1、护理查房 -股骨颈骨折,骨 科 曹 珍,查房目的,1.掌握股骨颈骨折及人工髋关节置换术的相关知识及护理 2.防止术后并发症的发生 3.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施 4.加快患者的康复，了解健康教育的落实效果 5.老年股骨颈骨折髋关节置换术需关注的问题,病情介绍,患者，女，90岁，主诉2013年7月01日上午8时左右，在家中坐摇椅休息时，因椅子垮塌不慎摔倒在地，左侧臀部着地，当时无昏迷，感左髋、大腿疼痛，疼痛为持续性钝痛，不向他处放射，不能站立，在家休息后无好转，遂今日乘车来我院就诊，门诊行X片检查示“左股骨转子间粉碎性骨折”，患者家属要求进一步治疗，收住我科。,病情介绍,入院查体：T
2、 36.8 P 81次/分 R 20分 BP184/94mmHg 神清，急性痛苦病容，卧位，查体合作，神清语利，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈部软，活动自如，无压叩痛。胸廓无畸形，挤压征阴性，心肺腹无异常。左下肢短缩约2cm，左髋部活动受限，左下肢外旋畸形，左髋部有压痛，大转子叩痛及轴向叩痛阳性，左踝足活动可，足背动脉搏动可扪及，皮肤感觉正常。巴氏征阴性。余肢无异常，活动自如，肌力正常。,病情介绍,既往史：既往有“老年痴呆”3年 辅助检查： CT示左股骨转子间粉碎性骨折。入院诊断：1）左股骨转子间粉碎性骨折2）高血压病？3）脑梗塞？ 处理：患者于择日行人工髋关节置
3、换术,病情介绍,7月12日8时在连硬外麻醉下行左侧人工股骨头置换、髋关节清理、大转折骨折开放复位内固定术 术后处理：1.转ICU病房继续观察病情变化。2.抗感染、抗凝治疗。3.观察肺功能、心功能、肾功能变化。4.复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血沉、CRP、PCT。5.复查X片,病情介绍,术后 动脉血气分析示：PH：7.347.41，PO2:98137mmHg，PCO2:2238mmHg，BE：- 5.7-8.5mmol/L， 血常规示：WBC：12.713.73x109/L,RBC：2.053.36x1012/L,HGB： 肝功能示：ALT：112.00U/L,AST：203.00U
4、/L,TBIL：12.00umol/L,D-BIL： 8.05umol/L,TP：41.21g/L,ALB：22.83g/L, 肾功能示：BUN：5.41mmol/L,CREA：53.00umol/L,UA：237.00umol/L, 心肌酶示：CK：53.00U/L,CK-MB：23.00U/L,LDH：337.00U/L,CO2cp：17.80mmol/L,电解质示：K：2.95mmol/L,Na：140.10mmol/L,CL：107.10mmol/L,iCa：1.04mmol/L,Ca：2.03mmol/L 心彩超示：主动脉瓣推行性病变并轻度关闭不全，左室顺应性减退，昨日下午心电图示：
5、窦性心动过速，房颤，血流动力学不稳定，存在心功能不全，,内容,解 剖 (Anatomy),股骨头,股骨颈,大粗隆,小粗隆,股骨头的血供,正常髋关节 （hip joint)：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节 窝内（髋臼）,股骨颈骨折多发生于老年人，以女性为多。 所有股骨颈骨折都由外旋暴力引起,奶奶，您走稳啊！,Femoral neck fracture,老年人（尤其女性）因骨质疏松很小的暴力可引起儿童及中青年需承受较大暴力引起,平地滑倒,下肢突然扭转,床上跌下,车祸,高处坠落,病因（Pathogenesis）,骨折后骨不愈合（15%） Nonunion,股骨头缺血性坏死（20-30%） Avas
6、cular necrosis of femoral head（ANFH),内容,治疗原则,4,解剖与病因,1,按骨折的部位分类 按骨折线分类按骨折移位程度分类（Garden）,分 类(classification),骨折线部位越高，血运的破坏越严重！,头下型,经颈型,基底型,基底部骨折,经颈部骨折,头下部骨折,分类-按部位,角度越大,分类按骨折线角度（Pauwells角）,骨折断端间 接触面积越小,骨折 越不稳定,内收骨折：Pauwells角50，不稳定性骨折。外展骨折： Pauwells角30，稳定性骨折，处理不当可转变为不稳定性骨折。,分类按Pauwells角,分类按骨折移位程度,型,型,
7、型,型,内容,分类,2,解剖与病因,1,临床表现 Clinical manifestation1.畸形 2.疼痛 3.肿胀 4.功能障碍 5.患肢短缩,外旋45-60度,压痛、叩击痛,辅助检查 Accessory examination,髋部X线摄片可确定 骨折部位 类型 移位方向,治疗前,内容,分类,2,解剖与病因,1,治疗方案选择取决于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年龄,治疗原则 Therapeutic Principle,适用于：无明显移位、“嵌插”型； 或患者不能耐受手术,非手术治疗,Garden 、,Pauwells角30,外展骨折；,牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不
8、负重下地，6月弃拐行走。,非手术治疗复位与固定,1.内收型骨折、2.65岁以上老年病人的股骨头下型骨折,手术治疗,有移位的骨折,手术治疗后,什么是人工关节（又称人工假体）：,人工关节是以各种不同生物材料制成的模拟人体解剖关节。如模拟肢体骨干某一部分或椎体、人工股骨干假体、人工肱骨干假体、人工椎体等。,人工髋关节的外形,什么是人工关节置换术：,去除关节的病损组织，在尽可能的解剖、生理状态下将人工关节植入人体关节缺损部位，以恢复原有关节的解剖和功能。,1994年美国国立健康研究所指出：全髋关节置换（THR)术适用于几乎 所有髋关节疾病,全髋关节置换术Total Hip Replacement,全髋
9、假体,以往认为60-75岁最适合行全髋关节置换术,高龄本身并非手术禁忌,人工股骨头置换(半髋关节）,一般护理,评估患者：自理程度，皮肤，疾病史等心理护理：焦虑饮食护理：低盐低脂、粗纤维饮食生活护理：大小便，个人卫生功能锻炼：扩胸，股四头肌锻炼，踝泵运动术前准备 ：检查，病人，床单位，用药,一、术前护理,踝泵运动,二、术后护理,体位护理 脱位最容易发生在手术室回病房的搬运过程中，因此准确的保持患肢外展位，是防止脱位的关键。 术后给予平卧位，患肢保持外展30度中立位，穿“丁”字鞋。可在双腿间放置梯形枕，禁止翻身，定时抬臀，按摩骶尾部。,外展中立位丁字鞋固定,二、术后护理,病情观察 生命体征观察 输
10、液观察 伤口和引流观察:术后前两小时每小时观察并记录，一小时内出血大于200-300ml时，应立即通知医生，防止发生低血容量性休克。 患肢血运观察：术后一周，尤其48小时内 患肢感觉运动观察：术中常损伤坐骨神经,预防并发症的护理,髋关节脱位 下肢深静脉血栓及肺栓塞 伤口感染 压疮 肺部感染 泌尿系感染 便秘,预防髓关节脱位：应及早向患者宣教预防髓关节脱位的重要性，使之从思想上提高认识并告之具体注意事项，保持正确体位，患肢外展30度中立位，禁止翻身，膝下垫软枕，穿丁字鞋，防止患肢内收、外旋。,预防下肢静脉血栓形成及肺栓塞：深静脉血栓是术后最常见的并发症，术后麻醉作用消失后立即鼓励患者作踝泵运动，
11、下肢向心性按摩，应用空气波压力循环治疗仪，如患肢肿胀明显应制动禁止按摩，以防血栓脱落。持续低流量吸氧，密切观察呼吸情况。,预防伤口感染：遵医嘱使用抗生素。观察切口有无红、肿、热、痛，伤口有无渗出等局部感染症状，如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧， 复查血常规中白细胞升高，血沉加快等，胸部X线片示正常时，可考虑切口感染。,预防压疮：防止组织长时间受压，指导每2小时健肢抬臀，对受压的骨突部位进行按摩，改善营养，加强观察。 预防肺部感染：鼓励患者抓吊环抬起上身，深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，定时将患者扶起叩背，促进痰液排出，必要时进行雾化吸入。 预防泌尿系感染：鼓励病人多饮水，每日饮水量2
12、500ml以上，保持会阴部清洁，留置尿管者，每日两次会阴护理。,护理问题及相关因素,P1:疼痛-E1:与骨折及手术有关 P2:躯体移动障碍-E2:与骨折及牵引制动有关 P3:沟通障碍-E3:与患者年老，听力减退、家庭支持不够有关。 P4:营养失调（低于机体需要量）-E4:与进食量减少及手术消耗有关 P5:水电解质平衡紊乱-E5:与进食少及内环境调节失衡有关 P6:有皮肤完整性受损的危险-E6：与骨折后长期卧床有关 P7:潜在并发症：髋关节脱位及下肢、深静脉血栓形成、肺栓塞-E7:与手术及相关知识缺乏有关 P8:有脏器功能衰竭的危险-E8：与年龄大及既往病史有关 P9:有感染的危险-E9:与手术
13、有关 P10:知识缺乏-缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识,护理问题1 ：疼痛：与骨折及手术有关护理目标： 患者在疼痛时能及时得到缓解护理措施 ：1、评估患者疼痛的 程度。2、 患肢保持外展中立位。 3、进行各种治疗操作时动作轻柔。 4、告知患者放松分散注意力。5、遵医嘱给予止痛药物。,护理问题2： 躯体移动障碍：与限制卧床患肢 制动有关 护理目标：病人卧床期间生活需要得到满足，不出现因缺少活动而发生的并发症，在帮助下可以进行适当活动。 护理措施：1、常用物品置病人床旁易取到的地方，协助做好生活护理，鼓励患者完成病情允许下的部分自理活动。 2、预防压疮，防止组织长时间受压，指导每2小时健肢
14、抬臀，对受压的骨突部位进行按摩；改善营养，加强观察。,护理问题3：沟通障碍：与患者年老，听力减退、家庭支持不够有关。 护理目标：1、建立一种有效的沟通方式。2、患者家属配合 护理措施：1.评估语言沟通障碍的程度（听力下降程度）。2. 使用的交流方式（贴近耳朵大声说话）。3.经常与病人家属进行交流，向家属讲解家庭支持对患者的重要性，家属应多了解患者的心理状况，给患者以安慰和鼓励，逐步建立一种相互理解的交流方式，如肢体语言。,护理问题4：营养失调（低于机体需要量）：与进食量减少及手术消耗有关,预期目标：病人接受所规定的饮食，病人能保持/增加体重。 护理措施 1、 监测并记录病人的进食量 2、 按医
15、嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 4、 根据病人的病因制定相应的护理措施 5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境,护理问题5：水电解质平衡紊乱：与进食少及内环境调节失衡有关,护理目标：水电解质平衡纠正 护理措施：1、指导并鼓励患者进食高蛋白，富含纤维素，电解质及微量元素的饮食，少量多餐，保证足够的营养。 2、密切观察患者的症状，体征，实施动态关注患者的实验室检查结果，及时发现问题及时解决。 3、遵医嘱静脉补充电解质，营养液，保持机体的需要。,护理问题6：有皮肤完
16、整性受损的危险：与骨折后长期卧床有关,护理目标：患者皮肤完整，未发压疮 护理措施： 勤翻身 协助卧床病人24小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。 勤擦洗 注意保持病人皮肤清洁、干燥。 勤按摩 每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许樟脑酒精或50%酒精按摩。骨突处要重点按摩。 勤整理 床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。 勤更换 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料。,护理问题7 ： 潜在并发症：髋关节脱位、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞 护理目标：患者不发生髋关节脱位、下肢深静脉血栓及肺栓塞 护理措施：1、患肢摆放合理体位
17、，注意观察患者患肢肿胀程度及末梢血运变化，发现异常及时通知医生处理。2、给予吸氧、心电血氧饱和度监测，密切观察患者生命体征及呼吸情况，注意保暖、止痛。 3、麻醉消失后即可指导患者家属给予双下肢向心性按摩，同时进行患肢股四头肌静态舒缩及踝泵运动，术后当日应用空气波压力循环治疗仪。4、遵医嘱合理运用抗凝药物，注意观察药物不良反应。,护理问题8：有脏器功能衰竭的危险：与年龄大及既往病史有关,护理目标：脏器功能维持正常 护理措施：1、预防各系统慢性疾病，防止反复发作。2、密切观察患者病情变化，掌握器官衰竭的早期临 床表现，便于早期发现、早期处理。 3、提供足够的热量和蛋白质，保证各器官正常代谢所必需的
18、能源。 4、注意调养，保持情绪的稳定，避免过分的劳累，注意饮食适度，大便通畅 5、预防肺部感染 ，保持呼吸道通畅。,护理问题9：有感染的危险：与伤口感染有关 护理目标：患者不发生伤口感染 护理措施：1、严格执行无菌操作，预防感染。2、密切观察患者体温情况。3、观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况，渗出较多时及时通知医生，给予换药。4、遵医嘱合理应用抗生素。,4、鼓励病人多饮水，每日饮水量2500ml以上，保持会阴部清洁，留置尿管者，每日两次会阴护理，预防泌尿系感染。5、鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物定时给患者叩背，促进痰液排出，必要时进行雾化吸入，预防肺部感染。6、多食新鲜蔬菜
19、水果，易消化的低盐低脂饮食，经常顺时针按摩腹部，预防便秘，必要时给予甘油灌肠剂灌肠。,护理问题10： 知识缺乏：缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识 护理目标： 病人阶段性的对相关知识得到了解并能配合. 护理措施： 1.评估病人的知识水平，接受能力. 用通俗易懂的语言讲解疾病相关知识及配合治疗的重要性。 2.告诉病人有关高血压的用药注意事项和饮食.3. 由于老年人记忆力不好，应向他们反复讲解功能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等，减少并发症的发生。,入院宣教：安全教育 术前指导 术后指导 功能锻炼的指导 出院指导,康复指导,术前指导 心理指导 体位指导：患肢保持外展30中立位，丁字鞋固定
20、 功能锻炼：股四头肌静态舒缩练习，踝泵运动 饮食指导：进食高蛋白，高热量，富含纤维素易消化饮食。,术后指导 体位指导饮食指导用药指导并发症的预防康复指导出院指导,术后当天 患肢外展15-30中立位，术侧肢体下可放置适当厚度软垫，使髋、膝关节稍屈曲。待麻醉清醒后，指导患者进行患肢的股四头肌静态舒缩练习及踝泵运动，指导患者家属帮助患者向心性按摩患肢。,术后第一天,指导患者继续加强股四头肌静态舒缩及踝泵运动，还可进行臀大肌、臀中肌的等长性收缩练习，保持收缩 610s，休息 610s，重复 10 次 /组，23组/天以促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓发生机会并保持肌肉张力增加肌力。 上肢做屈伸、外展
21、及深呼吸运动，预防并发症发生,指导病人三 点支撑引体抬臀运动，方法：健侧下肢屈曲，健足及双肘关节用力支撑，也可以利用牵引架拉手上拉抬起臀部， 侧卧时将患肢用软垫抬高，仍需保持外展位。避免术侧髋关节置于伸直外旋位。 股四头肌训练:让患者大腿肌肉收紧,膝部下压,膝关节保持伸直5s,再放松5s。 臀大肌训练:臀部收紧5s,放松5s。,股四头肌静态舒缩运动,踝关节背伸运动,踝关节柘屈运动,下肢向心性按摩,术后第二天,开始膝关节及髋关节的屈伸活动。可摇床 3040，髋关节屈曲 510，并由被动逐渐向主动过度，运动时以不引起明显的疼痛为度，活动幅度逐渐增大。 髋关节训练:患肢脚沿床面向上移动,使患肢髋、膝
22、关节屈曲,但应保持髋关节屈曲不超过90。 运用空气波压力循环治疗仪，促进患肢血液循环。,术后2天开始CPM练习:注意保持髋外展位,足底静脉泵,术后第三、四天,开始外展练习：卧位到坐位的转移。 利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体,并与床边成一定角度。患侧下肢抬离床面与身体同时移动,使得双小腿能自然垂于床边。然后双上肢及健腿用力支撑半坐起。半坐起后可在背部用支持垫稳住。,术后第五、六天,开始外展练习：坐-站转换练习 患者在高床边,坐位下健腿着地，患腿朝前放置(防止内收和旋转),利用健腿的蹬力和双上肢在身体两侧的支撑下挺起臀并借助他人的拉力站起;注意在转换过程中避免身体向两侧转动,站立位下健腿完全
23、负重,患腿可不负重触地。,术后两到三周,康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力。行步态训练。在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动20-30 次，患髋屈曲度数在 90以内 ，每 10 次为 1组中间休息 10min，这样即改善了下肢诸关节的活动范围；也训练了股四头肌的肌力,直腿抬高运动,坐位到站位训练：拄拐，患肢不负重。患者移至床边，健腿先着地，患腿后触地，患侧上肢拄拐，利用健腿和双手支撑力挺髋站立，扶拐在床边站立约2分钟即可，但应防止低血压和虚脱。 站位到行走训练：患肢不负重，行走时必须有护士或家属在旁保护，以免发意外，时间根据患者体力，一般不超过 15分钟。,上下床的方法,上下楼梯,出院指导由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。,（1）饮食：多进富含钙质的食物，防止骨质疏松。 （2）体位：为防止植入的股骨头脱出，患者术后半年内不能两腿交叉，跷二郎腿，禁止下蹲及坐矮凳，不能爬陡坡。避免增加关节负荷量，如体重增加、长时间站或坐、长途旅行、跑步等。 （3）日常生活：,禁止经手术的髋弯曲超过90度,
