1、消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,南京军区福州总医院王 雯 张观坡,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）,急性胰腺炎,急性胰腺炎(AP)：指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。,大多数患者的病程呈自限性 20-30患者临床经过凶险 总体病死率为5-10%,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）,临床术语,轻度急性胰腺炎（MAP） 中度急性胰腺炎（MSAP）（新增
2、） 重度急性胰腺炎（SAP）,新版指南不再使用“暴发性胰腺炎”概念：起病时间72h之内不能反映预后全身炎性反应综合征不能反映病情的严重度,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）,影像学术语（新增）,间质水肿性胰腺炎： CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。 坏死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺实质坏 死或胰周组织坏死，或二者兼有。,早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度 发病1周之后的增强CT更有价值,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）,其它术语,急性胰周液体积聚 急性坏死物聚集（新增） 胰腺
3、假性囊肿 包裹性坏死（新增） 胰腺脓肿,急性胰周液体积聚 胰腺坏死 胰腺假性囊肿 胰腺脓肿,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）,其它术语,急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection， APFC)：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于起病4周后。 胰腺脓肿（infected necrosis）：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为
4、纤维囊壁，增强CT 提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。,导管式24h食管pH监测,中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）,其它术语（新增）,急性坏死物积聚 (acute necrotic collectio，ANC)：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。,日本急性胰腺炎治疗指南（2015，J Hepatobiliary Pancreat Sci）,导管式24h食管pH监测,其它术语（新增）,包裹性坏死(walled-off necrosis，WON )：一种成熟的、包含胰腺和(或) 胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实
5、性结构，多发生于AP起病4周后。,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,胆石症(包括微石) 酒精 高脂血症 高钙血症 SOD 药物和毒物 ERCP术后 手术后外伤,胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌 壶腹周围憩室 血管炎,感染性（病毒、蛔虫症等） 自身免疫性(SLE等) -抗胰蛋白酶缺乏症,病 因,中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）,常见,少见,罕见,胆源性胰腺炎发病机制,胆 石,Oddi括约肌水肿、痉挛,出口梗阻,胆管内压力胰管内压力,胆汁逆流,胰腺组织损伤，消化酶激活,急性胰腺炎,导管式24h食管pH监测,急性胆源性胰腺炎的内镜治疗,ERCP取石,内引流（塑料支架）
6、,外引流（鼻胆管，ENBD）,急性胆源性胰腺炎的内镜治疗,ERCP+EST内镜治疗重症ABP时机选择,16例重症ABP的ERCP+EST,Jover R,Gastroenterologia y Hepatologia,1997.20(7):344-346.,轻症ABP严密观察，不必急于ERCPEST,无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCP， 可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP及LC,急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机,重症ABP尽早ERCP EST（24h72 h内）,中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）,1、2448h内发病，伴胆管炎的症状或体征（如发热、黄疸、败血症等）或伴持续胆道梗阻
7、 (CB86mol/L)；2、患者病情恶化（疼痛加重、白细胞下降、生命征改变）或伴肝病酶学改变；3、影像学检查提示存在胆总管结石。,急性胆源性胰腺炎ERCP的适应症,ERCP适应症,Fogel EL et al. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):150-7.,急性胆源性胰腺炎,轻 型,重型或伴胆管炎,胆囊切除术,ERCPEST （不适合手术者）,早期ERCPEST,不适合手术,胆囊切除术,出 院,急性胆源性胰腺炎的处理流程,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,急性液体积聚 急性坏死物聚集,自发吸收,包裹性坏死 假性囊肿或脓肿,内引流、外引
8、流 （内镜、腹腔镜、剖腹手术）,局部并发症的处理,50%液体积聚在4w内自发吸收 不吸收者包裹单腔或多腔假性囊肿持续存在引起十二指肠或CBD狭窄 胰体尾部压迫胃 假性囊肿感染胰腺或胰周脓肿 出现压迫症即行引流治疗 ERCP下支架 EUS下胃壁或十二指肠穿刺支架引流 剖腹手术或腹腔镜行囊肿-胃肠道吻口术,有效引流是治疗局部并发症的核心,经乳头置入支架是首选治疗 通常使用 7.5F的支架 囊肿消失4周取出支架 治疗成功率 70%,De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001, 56(5):475-81,1.1 与胰管相通假性囊肿的治疗,1.2 不与胰管相通胰腺假性囊
9、肿的穿刺,单纯的穿刺明确诊断 明确诊断 结合生长抑素类药物治疗 穿刺后置入外引流管 预防感染和阻塞 穿刺后置入内流支架 分步法 一步法：要求大孔道超声内镜，如：FG38UX,首 选 经 胃 壁 支 架 置 入,不与胰管相通假性囊肿的治疗塑料支架,内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流,经 胃 壁 金 属 支 架 置 入,不与胰管相通假性囊肿的治疗金属支架,不与胰管相通假性囊肿的治疗金属支架,不与胰管相通假性囊肿的治疗金属支架,术 前,术 后,全覆膜自膨式金属支架置入时间？,43 例假性囊肿留置金属支架 3 周后取出 结果：3 例怀疑胰漏，经 ERCP 证实后置入胰管支架 2 例胰管破裂无法行内镜下治疗，仅
10、取出支架 随访 306 天，仅 3 例复发，与胰管破裂有关 结论：1、胰管结构正常的非感染性假性囊肿可较早取出2、胰管受损延长至损伤修复,Vinay Dhir et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 82(4):650657.,2. 胰腺脓肿：经内镜下清理术,导管式24h食管pH监测,WON：经自膨式金属支架行内镜下清理,Matthew T. Huggett et al. Endoscopy 2015; 47: 929932,入组14例 结果：均好转80%3例外科引流5例移位1例腹痛,导管式24h食管pH监测,2013.1-2013.8，澳大利亚13 个
11、中心 48 位胰周积液患者置入全覆膜自膨式金属支架（28例无菌性假性囊肿，11例感染的假性囊肿，5例包裹性坏死，4例感染的包裹性坏死） 其中 9 人行内镜下坏死组织清除术,Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127135.,PFC：全覆膜自膨式金属支架,导管式24h食管pH监测,技术成功率 98.1%，缓解率76.6%； 早期并发症：4 例支架移位，4 例继发感染，1 例出血， 1 例支架脱入窦道； 晚期并发症： 6 例支架移位，3 例支架堵塞，3 例组织嵌入，2 例血性积液； 坏死组织清除术亚组：4
12、 人缓解，4 人外科干预，1 人死于其它不相关的病因。,Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127135.,PFC：全覆膜自膨式金属支架,Goetz Martin et al. Endoscopy 2014; 46: E498E499,Trocar辅助下经内镜胰腺脓肿清理术,第二次,第三次,Trocar辅助下经内镜胰腺脓肿清理术,术 前,术 后,导管式24h食管pH监测,经皮内镜脓肿切除术（PEN）,165例AP 103例SAP 74例出现胰腺脓肿 15例行PEN 结果：14例好转1例转开腹后死亡 并发症：1例腔内少许出血1例胰瘘（保守治疗后均好转）,Rajan Dhingra et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015; 81(2):351359.,导管式24h食管pH监测,消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展,总 结,“精准治疗”,
