1、解放军总医院呼吸科 佘丹阳,各类肺真菌病鉴别诊断之浅见,现行诊断模式强调肺真菌病的共性,基于三种核心因素的综合诊断 宿主危险因素:强调免疫缺陷是感染基础 临床特征： 特征性影像改变 正规抗细菌感染治疗无效 微生物学及病理组织学检查结果 分级诊断 Proven -确诊 Probable-临床诊断 Possible-拟诊,现行诊断模式无助于各类肺真菌病间的鉴别,宿主因素 是否过分强调免疫缺陷？ 是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素？ 完全忽视各类肺真菌病宿主因素的差别！ 临床和影像特征 轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异 影像特征：肺曲霉病=肺真菌病 病原学诊断 过度依赖病理和微生物检查,鉴
2、别各类肺真菌病的主要线索,宿主因素 各类肺真菌的宿主因素存在差别 某些肺真菌病患者可以没有免疫缺陷 某些肺真菌病却几乎仅见于免疫缺陷患者 临床表现和影像表现 症状类型 严重程度 持续时间 影像表现： 差异大于共性,鉴别诊断之宿主因素 EORTC/MSG2008:Host factors for probable or possible IFD,Recent history of neutropenia (10 days) temporally related to the onset of fungal disease Receipt of an allogeneic stem cell tr
3、ansplant Prolonged use of corticosteroids (excluding among patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis) at a mean minimum dose of 0.3 mg/kg/day of prednisone equivalent for 3 weeks Treatment with other recognized T cell immunosuppressants, such as cyclosporine, TNF-a blockers, specific mon
4、oclonal antibodies (such as alemtuzumab), or nucleoside analogues during the past 90 days Inherited severe immunodeficiency (such as chronic granulomatous disease or severe combined immunodeficiency),Clinical Infectious Diseases 2008; 46:181321,免疫缺陷并非必不可少的宿主因素,肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P0.01,16家医院肺真菌病10年回
5、顾性调查结果,三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史,肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病, P0.01,16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果,肺念珠菌病：体内留置导管更常见,中心静脉插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%) 留置尿管： 58例(35.8%) vs 4例(2.3%) 留置胃管： 69例(42.6%) vs 1例(0.6%) 两组间比较有显著差异（P0.01）,16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果,酵母菌感染宿主因素,Pasqualotto AC and Denning DW. Business briefing: European oncol
6、ogy review 2005,曲霉和接合菌感染的宿主因素,Pasqualotto AC and Denning DW. Business briefing: European oncology review 2005,各类肺真菌病临床表现的差异,肺曲霉病： 超过一半的患者呈亚急性或慢性病程 咯血是最具特征性的主诉 临床转归通常与患者的免疫状态密切相关 健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的气道播散性感染 肺念珠菌病： 多发生在各种基础疾病的终末期或明显衰弱患者 几乎均为急性起病 中毒症状明显，但临床表现无特异性 肺隐球菌病： 免疫功能正常患者多隐匿起病 通常临床症状轻微，甚至表现为无症状肺部阴影
7、，极易误诊 重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者,三种常见肺真菌病的临床症状比较,16家医院肺真菌病10年回顾性调查结果,影像表现是鉴别各类肺真菌病最重要的临床依据,影像检查不能做为真菌感染的确诊标准，不能替代组织病理学检查或微生物学检查，但却是发现真菌感染线索的有效手段 各类肺真菌病的影像表现差异大于共性，事实上很难归纳出所谓肺真菌病的共同影像特点。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据 影像检查结果的判读必须结合患者的基础免疫状况和临床表现,肺曲霉病的影像表现,特征性影像表现 Air crescent sign Ball hole sign Ha
8、lo sign：基于HRCT的表现 有一定提示意义的影像表现 空洞 结节 肺梗死样楔形实变影 中心性支气管扩张伴粘液栓形成 多发团片影 其他非特征性表现 普通实变 片状浸润影,Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894 Medical Mycology, 2005；43, S147-S154 J Thorac Imaging 2007;22:160165,肺曲霉病的肺部影像,典型晕征和空气新月征并不多见！,中国肺真菌病多中心回顾性调查,不同类型肺曲霉病的典型影像,血管侵袭性肺曲霉病 Halo sign 肺梗死样楔形实变影 多发结节 空洞或空气新月征，多见于恢复期
9、 气道播散性肺曲霉病 细支气管炎或支气管肺炎 树芽征 非对称团片影或/和双侧向心性实变 慢性肺曲霉病 Ball hole sign 内壁不规则的厚壁空洞 变态反应性支气管肺曲霉病 中心性支气管扩张伴粘液栓形成,血管侵袭性IPA的影像改变:肺梗死样楔形实变影,血管侵袭性肺曲霉病:多发结节和空洞,气道播散性肺曲霉病:从细支气管炎到向心性实变,气道播散性肺曲霉病:非对称团片影和向心性实变,慢性坏死性肺曲霉病: 不规则厚壁空洞,CNA,CNA,慢性肺曲霉病：Ball hole sign,ABPA:中心性支气管扩张伴粘液栓形成,肺隐球菌病的影像表现,影像表现取决于患者年龄和免疫状态 免疫正常患者 趋向于
10、形成结节或肿块 年轻患者中更容易出现空洞 免疫缺陷患者 实变 播散性结节 磨玻璃样浸润 淋巴结肿大 胸腔积液,肺隐球菌病的肺部影像,中国肺真菌病多中心回顾性调查,免疫正常患者肺隐球菌病：孤立结节,男性，41岁,体检发现双下肺阴影结节影3年,抗生素治疗无效， 经皮穿刺活检证实为肺隐球菌病,2005年8月28日,免疫正常患者肺隐球菌病：结节和肿块,免疫缺陷患者肺隐球菌病的多种影像表现,肺念珠菌病的影像表现,免疫正常患者 实变或脓肿：多见于吸入性肺炎 多发斑片影或结节：多见于血行播散型感染 免疫缺陷患者：白血病、干细胞移植或实体器官移植、静脉注射性嗜毒者 双肺多发结节 斑片状或融合性实变区 磨玻璃样
11、渗出影 Halo sign,肺念珠菌病的肺部影像,中国肺真菌病多中心回顾性调查,白血病患者化疗后继发念珠菌肺炎,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,2005 by Radiological Society of North America,C albicans infection and subsequent diffuse alveolar damage in a 23-year-old man with neutropenia following hematopoietic stem cell transplantation.,Fran
12、quet T et al. Radiology 2005;236:332-337,Pneumonia due to C albicans in a 25-year-old man with acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplant.(a) Transverse thin-section (1-mm collimation) CT scan of the right lung shows multiple, scattered, and poorly defined centrilobular nodules of
13、 different sizes.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,Pneumonia due to C albicans in a 45-year-old man who underwent hematopoietic stem cell transplantation.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,Candida albicans infection in a 28-year-old man with acute myeloid leukemia and hematopo
14、ietic stem cell transplant.,Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337,肺毛霉病的影像表现,实变：最常见早期表现，后期常有中心坏死或空洞 空洞：后期常形成较大空洞 肿块：可伴空洞形成 结节：通常为较大的结节 空气新月征 胸腔积液较常见,肺毛霉病：实变伴中心坏死或空洞形成,Rev Iberoam Micol 2002; 19: 52-56,European Journal of Radiology 51 (2004) 130138,肺毛霉病:巨大空洞,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 21 (2002) 940942,肺毛霉病: 巨大空洞,肺毛霉病：多发结节（播散型感染）,肺孢子菌病的影像表现,胸片 双肺对称性磨玻璃样渗出影或细密网结节影 常呈弥漫分布 倾向于累及肺门区 HRCT 双肺对称分布的磨玻璃样影 可呈弥漫分布或片状分布 可呈铺路石样改变 可呈融合性实变,伴有低氧血症的弥漫性肺浸润,肺孢子菌病的典型胸片改变,肺孢子菌病：从磨玻璃样渗出到融合性实变,肺孢子菌病的CT表现,
