1、胸肺体格检查,南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科王凤燕,目录,前言 胸部的体表标志 胸壁、胸廓、乳房检查 肺与胸膜：视、触、叩、听 呼吸系统异常发现,【一般概念】,胸部：颈部以下和腹部以上的区域。骨性支架：12个胸椎、12对肋骨、锁骨和胸骨。 检查内容：胸部外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵膈、支气管、肺、胸膜、心脏等,检查应在温暖和光线充足的环境中进行； 应尽可能暴露患者全部胸廓； 视病情或检查需要，患者可采取坐位或卧位，按视、触、叩、听顺序进行全面检查； 检查顺序，一般为前胸部及两侧胸部，再为背部。,【注意事项】,四角 四窝三区九线,一、胸部的体表标志,通过体表检查对胸廓内脏器定位； 标记
2、异常体征的部位和范围；,胸 骨 角,腹 上 角,肋 脊 角,肩 胛 下 角,胸骨角，又称路易角（Louis角）,1.气管分叉。2.心房上缘和第5胸 椎的水平。3.与第二肋软骨相接。4.计算肋骨的重要 标志。,腋窝,锁骨下窝,锁骨上窝,胸骨上窝,【三区】,肩胛上区（suprascapular region） 肩胛区（interscapular region） 肩胛下区（infrascapular region）,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域,肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域,肩胛上区（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶、肺尖的下
3、部,1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线,【九线】,1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线,【九线】,1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线,【九线】,胸壁、胸廓和乳房检查,【胸壁chest wall】1.静 脉2.皮下气肿：握雪感或捻发感3.胸壁压痛4.肋间隙：“三凹征”膨隆,皮下气肿（subcutaneous emphysema)：产生原因：肺、气管及胸膜外伤，使气体进入皮下所致。,三、胸廓的检查,正常人胸廓形
4、态 桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临床意义,鸡胸 漏斗胸,扁平胸（flat chest）,胸廓扁平 前后径1/2左右径瘦长体型者,慢性消耗性疾病；,脊柱侧凸、后凸畸形,胸廓一侧/局部变形,一侧膨隆大量胸腔积液、气胸及代偿性肺气肿； 一侧平坦或凹陷肺不张、胸膜增厚或粘连； 局部隆起,【乳房检查】,（一）视诊（inspection） 双侧是否对称、有无水肿、溃疡、色素沉着、皮肤回缩 皮肤红肿：炎症 局部下陷:橘皮状（乳腺癌）,乳头位于锁骨中线第四肋间,触诊（palpation）,外上外下内下内上象限乳头硬度、弹性、有无压痛、有无包块,肺与胸膜检查,【视诊】,（一）呼吸运动 （二）呼吸频率 （三）
5、呼吸节律,1.正常成年男性和儿童：腹式呼吸为主，女性：胸式呼吸为主。 2.胸腹矛盾呼吸(paradixic breathing)：见于膈肌麻痹或疲劳。 3.呼吸困难(dyspnea)：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,（一）呼吸运动,（二）呼吸频率、节律及深度变化,正常情况（静息状态）：成人呼吸频率为1220次/分，呼吸/脉搏=14；新生儿一般为3050次/分。节律规整。,呼吸过速（tachypnea）R20次/分见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。1，R增加4次/分呼吸过缓（bradypnea）R12次/分见于麻醉剂或镇静药过量；颅内压升高等,呼吸深度的变化呼吸浅快 呼吸肌麻痹；腹
6、腔病变；肺实质/胸膜病变：肺炎、胸膜炎、气胸呼吸深快：剧烈运动；情绪激动等呼吸深慢：酮症酸中毒 尿毒症酸中毒,呼吸节律变化,均匀而整齐，吸：呼=1:2； 病理状态下，呼吸节律改变：潮式呼吸浅慢-深快-浅慢-暂停间停呼吸深度相等 暂停时间长叹气样呼吸正常呼吸-深大呼吸,常见异常呼吸类型的病因和特点,【触诊】,（一）胸廓扩张度 （二）语音震颤 （三）胸膜摩擦感,（一）胸廓扩张度（thoracic expansion）,呼吸时胸廓的动度患者做深呼吸运动，比较两手动度是否一致 单侧扩张受限大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等 双侧扩张受限：肺气肿。,前胸廓扩张度两手置于胸廓下面的前侧部，拇指沿两侧肋
7、缘指向剑突。,后胸廓扩张度两手置背部，约第十肋水平；拇指与中 线平行；皮肤推向中线；,（二）语音震颤（vocal fremitus）,被检查者发出语音，沿气道传导至胸壁所引起的共鸣振动，由检查者的手触及。 根据振动的强弱，判断胸内病变性质。,方法：1.手掌腹侧；2.手掌尺侧 被检查者用同等强度重复发“yi声”,上 下内 外,顺 序,正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。正常：成人儿童，体瘦体胖右胸上部左胸上部，,语音震颤,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。 语颤：1.肺不张2.胸腔积液、积气肺泡内含气量
8、过多:肺气肿，哮喘3.胸膜增厚、粘连4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语颤的病理变化,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，可由检查者的手在体表感觉到。 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,（三）胸膜摩擦感 （pleural friction fremitus）,叩诊音 被检查者取坐位或仰卧位； 放松肌肉，呼吸均匀； 由锁骨上窝开始，由上至下逐一肋间隙进行叩诊；,【叩诊】,上 下内 外,顺 序：前胸-侧胸-背部,直接叩诊：拳头;指掌、手指并拢以指尖 间接叩诊：扳指；叩诊指,叩 诊 手 法,叩诊要领,扳指平贴于肋间隙并与肋骨平行；
9、 叩诊指：右手中指、指尖； 短而稍快的速度； 叩于扳指第二指节； 每次叩诊2-3次； 腕关节运动；,16字真言：一接四起，放平贴紧，腕指灵活，快叩快起。 4点扣分： 四指没翘起 肩肘关节动 右中指不垂直，右中指最后没弹起,清音(resonance)浊音(dullness)实音(flatness)过清音(hyperresonnance)鼓音(tympany),叩诊音分类,清音（Resonance）：Lung 实音（Flat）:Muscles and Bones 心脏、肝浊音（Dull）: over Heart and Liver 胃泡鼓音（Tympanic）: over Stomach,（一）正
10、常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung 肩胛、肾实音（Flat）:Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,胸部叩诊音的类型和特点,正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音， 异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。,（二）胸部异常叩诊音,胸部异常叩诊音及常见病变类型,1.肺上界即肺尖的宽度。正常人为46cm，右侧较左侧稍窄。肺上界变小：肺结核、肺炎、肺肿瘤等。肺上界增宽：肺气肿、气胸、肺大泡等。 2.肺前界：正常的肺前界相当于心脏的浊音界。扩大：心脏扩大、心包积液缩小：肺气肿 3.肺下
11、界 降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。 上升：肺不张和胸腔积液，腹内压升高。,(三)肺界的叩诊,4.肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。,正常人肺下界移动度68cm。 肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。,肺下界移动度异常及常见病变病因,听诊（Auscutation）,采用一定的方法、使用合适的工具 脏器活动的声音；,气体传导通路,气管,主支气管,肺泡囊,呼吸性支气管,支气管,肺泡管,终末支气管,肺泡壁,腺泡,听诊的注意事项,环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。听
12、诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。,听 诊 部 位 及 方 法,一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。,正常呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音,【听诊内容】,支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音： 主支气管处肺泡呼吸音：小支气管细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,背部,支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音： 主支气管处肺泡呼吸音：小支气管细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,听诊,（一）正常呼吸音 1.支气管呼吸音(bronchial breath sound)音调高，音响强。 呼气音较吸气音音响强、 音调高且时间较长。 听诊
13、部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近。,2.支气管肺泡呼吸音 (bronchovesicular breath sound) 又称混合呼吸音， 兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。 听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖。,3.肺泡呼吸音(vesicular breath sound)音调较低，音响较弱。 吸气音比呼气音音响强、 音调较高且时间较长。 听诊部位：除另两种呼吸音部位外的其余部位。,异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音） 异常支气管呼吸音（管状呼吸音） 异常支气管肺泡呼吸音,（二）异 常 呼 吸 音
14、,胸腔积液 气胸,一侧肺泡呼吸音减弱或消失,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。 酸中毒刺激呼吸中枢。 一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。,肺泡呼吸音增强,下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄。 肺组织弹性减退，使呼吸驱动力减（COPD）。,呼气延长,异常支气管呼吸音,凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸（tubular breath sound）。常见于以下疾病：,肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空腔,异常支气管呼吸音,大叶性肺炎,异常支气管呼吸音,胸腔积液,异常支气管肺泡呼吸音（混合性）,肺组织实变区域较小
15、且与正常肺组织 参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,定义:呼吸音以外的附加音；正常情况不存在； 分类: 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(moist Crackles, Rale),（crackle or rales）,（三）啰音,断续而短暂，一次即连续多个出现； 吸气时或吸气终末时较为明显； 部位比较固定和局限； 大中小水泡音可同时存在； 咳嗽或排痰后可减轻或消失；,湿啰音的特点,机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音,湿 啰 音,按支气管口径的大小和
16、腔内渗出物 的多少分为: 粗湿啰音 发生于吸气早期 中湿啰音发生于吸气中期 细湿啰音发生于吸气晚期,湿 啰 音 的 分 类,大水泡音（粗湿啰音）,多出现在吸气早期，产生于气管，主支气管或空洞部位。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。,中水泡音（中湿啰音）,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。,小水泡音（细湿啰音）,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。,Velcro罗音,发生在弥漫性肺纤维化的患者，吸气后期出现的细湿罗音，音调高，声音近耳，“尼龙”拉链。,捻发音（crepitus）,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用,手指捻发的声音,特
17、征: 音调高，大小一致，深吸气末听及,咳嗽后不消失,生理性：老年人，长期卧床的病人。,4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 。,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。,捻发音的机制,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎。 两侧肺底-心衰所致肺淤血、支气管肺炎。 局限性-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。 细小湿啰音-支气管炎或细支气管炎。,湿啰音的临床意义,机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。,干啰音(哮鸣音) wheeze or rhonchi,管
18、腔狭窄 分泌物 新生物或受压,持续时间较长； 带乐音的呼吸附加音，音调较高； 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显； 强度、性质、部位不固定，易变性；,干啰音特点,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管,干 啰 音 的 分 类,双侧性: 慢性支气管炎 支气管哮喘 心源性哮喘 局限性: 支气管内膜结核 肿瘤,临床意义,语音共振（vocal resonnance）,与语音震颤基本相同 特殊类型支气管语音羊鸣音,产生机制：与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。 特点：1.性质粗糙。2.呼吸两相均可听到，深吸气明显，屏气时消失。3.最常听到的部位是前下侧胸壁。4.变化快。5.常伴有胸痛。,胸膜摩擦音,见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水胸膜高度干燥。,临床意义,听诊注意事项,(1).耳件方向：向前、向下、向内 (2).胸件选择和放置：模型胸件紧贴被检部位皮肤，对高频声音敏感；钟型胸件轻置于被检部位皮，对低频声音敏感 (3).双侧对比 (4).全神贯注，边听诊边思考,呼吸系统常见疾病 主要症状和体征,右侧巨大肺大疱,右肺上叶不张,左侧少量胸腔积液,肺与胸膜常见病变的体征,
