1、急腹症的超声诊断与鉴别诊断,功能科,概念：腹腔内，盆腔内及腹膜后组织或脏器发生急剧性病理变化而产生的以腹部症状，体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。,急腹症分类,急性炎症：急性阑尾炎 、急性胆囊炎、急性梗阻化脓性胆管炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎。 急性穿孔:急性胃肠道穿孔 急性梗阻及急性狭窄：胆道蛔虫、胆管结石、肠梗阻、肠套叠、输尿管结石、卵巢蒂扭转。 急性出血：腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、异位妊娠破裂、卵巢滤泡、黄体破裂。,诊断方法,详细询问病史，观察病人的全身状态和各种表现。 例如：内出血-病人面色苍白、头出冷汗、四肢厥冷、行动缓慢。 炎症-腹痛剧烈、常呈被迫体位、活动受限呼吸受限。 梗阻-
2、肠型或局限性不对称性肿块。,1、检查方法：一般病人不需特殊准备，探测盆腔需充盈膀胱时，可通过导尿管注入无菌生理盐水300ml使膀胱充盈。 2、常规检查（1）对腹部脏器全面了解，根据病史重点检查。（2）变换体位适当加压。（3）确定病变后，注意有无并发症存在。 3腹部游离气体扫查：肝前、膀胱上方。 超声检查的局限性：胃肠内气体的干扰。病变早期如炎症，超声诊断较困难。 胃肠穿孔部位不可能直接显示。,病例1 7岁女孩，突然腹痛，不发烧，血象正常。大网膜扭转梗死,7岁女孩，突然腹痛，不发烧，血象正常。大网膜扭转梗死,7岁女孩，突然腹痛，不发烧，血象正常。大网膜扭转梗死,7岁女孩，突然腹痛，不发烧，血象正
3、常。大网膜扭转梗死,大网膜梗死，在小儿，最常见的是网膜解剖变异及发育异常并 扭转。 在中老年，最常见的是动脉硬化及栓塞。 青年，比较常见的是外伤、扭转、结节性动脉炎。 其它可能与放射损伤、自身免疫有关。 没有明确原因的为特发性。 与之混淆的疾病：胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎、腹膜脓肿、肠系 膜动脉栓塞、肠穿孔。,急性阑尾炎,鉴别诊断：阑尾炎应与下列疾病鉴别1、输尿管结石 2、宫外孕 3、卵巢肿物蒂扭转 4、急性盆腔炎 5、黄体破裂 6、小儿肠系膜淋巴结炎,急性阑尾炎,急性阑尾炎、阑尾腔内粪石嵌顿、远端管腔积液,急性阑尾炎 阑尾区见一长条状低回声区，长约2.7cm，壁厚0.3cm，黏膜层、浆膜层分界清
4、晰，周围未见积液。,慢性兰尾炎急性发作 患者 男 38岁 右下腹部疼痛2年，手术证实。,患者 男 38岁 右下腹部疼痛2年，手术证实。,急性胆囊炎： 临床表现 ： 上腹突发性持续性疼痛，伴阵发性加剧，畏寒、发热、恶心、呕吐、 有的可伴黄疸，WBC升高。 一 、胆囊的生理解剖 正常胆囊： 长度 7-9cm ；宽35cm； 容量4060ml。肝细胞每日分泌600-1000ml胆汁 功能：储存、浓缩、排出胆汁。,正常胆囊,正常胆囊的超声测量值,急性胆囊炎-胆囊肿大,胆汁内透声差内、有悬浮沙砾样结石,化脓性胆囊炎 患者，男,65岁。胆囊增大，形态失常，壁增厚，厚薄不均匀，厚约0.3-0.7cm，胆汁透
5、声差，胆囊底部呈双边样改变，有网状胆泥浮着。,慢性胆囊炎急性发作并结石胆囊形态缩小，壁呈“双边”征,慢性胆囊炎并胆囊颈部结石嵌顿不典型胆囊结石,慢性胆囊炎急性发作并胆泥淤积及胆囊结石,胆囊积液并胆泥淤积、胆囊位置下垂胆囊明显肿大，位置下垂达右下腹平脐水平,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胰腺炎,发病机制,临床表现 突发腹痛，向左肩、腰背部放射，反复呕吐，腹膜炎体征，体温正常或中度发热，血、尿淀粉酶升高，出血坏死性胰腺炎中毒症状重。 声像图表现： 水肿型胰腺炎： 1、胰腺均匀性增大。 2、胰腺回声正常或均匀性减低。 3、肿大的胰腺可使下腔静脉、肠系膜下
6、静脉受压变形。 急性出血坏死型胰腺炎： 1、胰腺显著增大，形态不规则，边缘轮廓模糊不清。 2、腺体回声非均匀性增强，有小片状的低回声区或液化无回声区。 3、胰腺周围积液。 4、腹腔积气、胰腺无法显示（建议CT检查 ）,急性胰腺炎胰腺增大，周围见液性暗区,急性胰腺炎恢复期,慢性胆囊炎并重症胰腺炎患者，女，70岁,急性胰腺炎患者，男，36岁,慢性胰腺炎胰腺弥漫肿大,回声增强不均,患者，男，30岁，主因“饮酒后左上腹痛”入院 B超显示：胰腺弥漫性肿大，实质回声减低，不均质，主胰管不扩张。,输卵管炎症的超声诊断,胃肠急性穿孔,超声图像： 1、腹腔内游离气体-移动性等距横纹征 （即腹壁软组织下方呈等距离
7、横纹状多次反射的强回声带，后方脏器被气体遮盖而显示不清或不完整，气体随体位改变移动，但回声特点不变）。 2、腹腔内积液，其内有中等回声斑点。 3、上腹部包块（大网膜对穿孔部位的覆盖，包绕及局部粘连），局部压痛。 4、胃肠蠕动减弱或消失。 气腹及胃肠道气体与肺部气体鉴别： 胃肠胀气-反射弥散、混浊，为固定形态的强回声，后方衰减呈“瀑布征”，体位改变时气体回声亦可随肠蠕动活跃变化，气体反射不能延伸到肝前间隙； 肺部气体-气腹与肺下缘气体回声相互重叠，但呼气时肺部上移与腹内气体分离,腹腔扫查：右肝下、结肠间隙、盆腔肠管间隙均可见浑浊积液，厚度1.3-2.4cm。,胆道蛔虫,肠梗阻,肠梗阻,肠梗阻,肠
8、梗阻,肠套叠 概念： 原发性：肠管缺血、痉挛，回盲部活动度过大等原因引起肠管蠕动功能紊乱，婴幼儿90%以上。 继发性：肠管局部病变，见于肠息肉、肿瘤、肠道畸形，过敏性紫癜等。 病理分型： 1、回结型-回肠套入结肠 2、小肠型-小肠套入小肠 3、结结型-结肠套入结肠,肠套叠 患者，男，6月，超声诊断： 右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号,肠套叠 患者，男，6月，超声诊断： 右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠
9、壁未探及血流信号,肠套叠 患者，男，6月，,肠套叠 患者，男，6月，,肠套叠 患者，男，6月,输尿管结石,一、输尿管的解剖概要 位置：输尿管位于后腹膜，为一肌肉粘膜所组成的管状结构，上起自肾盂，下终于膀胱三角区。 长度：长约2034cm；男性平均长28cm ，女性平均长26cm。 狭窄部：输尿管全程中有三个生理狭窄部，分别在肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱壁段，结石常可滞留于这些狭窄部位。 分段：全长分腹段（上段）、盆段（中段）和膀胱壁段（下段）三段。输尿管分段对治疗、手术、震波碎石均有重要指导意义。 上段：自肾盂输尿管连接部到跨越髂动脉处。 中段：自髂动脉到膀胱壁。 下段：自
10、膀胱壁到输尿管出口。,示意图,二、输尿管结石的病理概况 输尿管结石大多数来自肾脏，原发性结石很少见。 结石常停留于三个生理狭窄部。 结石停留于输尿管下1/3段者最多见，约占6070。 输尿管结石多为单侧，双侧仅占10。 结石部位愈高，梗阻程度愈重，对肾脏的损害亦越严重。,输尿管结石的临床表现 1. 疼痛：典型症状为患侧肾绞痛。 （1）绞痛：多为突发性、间歇性，其特点是沿同侧输尿管方向放射至下腹、会阴、外生殖器或大腿内侧。 （2）钝痛：是输尿管被梗阻后产生肾积水、肾包膜受牵拉而引起。 2. 血尿：轻者镜下血尿、重者肉眼血尿。 3. 其他：（1）多伴恶心、呕吐，吐后疼痛无明显缓解； （2）结石位于
11、输尿管下段时，产生膀胱刺激症状 ； （3）合并尿路感染时，可伴有寒战、发热。 4. 体征：肾区叩击痛或输尿管行程压痛，轻症者不明显。,三、输尿管的正常声像图 正常输尿管较细，位置深在，故一般不易显示。 膀胱适度充盈时，输尿管盆腔段及膀胱壁间段可显示5mm的细管状结构。 输尿管开口处有轻微隆起，略向膀胱突入。,正常输尿管开口处 （缩略图，点击图片链接看原图）,正常膀胱输尿管开口,右侧输尿管喷尿CDF I,左、右侧输尿管喷尿CDFI,四、输尿管结石的典型声像图,1.输尿管内团块状或斑点状强回声，其后伴声影，部位多发生在输尿管狭窄部。 2.结石部位以上的输尿管及肾盂扩张。 3.完全性梗阻时患侧输尿管
12、开口处无喷尿现象。 CDFI：显示部分结石周边或后方可见五彩镶嵌的多普勒快闪伪像。,典型声像图：右肾积水、右侧输尿管上段扩张,典型声像图：右侧输尿管中段结石,CDFI：结石后方快闪伪像1,五、不同质地结石的声像图表现,致密结石：表现为其表面光滑，仅显示表面轮廓的弧状强回声团，后方伴有明显声影。 疏松结石：表现为其表面不光滑，呈圆形或椭圆形强回声团，后方声影较弱或无明显声影。 小结石：常显示其整个点状强回声，后方常无明显声影。,致密结石的声像图,疏松结石的声像图1,疏松结石的声像图2,小结石的声像图,六、输尿管结石的几种少见情形,1）同侧输尿管可见2枚以上结石 （2）双侧输尿管同时可见结石 （3
13、）无合并肾积水的输尿管结石 （4）输尿管结石的逆向移动 （5）先天性输尿管囊肿合并结石 （6）体外震波碎石后形成“石街”,少见情形1：同侧输尿管可见2枚以上结石,少见情形2双侧输尿管同时可见结石,少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-1.1,少见情形3：无合并肾积水的输尿管结石-1.2,无合并肾积水的输尿管结石,无合并肾积水的输尿管结石,无合并肾积水的输尿管结石,输尿管结石的逆向移动,先天性输尿管囊肿合并结石,先天性输尿管囊肿合并结石,先天性输尿管囊肿合并结石,体外震波碎石后形成“石街”,寻找输尿管结石的方法和经验,A 扫查顺序 常规顺序：自肾盂开始向下逐段纵向扫查 简便顺序： 第一狭窄部 第
14、三狭窄部 第二狭窄部 或者：肾积水上段 膀胱开口处下段 中段中下段 若在第一或第三狭窄部发现结石时，可不必常规扫查第二狭窄部。,B 具体方法 第1步【第一狭窄部的扫查】 侧卧位或俯卧位：冠状扫查 输尿管长轴，以肾门或肾盂为标志，显示肾盂输尿管连接部，并向下追踪扫查。 仰卧位：纵向扫查ICV或AO外侧12cm，寻找扩张的腹段输尿管，向下追踪盆段输尿管。 第2步【第三狭窄部的扫查】 以膀胱为透声窗，以输尿管开口为标志，调整探头方向，向上逆行扫查膀胱壁段及盆段输尿管。 CDFI：辨认输尿管开口，并观察、对比双侧输尿管的喷尿情况。 第3步【第二狭窄部的扫查】 仰卧位：以髂总动脉末端或髂外动脉为标志，在
15、其前方寻找到扩张的输尿管后，调整探头方向，可显示第二狭窄部。 CDFI：有助于区别扩张输尿管与腹部血管。 若受充盈膀胱的影响，可在完成第2步后，先排空膀胱后再行检查。,各切面示意图,经验总结,1.熟悉、掌握：解剖关系、临床表现、典型图像、扫查顺序及具体方法。 2.补充切面：腹部显示困难时，取俯卧位经背部扫查，自肾盂向下追踪第一狭窄部及上段输尿管，直至受髂嵴影响为止。 3.观察内容：输尿管是否扩张、扩张程度及部位；输尿管走行是否正常、有无迂曲。 4.CDFI应用：利用快闪伪像发现微小结石；识别输尿管与髂血管的关系；识别输尿管开口及其喷尿。 5.最佳时机：为肾绞痛发作时。因此时输尿管多有积水，容易
16、找到梗阻部位和原因结石。 6.合适体位：俯卧位时适当垫高腰部；肥胖者宜侧卧位、侧面检查。 7.适度充盈膀胱：过度充盈反而不易检出，排尿后复查则容易显示。 8.适当加压探查：有助于推开肠腔气体，提高超声穿透力。 9.警惕少见情形：注重询问病史，切实运用多体位、多切面、多手段,几种需进一步检查或复查的情形,临床症状典型者，有以下情形之一： （1）无肾积水、尿检有红细胞 （2）肾窦回声轻度分离（1.0cm） （3）轻度以上肾积水（1.0cm） （4）同侧肾包膜下少量积液 （5）同侧肾集合系统回声相对稍模糊、增厚 （6）结石周围局部管壁增厚 （7）输尿管开口处结石之周围组织显著水肿,左肾积水、包膜下少
17、量积液,输尿管开口处结石：周围组织显著水肿需与膀胱占位相鉴别,卵巢瘤扭转,腹主动脉瘤破裂 比较少见，多有病史,肝、脾破裂 1、有外伤史； 2、超声图像： 包膜下血肿-包膜隆起，包膜与肝或脾实质区有梭形无回声区； 中央破裂-肝、脾实质中有不规则稍高回声区； 真性破裂-肝包膜回声中断，有伸向肝实质的无回声或低回声区；腹腔积液（肝肾间隙、脾肾间隙） 3、注意：超声检查快、仔细、病人易休克；,肝挫裂伤并血肿形成,异位妊娠破裂,典型宫外孕,典型宫外孕,临床表现： 停经史、腹痛、下坠感、不 规则阴道流血。 超声图像： 1、子宫增大，内膜增厚，宫腔内无孕囊，有时可见假囊（单层），附件区有不规则包块。 2、腹
18、盆腔积液。 3、CDFI：肿块血流，RI0.40。,右附件妊娠,左附件宫外孕流产型，尿HCG+。当晚手术左侧输卵管 超声提示：左附件区见8.0X5.8cm低回声软组织肿块，形态不规则，有孕囊样结构直径1.2cm,右侧肝肾间隙积液30分钟内从2.9cm到3.7cm。说明活动性出血。,壶腹部异位妊娠,壶腹部异位妊娠 右附件区梭形软组织肿块。手术壶腹部妊,左侧输卵管伞端异位妊娠（流产型） 患者，女，26岁，停经50天，阴道少量流血，尿HCG（+）,异位妊娠并血肿形成-破裂型 超声：子宫大小正常，内膜线清，宫内无孕囊，子宫周围及腹腔有2.6-4.9cm积液。子宫前方有一不规整的软、组织肿块（血肿）,黄体破裂 酷似宫外孕破裂，无停经史，月经中期，尿HCG阴性。,睾丸破裂的典型图象吧。临床上有典型的睾丸外伤病史,谢谢,谢谢大家,
