1、急性全身过敏反应,云南省第三人民医院急诊科 尚云波,概念,严重的迅速发生的累及2个及以上脏器的即刻过敏反应，主要是由lgE介导的肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放的活性介质和炎性细胞聚集所致，严重病例可导致气道完全阻塞、呼吸衰竭、循环衰竭和死亡。,Sampson HA，MunozFurlong A，Campbell RL，et al.Second symposium on the definition and management of anaphylaxis：Summary reportsecond national institute of allergy and infectious di
2、seasefood allergy and anaphylaxis network symposium JAnn Emerg Med，2006，47(4)：373380,流行病学,世界各地的患病率有较大差异。一般报道的患病率为13万，儿童患病率高6倍。美国每年有6.3万例新发病例，英国每年估计有1500例死于急性全身过敏反应。,MoneretVautrin DA，Morisset M，Flabbee J，el al. Epidemiology of lifethreatening and lethal anaphylaxis A review.J Allergy，2005，60(4)：4434
3、45,主要发病机制-型超敏反应,Ag,B细胞介导,IgE,IgE,IgE,嗜碱性粒细胞,肥大细胞,Ag,再次接触,Ag,Ag,脱颗粒,组胺,白三烯,前列腺素,一氧化氮,缓激肽,其他机制,型超敏反应； 型超敏反应； IgG凝集； 非免疫原性（碘造影剂)； 药物（如万古霉素）、运动、寒冷、特发性。,输血反应,IgE,IgA,+,+,Ag,Ag,型变态反应,型变态反应,丙球聚合物,激活补体,肥大细胞脱颗粒,中分子药物,相关主要炎症介质的作用,组胺：血管扩张；其他平滑肌收缩；腺体分泌增加。 激肽和缓激肽：同上+炎性细胞趋化。 一氧化氮：血管扩张，血管通透性增加。 白三烯：血管扩张；其他平滑肌收缩；腺体
4、分泌增加。 细胞因子：扩大细胞应答、IgE产生增加，嗜酸性粒细胞生成和活化。,病因分类,药物：抗生素(特别是注射用青霉素和其他B一内酰胺)、阿司匹林和非甾体类抗炎药物、静脉注射造影剂是引起致命性过敏反应最常见的药物。 乳胶：乳胶诱发的过敏反应引起了很多关注，但实际上发生相当稀少。 昆虫叮咬：包括蚂蚁，蜜蜂，大黄蜂、黄蜂等。 食物：花生、树生坚果、海鲜和小麦是最常引起致命性过敏反应的食物。 微生物病原体。,2010年美国心脏学会(AHA)心肺复苏与心血管急救指南,导致全身性过敏反应的常见药物,Allergo Vigilance Network 2003/2004,导致全身性过敏反应的常见食物,A
5、llergo Vigilance Network 2003/2004,全身性过敏反应常见原因的年龄差异,Braganza, SC et al. Arch Dis Child 2006: 91;159163,症状和体征,皮肤粘膜,常常是最早表现 皮肤潮红、瘙痒； 广泛的荨麻疹； 血管神经性水肿； 紫绀； 约20%患者无皮肤 粘膜表现； 食物导致的全身性过敏反应80%无皮肤表现。,MoneretVautrin DA，Morisset M，Flabbee J，el al. Epidemiology of lifethreatening and lethal anaphylaxis A review.
6、J Allergy，2005，60(4)：443445,呼吸系统,鼻阻、喷嚏或刺激性咳嗽； 喉头堵塞感； 胸闷、气促； 呼吸增快； 喉部呼吸音增强或减弱； 肺部哮鸣音。,循环系统,心悸、出汗； 面色苍白、脉搏细弱、血压下降、心率增快； 心跳停止，在任何皮肤症状出现前可突然出现伴循环衰竭的心动过缓和心跳停止。,Brown SG，Mullins RJGold MSAnaphylaxis：Diagnosis and management.J MJA2006185(5)：283289,消化系统,口腔粘膜肿大和瘙痒； 腹痛、恶心呕吐； 肠鸣音活跃或消失； 少见腹泻； 应激性溃疡。,神经系统,恐惧； 烦躁
7、不安和头晕； 意识不清或完全丧失； 抽搐或惊厥。,泌尿系统,尿频； 肾绞痛。,眼睛,瘙痒； 流泪； 红眼； 眼睑水肿。,诊断的确立,数分钟至数小时内急性发作的皮肤粘膜症状。并伴以下至少1种症状：呼吸道症状；血压下降或伴终末器官功能不全。 接触可能的过敏原后数分钟至数小时内出现以下症状2项以上：皮肤粘膜症状；呼吸道症状；血压下降或伴随症状；持续消化道症状。 接触已知变应原后数分钟至数小时出现血压降低：收缩压低于90 mmHg或自基础值下降30。,Sampson HA，MunozFurlong A，Campbell RL，et al.Second symposium on the definiti
8、on and management of anaphylaxis：Summary reportsecond national institute of allergy and infectious diseasefood allergy and anaphylaxis network symposium JAnn Emerg Med，2006，47(4)：373380,全身过敏反应严重度分级,Allergo Vigilance Network 2003/2004,无皮肤表现的诊断,20的患者并无皮肤表现，80%食物引起的致死性过敏反应患者无皮肤表现，导致临床诊断困难。因此对于任何急性发生的呼吸
9、窘迫，支气管收缩、循环衰竭、心脏骤停，都应将急性全身过敏反应作为重要的鉴别诊断。,致死性过敏反应,危险度1%； 危险因素：1、未能及时应用肾上腺素；2、哮喘；3、心脏病；4、快速接受静脉抗原。,免疫治疗相关致死性过敏反应,90%30min； 30%由于操作失误； 50%未及时使用肾上腺素； 50%伴有急性哮喘； 25%有全身过敏史； 25%发生在花粉季节。,治疗及时与否直接影响预后！,基本治疗,脱离过敏源； 吸氧； 肾上腺素； 液体治疗； 维持循环稳定； 抗组胺药； 糖皮质激素。,呼吸、心跳骤停,给予规范CPR，过敏反应的患者常为年轻人或普通人，具有健康的心脏和心血管系统，对于快速纠正循环衰竭
10、反应反应较好。有效的CPR能维持足够的氧供直至过敏反应导致的灾难性效应消失，复苏时间应予延长。,评估呼吸道,呼吸困难、刺激性咳嗽、咳痰； 发音困难或失声； 喉头水肿、声门肿胀、严重的面颈部肿胀和进行性喘鸣； 缺氧体征。,声门外气道管理工具,保证呼吸道开放,使用喉面罩气道或联合气道？-效果差! 气管插管-困难！ 气管切开-非急救手段！ 环甲膜穿刺和切开安全的气道处理手段！ 肾上腺素的早期使用可以防止呼吸道阻塞。,肾上腺素的作用,肾上腺素,兴奋,、受体,收缩血管,扩张支气管平滑肌,心脏正性肌力作用,扩张骨骼肌血管床,心脏正性频率作用,肾上腺素的用法,0.2 0.5mg im/ih st（三角肌和臀
11、大肌外侧） 0.5mg+10%GS20ml，每次2ml（50ug），缓慢静推（5分钟以上）。皮下注射作用持续时间约60分钟，肌肉注射持续约1030分钟，静注仅维持数分钟，大剂量快速给予易出现心律失常和胸痛、头痛，注意血压的改变。,过敏性休克的处理,早期判断,接触可能的过敏原。 伴或不伴皮肤黏膜症状。 器官灌注不足的表现（紧张、恐惧、心率增快、呼吸急促、皮肤湿冷）。 血压下降。休克指数不一定可靠，对于暖休克伴由于神经冲动牵涉传导所致的心率减慢，血压常是第一表现。,提高血管张力，减少血管渗出,立即使用肾上腺素！,快速补液和血管活性药物,首选四肢大静脉，大号注射针建立血管通路； 晶体液（胶体液）第一
12、个小时可达到30ml/kg； 多巴胺微量泵泵入，去甲肾上腺素静脉滴注。,中心静脉导管的置入,推荐锁骨下入路。 置管成功前应早期给予扩容并使用血管活性药。 置管成功后去甲肾上腺素可以使用微量泵。,液体复苏目标,CVP8-12mmHg； MAP65mmHg； 尿量0.5ml/kg.h； ScvO2 70%；,多巴胺,小剂量（5ug/kg.min）主要作用于DA受体，具有轻度血管扩张作用。 中等剂量（510ug/kg.min)以受体兴奋为主。 大剂量（10-20ug/kgmin）以1受体兴奋为主。 药效持续时间5-10min。,去甲肾上腺素,较强的1受体兴奋作用。 轻中度受体兴奋作用。 常用剂量：0
13、.051.5ug/kg.min。 缩血管效应强，推荐通过深静脉给药。 药效持续时间1-2min。,解除平滑肌痉挛,肾上腺素：同前； 吸入肾上腺素能药物； 吸入胆碱能受体阻断药； 吸入糖皮质激素； 消化道平滑肌痉挛可以使用胆碱能受体阻滞剂或间苯三酚，但效果不如糖皮质激素。,糖皮质激素,直接收缩小血管。 抑制炎症细胞聚集。 抑制中性粒细胞和巨噬细胞释放的氧自由基。 抑制炎性细胞因子的产生。 抑制NO和黏附分子的产生。 抑制细胞介导的免疫反应和迟发型过敏反应。 抑制补体反应。,糖皮质激素的急救效应,尚无资料表明糖皮质激素对于急性全身过敏反应有效，但可预防症状的反复和迁延性全身过敏反应的发生。,Sam
14、pson HA，MunozFurlong A，Campbell RL，et al.Second symposium on the definition and management of anaphylaxis：Summary reportsecond national institute of allergy and infectious diseasefood allergy and anaphylaxis network symposium JAnn Emerg Med，2006，47(4)：373380,具体用法,氢化可的松：200 400mg静滴。 地塞米松：10 20mg静脉应用。
15、 甲泼尼龙：40 160mg静脉应用。,抗组胺药,抗组胺药物作用缓慢，在疾病的初期无帮助。但当患者稳定时，其对荨麻疹、血管性水肿和搔痒的症状有治疗作用，常用苯海拉明1mgkg(最大50 mg)。对于急性严重全身过敏反应皮肤症状的治疗，联合使用H1和H2受体拮抗剂作用较单用H1受体拮抗剂可能更有效。联合治疗可同时减少组胺导致由H1受体介导的心律失常和由H1和H2受体介导的过敏反应相关的血管扩张，,Sampson HAAnaphylaxis and emergency treatmentJPediatrics ，2003，lll(6 Pt 3)：16011608,抗组胺药的使用,异丙嗪：25-50
16、mg，静脉注射3-5分钟起效，肌肉注射10-20分钟起效，作用持续6-12小时。药物多有辅料，推荐肌肉注射。 苯海拉明：20mg肌肉注射。 西咪替丁：200mg+液体20ml稀释后缓慢静推，每日剂量不超过2g。儿童20-25mg/kg。 雷尼替丁：150mg+5%GS250ml静滴，儿童可使用雷尼替丁1 2 mgkg。,钙剂,葡萄糖酸钙：10%葡萄糖酸钙20ml+10%GS 20ml缓慢静推。 5%氯化钙：10ml+10%GS 20ml缓慢静推。钙剂外渗可导致皮肤发红、疼痛和坏死。,重要脏器和系统功能的监测,循环系统：心率、心律、血压、CVP和血流动力学监测。 呼吸系统：呼吸频率、动静脉血气、
17、SpO2、呼吸力学指标、胸片。 神经系统：意识状态评估、意识内容评估、脑脊液检查和颅内压监测。 泌尿系统：尿量、尿比重、血清尿素氮和肌酐、肌酐清除率等。 消化系统：肝功能、凝血功能、大便常规、排便频率。,观察时间？,对治疗有反应的患者需观察病情变化，但没有证据显示需要留观多长时间。在某些患者(约20)，尽管有一段干预后的无症状期，但症状仍会在18 h内反复(双相反应)，有最初反应后36 h可出现双相反应的报道。建议至少观察4小时。,Sampson HA，MunozFurlong A，Campbell RL，et al.Second symposium on the definition and management of anaphylaxis：Summary reportsecond national institute of allergy and infectious diseasefood allergy and anaphylaxis network symposium JAnn Emerg Med，2006，47(4)：373380,自我注射用的预充肾上腺素,谢 谢！,
