同时进行胃冠状静脉弹簧圈栓塞术，另 4 例因胃冠状静脉走行变异未能行冠状静脉栓塞术。本组 22 例患者，6 例患者因脾亢十分明显，同时在行 TIPS 手术中行部分脾栓塞术。内镜治疗联合干细胞移植及 TIPS 技术的序贯治疗方案见图 1。1.2.5 22 例患者 HBV
16、 DNA 均为阳性，病毒载量为10310 6copy/ml，均给予拉米夫定和阿德福韦酯联合抗病毒治疗。1.3 统计学分析采用 SPSS 12.0 统计学软件，计量资料采用 t 检验。2 结果2.1 急诊内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗效果16 例因呕血住院的肝硬化患者急诊内镜止血，13 例治疗后迅速止血，3 例因硬化后继续出血，行急诊 TIPS 治疗术后，出血停止。2.2 自体骨髓间充质干细胞移植前后相关指标情况干细胞移植后对改善肝功能状态有明显效果，尤其是在提高白蛋白水平，减轻黄疸程度，改善凝血功能及减少腹水等效果更明显，但对球蛋白改善无明显效果。白蛋白水平在移植后第 1 个月上升明显，从本组随
17、访中发现它可持续稳定白蛋白水平。ALT、AST 水平在第 1 个月变化不大，但从第2 个月起显著下降，第 3 个月起便接近正常，本组资料还提示，移植后腹水消退较快，并持续稳定，见表 1。2.3 TIPS 术及胃冠状静脉栓塞术后门脉高压症改善情况22 例肝硬化患者术前均为中重度食管静脉曲张，术后 1个月复查胃镜发现食管静脉曲张消失 8 例，轻中度 14 例，且所有患者均无红色征，再出血风险显著减轻，随访中半年内均未再出血。表 1 22 例肝硬化失代偿期患者自体骨髓间充质干细胞移植前后相关数据变化移植后指标 移植前1 个月 3 个月 6 个月总胆红素(mol/L) 42.713.5 27.512.
18、1a 25.69.2a 21.56.2a白蛋白(g/L) 23.93.5 28.32.1 31.26.3a 32.58.7球蛋白(g/L) 34.13.1 33.82.9 34.03.1 34.95.9ALT(U/L) 85.643.5 79.527.6 46.54.9b 42.35.7bAST(U/L) 79.839.3 70.88.1 45.26.7b 46.36.1bPT(s) 18.23.1 14.32.7a 13.51.5a 13.72.0a腹围(cm) 83.411.5 73.28.9 71.59.2a 74.38.8aa: P0.05，与移植前比较；b: P0.01，与移植前比较
19、3 讨论肝硬化失代偿期临床最常见的并发症是食管胃静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征等。既往治疗多针对单个并发症的进行治疗，特别是在肝功能失代偿期，临床医生对多个并发症处理时常常有顾此失彼的困惑 1。肝硬化失代偿期食管胃静脉曲张破裂出血是最危急的并发症，死亡率达 40%，且 1 年内再出血高达 70%，它是肝硬化患者最常见的严重并发症，临床常用四腔二囊管压迫，但患者对此方法耐受性差，患者痛苦大，且止血率仅有30%50%，目前已逐渐少用 1。急诊内镜下硬化剂注射或套扎术广泛应用于肝硬化出血患者的抢救，因设备要求简单、止血迅速及时，急诊止血成功率可达 80%，本组止血成功率为 81.2%，
20、因此常用于急诊止血。但硬化治疗常需多次进行，通常需 46次的才能全部将食管曲张静脉堵实，它易导致食管溃疡、狭窄等 2-3。若要更好减轻门脉高压，TIPS 是较好的办法，它通过支架将门静脉直接与肝静脉沟通架桥，门静脉血流能直接通过支架流入肝静脉，TIPS 减轻门脉高压的效果肯定 6-7。若同时再将胃冠状静脉栓塞，那更能彻底减轻门脉高压，减少肝硬化患者出血风险，本组患者 TIPS 术后，随访半年食管静脉及胃静脉曲张显著减轻，且 8 例患者的重度曲张消失，这进一步证明 TIPS 治疗效果明显。TIPS术后门静脉回流通畅，肠系膜循环淤血减轻，有利于腹水减少。目前，学术界倾向于把 TIPS 作为肝硬化出
21、血的一线治疗方法，将内镜治疗和 TIPS 结合起来解决门脉高压症，急诊内镜可达到及时止血效果，从而避免急性出血所带来的对机体的严重打击乃至威胁生命 6-7。但肝硬化失代偿期患者，肝功能受损严重，白蛋白水平低、凝血功能障碍、感染、顽固性腹水，这些并发症都是与肝功能受损直接相关，如何在急诊内镜治疗下救命、TIPS 降低门脉高压基础上，更好维护肝功能甚至促进肝脏再生，在目前肝移植难以开展的情况下，随着科学技术的进步，自体骨髓间充质干细胞移植治疗终末期肝病已被学者们接受 4-5,9-10，我科从 2009 年 3 月开展以来，已完成 200 余例干细胞移植治疗终末期肝病临床治疗。从本组 22例患者临床
22、表现及动态观察随访资料可以看出自体骨髓间充质干细胞移植确有较好的升高血清白蛋白，恢复凝血功能的作用，其恢复肝功能的主要机制是：（1）移植进入肝脏的干细胞在肝脏内分化发育成肝细胞，以发挥肝细胞功能，目前学者认为这类机制不是其主要作用 4,9-10；（2）移植入肝脏的干细胞发挥肝内免疫调节作用，一方面协助清除病毒作用，另一方面调节肝脏内的免疫细胞，从而调节肝内炎症反应 4,9-10；（3）干细胞旁分泌作用是目前较为关注的干细胞移植治疗终末期肝病的机制，移植的干细胞以旁分泌形成，通过 HNF（肝细胞核因子） 、EGF、HEF（肝细胞增强因子） 、IGF 等细胞因子来调节肝细胞微环境及局部炎症反应，以
23、及周围肝细胞的增殖、分裂，从而调节受损肝细胞促进其功能恢复 4,8,10。本组患者在 TIPS 术前或术后经自体骨髓间充质干细胞移植治疗后白蛋白升高、凝血改善、腹水减少或消失，且乏力、纳差等症状改善明显。当然这是否与此类患者常常同时在进行抗病毒治疗有关，尚难肯定。本组研究在国内首先提出内镜治疗联合干细胞移植及 TIPS 治疗肝硬化失代偿期患者上消化道大出血和肝功能损伤等并发症的治疗方案，通过 22 例的初步实践发现，该方案不仅对于上消化道大出血还是肝功能损伤都取得较好疗效，下一步对于 TIPS 术前还是术后行干细胞治疗，以及干细胞治疗与 TIPS之间的相互影响等临床问题，需通过大量病例及临床多
24、中心研究才能得出明确的结论并形成有指导价值的方案。根据前期临床实践，我们初步提出内镜治疗联合干细胞移植及 TIPS 技术的序贯治疗方案（图 1） ，在进一步临床研究验证完善后，可能对临床工作有较好的指导作用。 图 1 内镜治疗联合干细胞移植及 TIPS 技术的序贯治疗方案参考文献：1 Tripodi A, Mannucci P M. The coagulopathy of chronic liver diseaseJ. N Engl J Med, 2011, 365(2):147-156.2 Zhang C, Thabut D, Kamath P S, et al. Oesophageal v
25、arices in cirrhotic patients: from variceal screening to primary prophylaxis of the first oesophageal variceal bleeding J. Liver Int, 2011, 31(1):108-119.3 Bari K, Garcia-Tsao G. Treatment of portal hypertension J. World J Gastroenterol, 2012, 18(11): 1166-1175. 4 Vosough M, Moslem M, Pournasr B, et
26、 al. Cell-based therapeutics for liver disorders J. Br Med Bull, 2011, 100:157-172. 5 Pan R L, Wang P, Xiang L X, et al. Delta-like 1 serves as a new target and contributor to liver fibrosis down-regulated by mesenchymal stem cell transplantation J. J Biol Chem, 2011, 286 (14):12340-12348.6 Schlansk
27、y B, Lee B, Hartwell L, et al. Guideline adherence and outcomes in esophageal variceal hemorrhage: comparison of tertiary care and non-tertiary care settings J. J Clin Gastroenterol, 2012, 46(3):235-242.7 Gaba R C, Omene B O, Podczerwinski E S, et al. TIPS for treatment of variceal hemorrhage: clini
28、cal outcomes in 128 patients at a single institution over a 12-year period J. J Vasc Interv Radiol, 2012, 23(2): 227-235.8 熊全, 冯吉, 王军 , 等. 3 种不同途径移植骨髓间充质干细胞治疗肝硬化模型大鼠的效果比较J. 第三军医大学学报, 2011, 33(8): 804-808.9 Hardjo M, Miyazaki M, Sakaguchi M, et al. Suppression of carbon tetrachloride-induced liver fibrosis by transplantation of a clonal mesenchymal stem cell line derived from rat bone marrow J. Cell Transplant, 2009, 18(1):89-99.10 Forbes S J, Newsome P N. New horizons for stem cell therapy in liver disease J. J Hepatol, 2012, 56(2):496-499. （收稿：2012-04-13；修回：2012-04-25）（编辑 王 红）
