1、乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义朱宁生 1 邱惠 2 吕钢 1 江歌丽 1 刘晓渝 1 周鑫 1(重庆市肿瘤研究所 邮编：400030)【摘要】目的：探讨乳癌改良根治术保留肋间臂神经的临床意义。方法：对保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术172例(保留组)和未保留肋间臂神经的乳癌改良根治术71例(未保留组)术后上臂内侧及腋窝皮肤感觉异常和肿瘤腋窝复发情况进行观察比较。结果：保留组和未保留组患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉异常发生率分别为11.0% (17172)、90.1(6471)，两组比较，差异有统计学意义( PO001)。随访1236个月，两组均无腋窝肿瘤复发。结论：乳癌改良根治术中保留
2、肋间臂神经保存了上臂内侧及腋窝皮肤的感觉功能，消除患者的恐惧心理，提高了患者的生活质量，具有一定的临床意义。Object: To evaluate the clinic significancy of preserving inter costobrachial nerve in modified radical mastectomy. Method: To compare the sensation of skin on upper arm and axillary fossa, and lymph node recurrence, respectively, between inter c
3、ostobrachial nerve (ICBN) preserved group and ICBN unpreserved group. Results: 11% of patients suffered from abnormal skin sensation in upper arm and axillary fossa in ICBN group, compared with 90% of patients in ICBN unpreserved group. No axillary lymph node recurrence took place within 36-month fo
4、llow-up. Conclusion: Preserving ICBN in modified radical meastactomy would be of benefit to maintaining skin sensation in upper arm and axillary fossa, overcoming the fear of death, and improving life quality. 关键词：乳腺癌；改良根治术；肋间臂神经乳腺癌现已上升为女性恶性肿瘤的首位，其治疗遵循综合模式，乳腺癌改良根治术是治疗、及A期乳腺癌的主要术式，而腋窝淋巴结清扫术仍为乳腺癌手术的重要
5、部分，手术医生在行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术时，对纯感觉神经-肋间臂神经(intereostobrachial nerve，ICBN)的作用未引起足够重视；有学者认为保留该神经不利于腋窝淋巴组织彻底的清扫，有增加乳腺癌术后局部复发的风险，加之操作较繁琐，故术中常切断或切除该神经，从而导致术后患侧上臂内侧及腋窝部位皮肤麻木、疼痛等感觉异常；国外从80年代开展保留ICBN的乳腺癌手术，国内的临床医生也逐步认识到乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的重要性。1 临床资料11 一般资料 收入我院2007年1月2009年8月共243例乳腺癌患者中，241例为女性，2例为男性，均行乳癌改良根治术，病理均为浸润性导
6、管癌。保留组172例，年龄2872岁；按国际抗癌联盟(UICC)2007年版临床分期I期31例，期82例，a期59例；术后CEF方案化疗54例，TC方案化37例,TAC方案化疗81例。未保留组71例，年龄3068岁；I期6例期34例，a期31例；术后CEF方案化疗15例，TC方案化疗6例,TAC方案化疗27例。随访观察1236个月。两组患者在临床分期和术后化疗方案等方面无明显差异，具可比性。12 术中解剖肋间臂神经的方法乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中解剖该神经吴诚义（1）报道有3种寻找途径经肋间臂神经起始部（顺行途径）：在行腋窝淋巴结清扫时先找到胸小肌外侧缘后方与第2肋间交界处，钝性剥离脂肪，可见一
7、直径152 mm 的横行索状物穿出即肋间臂神经，用皮钳提起，由内向外沿其走行方向剪开其周围脂肪组织，完整解剖，予以保留。经腋静脉下方途径（中间途径）：在找到腋静脉后，向下清扫腋窝淋巴结组织时，手指可触及横行的琴弦样索状物即肋间臂神经，顺着神经由内向外清除其周围脂肪组织及淋巴组织。经背阔肌途径（逆行途径）：在找到背阔肌后，于前缘处剥离脂肪可找到该神经，然后向内侧解剖至前锯肌处。笔者主要采用顺行途径解剖肋间臂神经；有时ICBN有l3支分支，尽量予以保留，再清扫剩余的腋窝淋巴脂肪组织。而在保护ICBN的过程中，还应遵循肿瘤手术中“锐性切除”的无瘤技术，不要因为刻意保留ICBN而采用血管钳钝性分离腋窝
8、脂肪淋巴组织，以免过多挤压局部组织，导致瘤细胞的医源性播散。为保证术后该神经的功能，在进行神经解削时应注意电刀功率不宜太大，以免灼伤神经而影响术后神经功能；若患者合并腋臭，术中不必保留ICBN,术后腋臭往往消失;未保留组行常规乳癌改良根治术，术中不显露ICBN。2 结 果 两组患者术后患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉情况见表1。保留组与未保留组患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉异常发生率分别为9.88% (17172)、901 (6471)两组比较差异有统计意义，随访1236个月未见腋窝肿瘤复发。说明乳癌改良根治术保留ICBN不增加腋窝肿瘤复发率。表1 两组患者术后患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉情况比较3 讨
9、论以往的乳腺癌改良根治术腋窝清扫中只强调保留胸长神经、胸背神经，对肋间臂神经的保留未引起重视术中往往予以切断或切除术后出现患侧腋窝和上臂内侧部位的疼痛、麻木和感觉障碍，对患者的心理及生活质量有较大影响。1974年 A ssa（2）最先阐述了切除 ICBN对乳腺癌根治术患者功能的影响。1984年Granek等（3）人将其描述为乳房切除术后疼痛综合征（postmastectomy pain syndrome,PMPS）;1989年Vech等(4)报道7例患者因腋窝淋巴清扫出现腋窝上肢及肩部的疼痛，并证实此疼痛由肋间神经支配，认为此疼痛不是水肿、炎症所致，而是神经性疼痛，并称为ICBN综合征。随着社
10、会的发展及生活水平的提高，患者对生活质量的要求也越来越高，以往并不突出的ICBN综合征现在成为影响乳癌患者术后生活质量的主要原因之一。Lin等（5） 报道传统根治术后78 %患者主诉为肋间臂神经分布区有麻木感，47% 患者感觉疼痛。Temple和Ketchaml(6)报道保留ICBN 50例，95 %患者感觉正常。刘忠臣等（7） 报道保留ICBN 52例，仅3例(58% )术后出现感觉异常，而未保留组感觉异常达886% 。本组结果显示，保留组与未保留组术后患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉异常发生率分别为9.88%(17172)、901(6471)，两组比较，差异有统计学意义(P0001)。对于保留I
11、CBN的患者术后有少部份患者仍发生 PMPS，多数学者认为是由于手术中牵拉、钳夹肋间臂神经或术后炎症、水肿及皮瓣张力过高压迫该神经所致。本文保留组发生率为988(17172)，在术后1个月左右恢复。实践证明，保留ICBN术后PMPS发病率仅为4.0%-14,2%（8），且多在术后1个月内恢复（9）;至于保留ICBN是否会增加乳腺癌术后腋窝局部的复发风险，有研究发现保留ICBN并未增加局部复发率（10） 。本文保留组172例，随访12-36个月，末见腋窝肿瘤复发。组别 N 感觉正常 感觉异常 p值保留组 172 165 17 0.001未保留组 71 7 64总之，笔者认为保留肋间臂神经在I、及
12、A 期乳腺癌改良根治术中是安全可行的，不仅能有效保留患者上臂内侧及腋窝皮肤感觉功能，减低患者无谓的复发恐惧，也未增加乳腺癌术后腋窝局部复发的风险，而且改善了患者的生活质量，具有一定临床意义。参考文献：(1)吴诚义131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋问臂神经的探讨J中华普外科杂志，2002，17(5)：311AssaJ.The intercostobrachial never in radical mastectomy.JSurg Oncol,1974,6:123-126.(3)Granek I,Ashikari R,Foley KM. The postmastectomy painsyndr
13、ome:clinical and atomical correlates. Proc ASCO,1984,1:122.(4)Vecht CJ,Van de Brand HJ,Wajer OJ.Post-axillary dissectionpain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachialnever.Pain,1989,38:171-176.(5) Femple WJ，Ketcham ASPreservation of the intercostobrachiat nerve during ahrydissection
14、for breast cancerJAm J Surg，1 985，15O(5)：585(6)刘忠臣，刘晓东，董新舒，等保留相关功能神经的改良乳腺癌根治术J中华普通外科杂志，2004，19(1)：27（7） L in PP，Allison DC，Wainstdck J，et a1tmpact of axillarylymph node disscction on the therapy of brest cancer paticntsJJ Clin Oncol，1993，11(8)：1536（8）封义兵，何用如，保留肋间臂神经在乳腺癌术中的应用，肿瘤学杂志，2002,8:307.（9）赵琳，贾鲲鹏，刘伯峰等，女性肋间臂神经的临床应用解剖.山西医科大学报，2008,39:174-175.(10)毕铁强，曹明智，郭振韬保留肋间壁神经在乳腺癌改良根治术中的应用及临床意义J实用肿瘤杂志，2008，23(2)：170
