1、高血压的诊断及治疗,目录,高血压的定义与分类 高血压与心血管疾病 诊所血压与动态血压的区别 高血压的治疗,高血压定义,高血压是指以动脉收缩压和/或舒张压增高,常伴有心,脑,肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特定意义的全身性疾病.,中国的高血压三率,知晓率 治疗率 控制率 _%_%_%_ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.16 _,2004年高血压指南的特点,血压分类： 1、无理想血压分类，正常血压为=140/90 mmHg定义为高血压，并分为轻度(I级)、中度(II级)、重度(III级) 4、仍保留收缩期高血压的分类,2004中国血压的分类（6分法）
2、,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 901级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 100-1093级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 90,血压水平的定义和分类（1999）,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度) 140-159 90-99亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚组：
3、临界高血压 140-149 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,血压水平的定义和分类（2004年）,类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级 将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。
4、 血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。,目录,高血压的定义与分类 高血压与心血管疾病 诊所血压与动态血压的区别 高血压的治疗,血压与心血管病危险,高血压的危险分层 一、血压水平 二、还要考虑： （1）有无其它危险因素 （2）有无靶器官损害 （3）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖 尿病 三、根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险分层和确定治疗方案,用于危险性分层的危险因素（1999）,收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史（发病年龄男55岁，女65岁）
5、,用于危险性分层的危险因素（2004）,心血管病的危险因素 收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 TC 5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/l(130mg/dl)或HDL-C 1.0mmol/l(40mg/dl) 早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄50岁 腹型肥胖：WC男性85cm；女性80cm或肥胖：BMI 28kg/m2 C反应蛋白1mg/dl TC:总胆固醇 LDL-C:低密度脂蛋白 HDL-C:高密度脂蛋白 BMI:体重指数 WC:腰围,用于危险性分层的危险因素（1999）,靶器官损害 左心室肥厚（心电图、超声心动图或X
6、线） 蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl） 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉） 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,用于危险性分层的危险因素（2004）,靶器官损害（TOD） 左心室肥厚（心电图sokolow-Lyons 38mm,cormell 2440mmmms)、超声心动图：LVMI或X线） 超声显示有动脉壁增厚 （颈动脉超声IMT 0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高男性115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿30-300mg/24
7、h;白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mol)女性31mg/g(3.5mg/mmol)LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度,并存的临床情况（1999）,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL） 血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,并存的临床情况（ACC） （2004）,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 史 短暂性脑缺血发作（TIA）史 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建
8、 充血性心力衰竭外周血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐）男性133 mol/L（1.5mg/dl);女性 124 mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿（300mg/24h) 肾功能衰竭（血肌酐）177mol/L或2.0mg/dL） 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl),心血管危险水平分层,血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP10
9、0-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人30%，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准,高血压病的危害,心脏疾病,心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,脑血管疾病,缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发（TIA),外周血管疾病,主动脉夹层动脉瘤 症状性
10、动脉疾病间歇性跛行,诊断性评估,评估包括三方面： 1）确定血压值及其它心血管危险因素 2）高血压的原因（明确有无继发性高血压） 3）靶器官损害以及相关临床的情况,诊断性评估依据,家族史和临床病史 重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗 体格检查正确测量双上肢血压、体重指数、腰围；检查眼底，观察有无柯姓面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面地心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查,诊断性评估依据,
11、实验室检查 常规 尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐 血红蛋白和血细胞压积 心电图需要时进一步检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后 血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片选择 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声动脉壁弹性指标,目录,高血压的定义与分类 高血压与心血管疾病 诊所血压与动态血压的区别 高血压的治疗,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压；必要时加测立位血压
12、 使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计和大小合适的袖带,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 相隔1-2分钟重复测量，取2次血压读数的平均值记录,动态血压,使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪； 测量:重复测量时应使用同一记录器 要求:1).昼间(6:0022:00)至少每15分钟、夜间 (22:006:00)每30分钟记录一次.2).24小时记录读数必须达到应得读数的80%以上,即64次以上(昼间52次,夜间12次).
13、3).有时也可采用昼间每小时记录二次,夜间每小时记录一次.,动态血压,国内正常值参考标准：24小时平均值130/80mmHg白昼平均值 135/85mmHg夜间平均值 125/75mmHg 注：正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%,控制动态血压的意义,当前抗高血压治疗策略基于对诊所血压的控制,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊所血压 常规测量时间,动态血压,给药,血压的“点” 与 “
14、全景” ：诊所血压与动态血压,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,PIUMA研究与控制动态血压 的意义,Risk of Cardiovascular Disease in Relation to Achieved Office andAmbulatory Blood Pressure Control in Treated Hypertensive Subjects.,Verdecchia P, et al. Journal of American College of Cardiology 2002; 39: 878.,The
15、 PIUMA Study,Progetto I pertensione U mbria M onitoraggio A mbulatoriale,在经治疗的高血压患者中 控制诊所血压和动态血压 与心血管疾病危险的关系,PIUMA研究设计及其试图回答的两大问题,动态血压标准,诊所血压标准,37.3% 有效控制 （140/90mmHg）,62.7%未控制,26.6% 有效控制 （135/85mmHg）,73.4%未控制,心血管事件发生率,心血管事件发生率,3.7年,790例原发性高血压患者 以动态血压值作为诊断标准,Verdecchia P, et al. Journal of American
16、College of Cardiology 2002; 39: 878.,PIUMA研究结果提示：控制动态血压 意义重大,p=0.12,p=0.0026,n=790,每100患者年,（140/90mmHg）,（135/85mmHg),回 答,24小时动态血压比诊所血压更有效地预测心血管事件的预后 在控制诊所血压之外，控制24小时动态血压可降低患者的心血管事件,Mancia et al, 1997.,SAMPLE 研究,血压变化与LVMI的 关 联 系 数,诊所血压(n=158),24 h平均压(n=158),（1年治疗后）,动态血压的变化与LVMI （左心室肥厚指数）有更好的相关性,动态血压可
17、更好地预测靶器官损害,p0.01,PNS,目录,高血压的定义与分类 高血压与心血管疾病 诊所血压与动态血压的区别 高血压的治疗,心肌梗死,心血管事件链,神经体液 激活,左心室重构,危险因素 高血压 高脂血症 糖尿病吸烟 肥胖 胰岛素抵抗 微量白蛋白尿,动脉硬化和 左心室肥厚,内皮细胞功能障碍 微血管疾病,冠心病,心力衰竭,死亡,终末期微血管性 肾病,Adapted with permission from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,脑卒中,血压每升高20/10mmHg 心血管死亡风险加倍*,*个体年龄 40-69
18、岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,心血管 死亡 风险,收缩压/舒张压 (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,高血压的治疗 降压治疗的目的 降低血压 预防并发症(致死和致残的心脑血管并发症) 提高生活质量,Kannel WB. Eur Heart J. 1992;13(suppl G):3442.,高血压的治疗,远期治疗目标：最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险 血压目标：收缩压、舒张压140/90mmHg;
19、老年患者的收缩压150mmHg；糖尿病或肾病血压130/80mmHg,降压治疗的策略,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,高血压的药物治疗,治
20、疗目标:通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏死亡和患病率,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量为了有效防止靶器官损害，最好使用长效降压药，每日给药一次可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案。2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗,降压药物的种类,1.利尿剂 2.钙拮抗剂 3.- 阻滞剂 4.ACE抑制剂 5.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 6.- 阻滞剂,降压药物的种类,利尿剂 适应症：轻中度高血压 老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭 禁用： 痛风 限制： 血脂异常，糖尿病，妊娠 小剂量可避免低血钾,糖耐量降低和心律失常等不良
21、反应。,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,阻滞剂 适应症： 轻中度高血压 劳力性心绞痛，心肌梗死后， 快速心律失常，心力衰竭 禁用： 哮喘，慢阻肺，周围血管病 II-III度心脏传导障碍 限制： 型糖尿病，重体力劳动者,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,钙拮抗剂 (CCB) 适应症： 各种程度的高血压， 老年高血压，收缩期高血压， 稳定型心绞痛，周围血管病， 禁用： 妊娠 限制： 非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭 短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，AMI (以上不适用于长效二氢吡啶类）,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,a阻滞剂 适应症：各种程度的高血压， 前列
22、腺肥大， 限制： 体位性低血压,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 适应症：心力衰竭，心肌梗死后， 糖尿病微量白蛋白尿，LVH 禁用： 妊娠, 双侧肾动脉狭窄 血肌酐 3mg/dl, 高血钾,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 适应及禁忌与ACEI相同，尤其可用于ACEI治疗后发生干咳的患者。,中国高血压防治指南编写专家组,抗高血压药物的发展,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂 ARB,降压药物,代文,通用名：缬沙坦胶囊 商品名：代文 英文名：Valsatan Capsules 血管紧
23、张素受体拮抗剂 （ARB） 1999年在中国上市 （80mg，160mg两种剂型） 适应症：治疗轻、中度高血压 用法用量：代文80mg，每天一次；或160mg，每天一次,代文（缬沙坦）的作用机制,肾素血管紧张素醛固酮 系统（RAAS） 肾素血管紧张素 系统（RAS）,在血压调节过程中，肾素血管紧张素系统起着决定性的作用。这个系统中血管紧张素具有强烈的缩血管作用。它通过调节受体的一系列活动控制血压、体液、电解质的平衡。,血管紧张素生成的经典和非经典途径,经典途径,血管紧张素,血管紧张素,血管紧张素原,肾素,血管紧张素转换酶（ACE）,AT2,血管收缩 血管增殖 醛固酮分泌 心肌细胞增殖 交感神经
24、活性增加,血管舒张 抗增殖 细胞凋亡,AT1,血管紧张素转换酶抑制剂的逃逸现象。,以原形排泄，胆汁排泄70%，肾脏排泄30%,轻中度肾功能不全患者、老年人不用调节剂量,简单的药代动力学，不依赖P450酶代谢，双通道排泄,代文 ：适合大多数人群，未见药物间的相互作用,非前体药,代文是非前体药,代谢特点,排泄途径,起效迅速,简单的药代动力学,稳定的生物利用度,高度的血浆蛋白结合率94%-97%,不产生药物蓄积,代文与食物一起服用 时药物疗效不受影响,轻中度肝功能不全的患者不用调节剂量，未见药物相互作用,低容积分布， 低血浆清除率,在肝脏代谢很少，不影响P450酶系统,危险因素 糖尿病 高血压,动脉
25、粥样硬化 左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,充血性 心力衰竭,终末期心脏病死亡,NAVIGATOR,VALUE,VALIANT,Val-HeFT,代文全面干预心血管疾病进展,Val-HeFT: VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL (缬沙坦治疗心力衰竭试验) VALUE: Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation (缬沙坦抗高血压长期 应用评价研究 ) VALIANT: VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion (缬沙坦急性心肌梗死研究 ) NAVIGATOR: N
26、ateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research 那格列奈和缬沙坦治疗糖耐量降低中的研究，2006年公布结果,长期评价心衰发病率及死亡率的试验 慢性稳定性心衰病人 缬沙坦与其他有效的心衰治疗药物联合应用 (血管紧张素转换酶抑制剂ACEI; 利尿剂;地高辛; -受体阻滞剂) 5,010 病人 16 个国家，300个 医疗中心,Val-HeFT 缬沙坦治疗心力衰竭试验,1.0,0.9,0.8,0.6,13.3% 危险度下降 P= 0.009,代文已被证实可降低充血性心衰病残率/病死率 *,0,无事件概率
27、,缬沙坦,安慰剂,3,6,9,12,21,18,15,24,27,自随机分组后时间 (月),0.7,Adapted with permission from Maggioni AP et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40(8):14141421.,*首次致残事件,包括死亡或住院.,代文已被证实可降低充血性心衰病残率/病死率 * (未用ACEI的亚组),Adapted with permission from Maggioni AP et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40(8):14141421.,缬沙坦(n = 185),安慰剂 (n =
28、 181),自随机分组后时间 (月),40,50,60,70,80,90,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,P = 0.0002,44.0% 危险度下降,无事件生存概率,50,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,P = 0.0171,60,70,80,90,自随机分组后时间 (月),33.1% 危险度下降,病残率与病死率联合终点,病死率,*首次致残事件,包括死亡或住院.,VALIANT 缬沙坦用于急性心肌梗死研究,代文与ACEI (卡托普利 )以及两种药物联合使用对心梗后患者疗效的比较，观察 代文是否优于卡托普利 如果没有统计学差异
29、，观察： 加用代文优于已知有效剂量的卡托普利 代文和卡托普利同样有效，优于安慰剂 迄今最严谨的心梗后病残率与病死率研究; 来自24个国家的 14,703名患者.,主要终点: 总死亡率 次要终点: 心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭 其他终点: 安全性和耐受性,卡托普利 50 mg tid (n = 4909),缬沙坦 160 mg bid (n = 4909),卡托普利 50 mg tid + 缬沙坦 80 mg bid (n = 4885),急性心肌梗死(0.510天)符合SAVE、AIRE或者TRACE研究的入选标准 (具备心力衰竭的临床/放射影象学证据和/或左室收缩功能障碍),主要排除指标:
30、 血肌酐 2.5 mg/dL BP 100 mm Hg 曾服用ARB or ACE-I，不能耐受者 不同意者,随机、双盲、活性对照,平均随访时间:24.7月 事件驱动,代文可降低心肌梗死高危患者死亡率达25%,死亡率危险比,利于有效药物,利于安慰剂,Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349,0.5,1,2,三项研究的联合死亡率,(归因分析),缬沙坦可保留 卡托普利99.6%的生存利益,25%,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0,6,12,18,24,30,36,月,不良事件致中止用药发生率,代文因不良事件中止治疗的
31、发生率较低,全部因素,因药物 不良反应,*P 0.05 vs 卡托普利,代文挽救生命,代文降低心梗后患者死亡危险达25%代文是迄今唯一被证明对心梗后高危患者*具有保护作用的ARB代文将成为治疗心肌梗死的新一线用药 代文将被纳入心梗后患者的治疗指南代文是治疗高血压和心血管疾病的一线用药,*心梗复发、因心衰住院和卒中,代文,通用名：缬沙坦胶囊 商品名：代文 英文名：Valsatan Capsules 适应症：治疗轻、中度高血压 用法用量：代文80mg，每天一次,抗高血压药物的联合治疗,ARB (或ACE I) -阻滞剂 ARB (或ACE I) 钙拮抗剂 ARB (或ACE I) 利尿剂 二氢吡啶
32、类钙拮抗剂 -阻滞剂 a阻滞剂 -阻滞剂 利尿剂 -阻滞剂 利尿剂 钙拮抗剂,中国高血压防治指南编写专家组,特殊人群的降压治疗,老年人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质较弱者 冠心病稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或阻滞剂急性冠脉综合征时用阻滞剂和ACEI心梗后用阻滞剂和ACEI和醛固酮拮抗剂 心衰症状少者用ACEI和阻滞剂；症状多的可将ACEI、 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,特殊人群的降压治疗,糖尿病高血压要求降至13080mmHg以下，因此常须联合用药。利尿剂、 阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益； ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利尿剂 脑卒中有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗,长期治疗随访实施过程,1、若治疗后无反应，改另一类药物或加用小剂量的另一类药物 2、若有部分反应，可增加剂量或加用另一类药物或改用小剂量合并用药 3、更加积极认真地改善生活方式,1、改用另一类药物或其它类药物的联合治疗 2、减少剂量，加用另一类药物,治疗后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显副作用,开始抗高血压药物治疗,谢 谢！,
