1、高 危 妊 娠,(high risk pregnancy),南京医科大学附属淮安第一医院产科 张慕玲,（一）、定义：在妊娠期有某种并发症（病理因素）或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或者可能导致难产者称为高危妊娠（high risk pregnancy）。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇,一、定义与范畴,1、孕妇年龄35岁 2、有异常妊娠病史者 3、各种妊娠并发症和合并症 4、可能发生难产者 5、胎盘功能不全 6、妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用过对胎儿 有影响的药物 7、多年不育经治疗后怀孕的珍贵儿。 8、盆腔肿瘤或曾有手术史,（二）、高危妊娠范畴,具有下列情况之一的围产儿为高危
2、儿。(the high risk infans) 1、胎龄（孕龄）37周或42周 2、出生体重2500g 3、巨大儿4000g 3、出生后Apgar评分0-4分（重度窒息） 4、产时感染 5、高危妊娠孕产妇的胎儿 6、手术产儿 7、新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等 8、双胎或多胎儿,（三）、高危儿的范畴,1、病史 2、体检及产前检查（高危妊娠门诊） 3、实验室检查,二、高危妊娠的诊断,病史,1. 孕妇年龄35岁者分娩的危险因素增加，35岁以上的妇女分娩的新生儿遗传缺陷发生率明显升高。,病史,2.生育中有下列情况应予重视： 有两次或两次以上的流产者，双亲应作细胞遗传学检查 过去有死
3、产或新生儿死亡者 前次分娩为早产或低体重儿、前次为巨大儿 有子痫前期-子痫病史者 以往已证实或疑有家族性疾病或畸形 有手术产史或曾因医疗指征终止妊娠者 有产伤史 生殖道畸形造成的早产，如子宫纵隔、双角子宫、宫颈关闭不全。 有多年不育史，经治疗后妊娠者。 有子宫肌瘤或卵巢囊肿者,病史,3.凡有下列疾病的应详细询问有关的病史 原发性高血压或慢性高血压 心脏病，特别是有心衰史或紫绀型心脏病 慢性肾炎糖尿病甲状腺疾病肝炎贫血其他 内分泌疾病。 4.早期妊娠时是否用过药物或接受过放射线检查，是否有过病毒性感染；对用过的药物或接触的放射线的性质、剂量及使用时间应作详细了解 5.幼年及青少年时期是否患过影响
4、骨骼发育的疾病，如结核、佝偻病等 。,临床检查,1. 身高，一般体态及步态。身高140cm者头盆不称发生率显著增加；骨骼粗大者有男性化骨盆，应注意中骨及出口的大小；对步态不正常者应注意有无骨盆不对称。 2. 体重40kg或85kg者危险性增加 3. 骨盆大小，髂前上棘22cm、髂嵴25cm、骶耻外径18cm、坐骨结节间径7.5cm。 4子宫大小是否与停经月份相符，过大者-羊水过多或双胎、过小者-IUGR。 5足月妊娠胎儿4000g，或2500g。 6胎位有无异常。 7血压130/90 mmHg，收缩压增加30mmHg、舒张压增加15mmHg。 8心脏异常。 9阴道出口是否过小，外阴静脉曲。 1
5、0妊娠期胎动的变化，有无突然减少的情况。 11常规的化验检查，血、尿常规、肝功能等。,分娩过程中,有无胎膜早破、有无羊水粪染、羊水量的估计 产程的进展是否符合正常产程曲线的表现，胎头是否已入盆并正常下降 宫缩是否正常，有无继发性宫缩乏力，是否出现肠胀气、尿潴留 注意胎心音的变化，有无心动过速、心动过缓，并注意有无各种类型的减速表现。,、宫内发育情况、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿宫内安危情况,三、高危妊娠特殊检查,了解胎儿生长状况与孕龄是否相符 1、孕龄计算法 、末次月经第1日计算：月经规则、不规则排卵日计算：排卵后280天未分娩者依据性交日期：根据辅助生殖技术（如人工授精、IVF）的日期
6、、早孕反应、胎动时间、早孕期妇科检查及HCG（+）时间,（一）、宫内发育情况,、宫底高度推算法宫高与妊娠周数有关宫高与胎儿体重有关胎儿生长发育指数=子宫底高度-3（孕月+1）-3-+3之间表示生长正常，-3表示发育不良，+3则为巨大儿或双胎或羊水过多；,（一）、宫内发育情况,、胎儿各径线测定法（B 超） 妊娠612周时，根据GS可粗略估算胎龄；公式：CS(长+宽+厚)/3+30mm 妊娠712周时，以CRL估算胎龄较准确。公式：胎儿头臀径CRL+65mm妊娠1220周，只要胎头显示清晰，以BPD估计胎龄较准确，但与出生胎儿关系不密切。头围与腹围比值（HC/AC）妊娠28周后胎头生长率减慢，但胎
7、儿体重仍以同样速度增长，所以单测头围不能准确反映胎儿生长体重，若同时测腹围，不仅能反映相应的胎儿体重，而且还能估计不匀称型胎儿生长受限。 孕末期均称型的（HC/AC）比值不改变 孕末期不均称型的（HC/AC）比值随孕周而上升股骨长度,（一）、宫内发育情况,（一）、宫内发育情况,（一）、宫内发育情况,临床诊断,中国不同孕龄新生儿体重参考值,胎儿是否要脱离宫内不良环境1、1）尿雌三醇测定 E3正常值：15mg/24h尿， 警戒线 1015mg/24h尿危险值 10 mg/24h尿 2） 血雌三醇测定正常孕足月的临界值40nmol/L胎盘功能低下者 40nmol/L3） 胎盘生乳素HPL正常值：41
8、1mg/L胎盘功能低下者 4mg/L或突然降低50%,（二）、胎盘功能检查,、胎动计数正常胎动次小时，晚点最活跃，孕周最活跃，周后逐渐减少。孕妇早、中、晚计数小时胎动数，相加，代表小时胎动数，如小时少于次，提示胎儿缺氧。、羊水量测定（超）最大羊水池垂直深度AFV羊水指数AFIAFV8cm, AFI25cm - 羊水过多AFV2cm, AFI 5cm - 羊水过少,（二）、胎盘功能检查,出生后生活能力如何 、羊水卵磷脂鞘磷脂比值（L/S），若L/S大于，示胎肺成熟。、超胎盘成熟度分级胎儿成熟与胎盘成熟度密切相关，超观察胎盘实质光点、绒毛板起伏反映出胎盘成熟度。级胎盘提示胎儿成熟。、促胎肺成熟方法
9、,（,(三） 、胎儿成熟度检查,了解有无窘迫及其程度 、胎儿电子监测（1）、胎心率的监测:有两种基本变化、胎心率基线指在无胎动，无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。包括 每分钟心搏次数正常：110-160次/分,（四）、胎儿宫内状况检查,胎心率基线,在无胎动，无子宫收缩影响时，在10 min内胎心波动范围在5次/min内的平均胎心率，并除外加速、减速和显著变异的部分。正常胎心基线 范围是110160次/min。基线必须是在任何10 min内持续2 min以上的图形，该图形可以是不连续的。 如果在观察阶段基线不确定，可以参考前10 min的图形确定基线。其中：胎儿心动过速：指胎心基线1
10、60次/min，持续10min；胎儿心动过缓：指胎心基线110次/min，持续10min, 胎心率变异（fetal heart rate baseline,FHRB）：指胎心率有小的周期性波动（即胎心基线摆动）胎心率摆动幅度正常胎心率 基线摆动范围：10-25bpm胎心率摆动频率指1分钟内胎 心率波动的次数 正常：6次 胎心率基线摆动及变异示胎儿有一定的储备能力（胎儿健康），胎心率基线变平、变异消失示胎儿储备能力差,正常胎心率变异,、一过性胎心率：受胎动、子宫收缩等刺激发生的胎心暂时性加快或减慢，随后又恢复到基线水平，是判断胎儿安危的重要指标。A、胎心加速(fetal heart rate a
11、cceleration)B、胎心减速(fetal heart rate deceleration)是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，有三种类型。, 早期减速（early deceleration，ED）胎心率曲线下降与子宫收缩曲线上升几乎同时开始，胎心率曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，子宫收缩结束后即恢复正常常发生在第一产程后期，提示宫缩时胎头受压（无伤害性）。,减速,减速, 变异减速（variable deceleration,VD)胎心率减速与宫缩的关系不恒定，胎心减速可发生在宫缩时，宫缩中或宫缩后。提示宫缩时脐带受压。,减速,减速, 晚期减速（Late deceleration，LD）子
12、宫收缩开始一段时间（多在高峰后）出现胎心率减慢，且下降缓慢，持续时间长，恢复缓慢。临床上认为晚期减速是胎儿缺氧表现应高度重视，常需迅速终止妊娠。,减速,减速,减速,减速,延长减速：指明显的低于基线的胎心率下降，减速15次/min，从开始到恢 复到基线持续2 min但10 min，如果减速超过10 min，是基线改变,减速,孕39周时的NST时出现的图形 家属要求手术。 NST：9分,减速,多发VD型减速病例，孕35周时每周2次NST，每次均出现，至38W时出现偶发宫缩伴LD型减速，行剖宫产术，新生儿体重2400g，1-7分，5-9分，脐带萎陷，羊水II混浊。,减速,反复性减速：指20 min观
13、察时间内50%的宫缩均伴发减速 间歇性减速：指20 min观察时间内50%的宫缩伴发减速,减速,减速,正弦波形,一种特殊波型。有规律的长程变异，而短程变异消失，有波浪型的基线，有较固定的摆动周期，长变异35周期/min，持续20 min，幅度为515bpm。常见于母子血型不合，胎儿严重贫血，严重缺氧和酸中毒。,减速,减速,减速,减速,（2）、预测胎儿宫内储备能力、无应激试验（无负荷试验non-stress test NST） 指在无宫缩，无外界负荷刺激下，观察胎动时胎心率的变 化，通过胎动后胎心率加速来了解胎儿宫内储备能力。 结果判断： 有反应型（NST+）：监测15分钟，胎动3次，胎动时胎心
14、率加速15bpm，持续时间15秒。属正常提示胎儿宫内储备能力好。 无反应型（NST）：测定40分钟无胎动，或胎动数或胎心率的加速数少于正常标准。,（二）无应激试验（NST）,（二）无应激试验（NST）,1. NST的原理：在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下，胎动时会出现胎心率的短暂上升，预示着正常的自主神经功能。无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致，但也可能与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关。,（二）无应激试验（NST）,3. NST的相关定义：NST分为反应型和无反应型。 （1）NST反应型：指监护时间内出现2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基线水平上10次/min、持续
15、时间10 s已证明对胎儿正常宫内状态有足够的预测价值 。在NST图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，NST监护达到反应型标准即可停止，不需持续监护至满20 min。 （2）NST无反应型：指超过40 min没有足够的胎心加速。 研究显示，妊娠2428周，约50%的NST为无反应型 ；妊娠2832周，约 15%的NST为无反应型。对NST无反应型图形的处理应该根据监护图形的基线、变异、有无减速、是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物（如硫酸镁 ），并结合孕周、胎动及临床情况等决定复查 监护，或者采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估。,（二）无应激试验（N
16、ST）,4. NST 图形中减速的处理：50% 的 NST 图形中可能观察到变异减速。当变异减速类型为非反复性，且减速时间 30 s 时，通常与胎儿并发症无关，不需产科干预。对于反复性变异减速（20 min 内至少 3 次），即使减速时间 30 s，也提示胎儿存在一定危险。如 NST 图形中减速持续 1 min 以上，胎死宫内的风险将显著增加，是否终止妊娠，应取决于继续期待的利弊风险评估 5。,缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test,OCT): 又称宫缩应激试验（CST) 足够的宫缩定义为至少 3 次 /10 min，每次持续至少 40 s。如果产妇自发的宫缩 满足上述
17、要求，无需诱导宫缩，否则可通过刺激乳 头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩,观察宫缩与胎心率的变化，了解胎盘储备能力的一种试验,缩宫素激惹试验（OCT),缩宫素激惹试验（OCT),1. OCT的原理：OCT观察胎心率对宫缩的反应。OCT的理论基础是，在宫缩的应激下，子宫动脉血流减少，可促发胎儿一过性缺氧表现。对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速。宫缩的刺激还可引起脐带受压，从而出现变异减速。,缩宫素激惹试验（OCT),2. OCT的适应证和禁忌证：当EFM反复出现NST无反应型，可疑胎儿宫内缺氧状态时，可行OCT进一步评估胎儿宫内状态。OCT的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌
18、证。研究显示，对于妊娠37周的孕妇，如EFM出现NST无反应型，应用OCT对胎儿进行评估是安全、有效的，并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生。值得注意的是：当 NST严重异常，如出现正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行OCT，以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。,缩宫素激惹试验（OCT),3. OCT图形结果判读：OCT图形的判读主要基于是否出现晚期减速。（1）阴性：无晚期减速或明显的变异减速,宫缩后无胎心率晚期减速，胎动后胎心率加快，有胎心基线率变异。OCT阴性提示胎盘功能尚佳。（2）阳性：50%以上的宫缩后出现晚期减速（即使宫缩频率3次/10 min）。（3）可疑阳
19、性：间断出现晚期减速或明显的变异减速。（4）可疑过度刺激：宫缩过频时（5次/10 min）或每次宫缩时间90 s时出现胎心减速。（5）不满意的CST：宫缩频率3次/10 min或出现无法解释的图形。,、胎儿生物物理相监测,、胎儿生物物理相监测,S/D比值脐动脉收缩末期血流峰值与脐动脉舒张末期血流峰值的比值。足月/D比值3。宫内发育迟缓-进行性舒张期血流降低胎盘灌注不足-脐血流指数升高。胎死宫内 -严重病例出现舒张末期血流缺失或倒置,、超声多普勒脐动脉血流测定,四、高危妊娠的处理,（一）、加强孕妇门诊保健遗传咨询： 孕妇年龄在3740岁以上者； 曾分娩过先天愚型小儿或有家族史者； 孕妇有先天性代
20、谢障碍（酶系统缺陷）或染色体异常的家族史者； 曾分娩过神经管开放性畸形者。,四、高危妊娠的处理,（二）、加强营养补充营养物质-改善胎儿营养供应： 口服多种氨基酸片，12片日；或静脉滴注氨基酸250ml 脂肪乳静脉滴注，250ml500 ml，3日一次，连续用l2周； 10%GS，500ml 加维生素C2克，靜滴qd10日； 叶酸5-10mg 3次/日，15-30日；维生素E、B，钙剂，铁剂。,治疗,（3）药物治疗硫酸镁，丹参、低右、低分子肝素、阿司匹林等。 B-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育， 硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注。 丹参能促进细胞代谢、改善微
21、循环，降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能。将丹参注射液4ml(15g)加于500ml低右分子右旋糖酐（疏通微循环，防止红细胞在微血管内聚积），每日1次，7-10日为一疗程。 低分子肝素(25mg加于500ml低右分子右旋糖酐)（纠正凝血机制的异常；防止或减轻胎盘绒毛的纤维蛋白沉积，改善子宫胎盘血流）、 阿司匹林75mg每日用于抗磷脂抗体综合症引起的FGR有效。,四、高危妊娠的处理,（三）、改善胎盘功能1、卧床休息-可增加E3的合成和排出量；减轻增大的子宫对腹部椎前大血管的压迫，改善肾循环和子宫胎盘的血流量。2、间歇吸氧3、预防早产,（四）、终止妊娠1、终止妊娠时间：胎儿孕龄34周2、终止妊娠的方法、宫颈成熟，胎盘功能好：阴道分娩、宫颈未成熟胎盘功能低下或胎儿窘迫者应立即行剖宫产。新生儿均应重点抢救及护理,谢谢,
