1、简要病史,39床曹满意，男，18岁，初中文化,患者因“外伤致左大腿肿痛畸形，活动受限2小时”。 于2015-04-05急诊平车推入病房，测T 37.8，P 88次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg,神清，痛苦貌，查体合作示：左下肢外旋畸形，中段肿胀，触痛明显，较右下肢缩短1.5cm，可触及明显骨擦感及骨折端，左足活动感觉血运好。积极完善各项辅助检查，DR片示：左股骨上端粉碎性骨折，余无明显异常。患者既往体健，无药物、食物过敏史，无不良嗜好。患者未婚，父母健在，关系和睦，因患父双下肢瘫痪多年，致家属经济状况差。入院后予以患肢胫骨结节牵引，二级护理，普食，自由位，并遵医嘱予以消肿、活
2、血化瘀等药物对症治疗，择期手术。,简要病史,2015-04-07 14:30 T 38.1 对症治疗 2015-04-10 07:30在腰麻下行左股骨干骨折切开复位内固定术，于11:15回室，并遵医嘱予以二级护理，禁食6h改普食，平卧6h改自由位，予以吸氧6h,3L/分,接伤口引流、保留导尿管，并予以补液，抗感染等对症治疗。 04-11 08:55 停E5 14:25 T 38.9 安乃近 04-12 09:10 停E6 14:20 T 38.4 观察,护理问题,疼痛 体温升高37.8 牵引有效性能降低的可能 自理能力缺陷 焦虑,潜在并发症 有引流管效果降低的可能 饮食模式改变 有皮肤完整性受
3、损的危险,排便形态的改变 舒适的改变 知识缺乏,P1: 2015.04.05,护理问题、措施、评价,疼痛与骨折有关,I:,1.告诉患者疼痛是因为骨折引起的。 2.评估患者疼痛的程度，根据文字描述评定法患者疼痛度为3度。中度疼痛， 根据患者疼痛的程度做出以下护理。 （1）指导其与同室病友交流，听音乐等方法分散注意力，而减轻疼痛。 （2）保持环境安静，在不影响牵引效能的条件下取舒适体位。 3.术后评估患者疼痛的程度为4分，必要时遵医嘱给予镇痛药应用。,O:,预期目标：住院期间病人疼痛得到及时的监测和护理,评价：疼痛较前减轻,护理问题、措施、评价,P2: 2015.04.05,体温升高37.8,I:
4、,1、配合医生积极查明发热的原因，观察热型的变化，有针对性地给予治疗及护理。 2、。 3、协助饮温开水1000ml2000ml/天。开窗通风。 4、及时更换衣服及床单，避免着凉。 5、给予清淡、易消化的高热量丰富维生素的饮食，保证营养的摄入。 6、必要时遵医嘱及时合理使用抗菌药物及退热药物。,O:,预期目标：住院期间患者发热的相关因素及时被查明或消除,评价：4月6日19:30 36.8,护理问题、措施、评价,P3: 04.05,牵引有效能降低的可能与对牵引保持持续重量认识不足、体位不当有关,I:,1、详细讲述牵引的重要性和必要性 2、反复介绍牵引的注意事项： （1）牵引的方向要与身体后轴一致
5、（2）牵引的重量不可随意增减 （3）牵引绳上不能挂衣物 （4）抬高床尾20-30cm，以防下滑(5) 保持牵引锤悬空，滑轮灵活，防止滑车抵住床尾，砝码着地。,O:,评价：04.05牵引在位,预期目标：1天内患者能讲述保持有效牵引的重要事项,O:,评价: 4月07日 18:00 37.34月11日 18:25 37.14月12日 22:50 37.1,护理问题、措施、评价,P1: 2015.04.05,生活自理能力下降与骨折活动障碍有关,I:,1、告知呼叫器的使用方法，将常用物品置病人患侧易取到的地方。 2、保持病人床单元清洁干燥 3、及时提供便器，做好便后清洁卫生。 4、协助洗漱、更衣、床上擦
6、浴、洗头等。 5 、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。,O:,预期目标：住院期间满足病人的基本需要,评价：患者住院期间生活自理能力能得到基本满足,护理问题、措施、评价,P1: 2015.04.05,缺乏功能锻炼的知识,I:,1、向患者说明功能锻炼的重要意义。 2、术前指导患者行股四头肌等长收缩运动及踝关节踝关节全范围活 动，每小时一次，每次10下，预防肌肉萎缩和足下垂术毕回室后 指导患者家属协助患者做好双下肢被动运动一小时一次，每次10下。,O:,预期目标：住院期间逐步掌握康复锻炼的要领并能很好的配合,评价：4月8日患者几乎掌握，4月14患者基本掌握,护理问题、措施、评价,P
7、1: 2015.04.05,有皮肤完整性受损的可能与绝对卧床有关,I:,1、向病人讲解皮肤破损后的严重后果。教会病人及家属掌握皮肤自护方法。 2、保持床单元清洁、干燥、平整无褶皱。 3、骨突部位垫软枕，每2小时按受压部位一次，翻身时避免拖拉、推等动作。 4、做好皮肤护理，保持清洁、干燥。 5、嘱患者加强营养，增加机体抵抗力。,O:,预期目标：患者住院期间皮肤完好，无压疮的发生,评价：4月9日皮肤完好，4月14患者皮肤完好。,护理问题、措施、评价,P1: 2015.04.05,有下肢深静脉血栓形成的危险与绝对卧床、持续牵引有关,I:,1、与患者交流，向其讲解下肢深静脉血栓形成的严重后果，使其从内
8、心重视下肢深静脉血栓的预防。 2、指导患者每小时主动或被动活动可活动的关节及肌肉收舒缩一次，每次10下。 3、协助其抬高患肢有利于静脉回流。 4、遵医嘱使用抗凝药物。 5、注意观察患者的肿胀情况，足背动脉搏动情况及末梢循环。 6、注意听取患者的主诉，如患者出现痰多、咳嗽、呼吸困难、咯血样泡沫痰等症状时，及时汇报医生。,O:,预期目标：患者住院期间能够得到及时监测和护理预防下肢深静脉血栓的形成,评价：4月14日暂未发生,护理问题、措施、评价,P1: 2015.04.05,焦虑与担心预后、害怕手术、经济状态有关,I:,1.向其介绍手术的重要性、和必要性提供患者所需要的信息。 2.向其介绍病区环境及
9、床位医生、护士，协助病人尽快进入角色。 3.介绍同种疾病的治愈情况。 4.请康复期患者现身说教，讲解其亲身经历手术及康复过程的体验和感受。 5.向患者讲解疾病的治疗和护理过程，消除其紧张感。 6.介绍我院合理收费情况，严格按照物价局标准合理收费，每天发患者费 用清单，可随时查看患者费用明细。,O:,目标：患者有表达内心焦虑想法的机会，12天内患者自觉焦虑感减轻,评价：4月7日焦虑感减轻，4月12日焦虑感,护理问题、措施、评价,P1: 2015.04.09,缺乏手术前的配合知识与医学知识缺乏有关,I:,O:,预期目标:术前患者能够逐步掌握有关手术前后的配合知识,评价:4月10日患者基本掌握,1、
10、入院后协助完善各项术前辅助检查，并向其讲解相关检查重要性及检查时配合要领 2、术前指导患者注意保暖，防止感冒。 3、术前1天指导患者术后如何协助配合正确的翻身。 4、术前1天向其解释麻醉方式，术前禁食12小时，禁饮水4小时的目的，讲解术后可能留置引流管的目的及配合要领。,护理问题、措施、评价,P1: 2015.04.05,生命体征改变与手术有关,I:,1、密切观察患者生命体征的变化，如有异常，及时汇报医生。 2、注意伤口引流管的量、颜色、性状及伤口的渗血情况。 3、观察患者的尿量变化。 4、按医嘱完成输液计划。,O:,预期目标：住院期间得到及时的监测和护理,评价：4月,护理问题、措施、评价,P
11、1: 2015.04.05,有引流管效能降低的可能,I:,1、嘱患者翻身时注意保护引流管忽牵拉以防滑脱，避免折叠，脱落影响引流的效果。 2、妥善放置固定引流管。 3、每小时挤压引流管一次，保持引流通畅。 4、每天更换引流管一次，观察引流管的颜色及量，如发现异常及时汇报医生。,O:,预期目标：保持引流管在位通畅,评价：在位、通畅,护理问题、措施、评价,P1: 2015.04.05,疼痛与骨折有关,I:,注意观察头痛情况及意识瞳孔生命体征变化 根据医嘱使用脱水剂并观察尿量， 酌情抬高床头,给予平卧,翻身时平托，动作轻柔 妥善固定胸引管，观察引流液性质、量、色并记录 心理护理:指导家属了解疾病过程及
12、预后，消除紧张、恐惧心理。,O:,预期目标：病人疼痛减轻或缓解,评价：12.20头痛缓解，12.31诉胸部、肩部疼痛缓解,护理问题、措施、评价,P1: 2015.04.05,疼痛与骨折有关,I:,注意观察头痛情况及意识瞳孔生命体征变化 根据医嘱使用脱水剂并观察尿量， 酌情抬高床头,给予平卧,翻身时平托，动作轻柔 妥善固定胸引管，观察引流液性质、量、色并记录 心理护理:指导家属了解疾病过程及预后，消除紧张 、恐惧心理。,O:,预期目标：病人疼痛减轻或缓解,评价：12.20头痛缓解，12.31诉胸部、肩部疼痛缓解,护理问题、措施、评价,P1: 2015.04.05,疼痛与骨折有关,I:,注意观察头痛情况及意识瞳孔生命体征变化 根据医嘱使用脱水剂并观察尿量， 酌情抬高床头,给予平卧,翻身时平托，动作轻柔 妥善固定胸引管，观察引流液性质、量、色并记录 心理护理:指导家属了解疾病过程及预后，消除紧张 、恐惧心理。,O:,预期目标：病人疼痛减轻或缓解,评价：12.20头痛缓解，12.31诉胸部、肩部疼痛缓解,
