1、老年桡骨远端关节内骨折手术治疗,概述,距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是松质骨和密质骨的交界处，是解剖薄弱的地方。 桡骨远端骨折占全身骨折的17%，桡骨远端关节内骨折约占桡骨远端骨折的25%，其多发生在6-10岁和60-75岁者两个年龄阶段。,解剖,桡腕关节由桡骨远端的关节面和尺骨远端下方的三角形关节盘形成的关节窝，以及腕骨近排的手舟骨、月骨、三角骨共同构成光滑的关节头构成。 稳定性依靠关节囊、韧带及周围的肌腱维持，是一种铰链式活动系统,受伤机制,作用于手的暴力容易通过中央链和外侧链传导到桡骨远端关节面，导致关节面的塌陷或劈裂骨折。,手术目的（恢复桡骨的骨性结构）,桡骨的高度 桡骨关节面的完
2、整性 桡骨掌倾角和尺偏角 腕关节早期功能锻炼,手术方法,外固定架手术（External Fixator,EF） 锁定加压钢板（Locking Compression Plate,LCP）,外固定架的生物力学特点,许多学者认为桡骨远端不稳定骨折由于前臂肌肉持续的挤压、牵拉，具有轴向短缩趋势 外固定架主要是应用“韧带整复术”原理和依靠外固定器的生物力学特性来治疗桡骨远端骨折 掌侧腕横韧带和背侧伸肌支持带，同掌背侧肌腱在牵引下产生的张力，形成内置夹板聚拢骨折片 腕骨间韧带是桡骨远端关节面复位时对合的模具 腕关节囊内韧带呈中心汇聚趋势向远端走行，在牵引下纠正桡骨短缩、关节面塌陷、分离、台阶等畸形及移位
3、 对于无韧带附着的骨折块，需有限切开复位、经皮穿针内固定,EF手术步骤,助手维持牵引，将治疗巾折叠，垫在腕关节的尺侧，将腕关节尺偏稍掌屈位 于第二掌骨近1/3处做小切口，分离软组织至骨面，在套筒保护下钻孔置入第1枚螺钉，方向与掌背成45度角，与骨干垂直，深度10mm，穿透对侧皮质即可。如此在第二掌骨远1/3处置入第2枚螺钉 在骨折线以上30-40mm处垂直桡骨干置入2枚螺钉，注意勿损伤桡神经浅支。 透视下检查螺钉位置合适，装好外固定架。 如有关节面塌陷，克氏针撬拨复位、经皮克氏针固定、植骨,EF术后处理,术后保持针道清洁 术后第2天主、被动活动指间关节、肘及肩关节 术后第1周、2周拍片复查 术
4、后第4周可调整支架至腕关节功能位，同时可拔除克氏针 8-10周去除外固定架，加强腕关节锻炼,外固定架的优点,轻便、固定可靠 手术时间短、操作简单 微创手术，不影响骨折端血运 无需二次手术，门诊拆除支架,外固定架的不足之处,骨小梁塌陷并压缩，复位后易形成“空壳”样骨折端，往往由于缺乏骨结构支撑而不稳定 腕关节早期锻炼欠佳 钉道骨折、松动 反射性交感神经营养不良,LCP手术步骤（掌侧切口）,取前臂远端Henrry切口 桡动脉牵向桡侧，桡侧腕屈肌腱和正中神经牵向尺侧 显露旋前方肌，并向尺侧及近端牵引，显露桡骨远端掌侧面，不要松解掌侧关节囊或韧带 骨膜下剥离显露骨折近端，牵引撬拨复位后，克氏针临时固定
5、 选取LCP紧贴桡骨远端关节面边缘，在骨折近端打入2枚普通螺钉 C臂机透视后，骨折远端打入锁定螺钉 骨缺损明显者，植入自体髂骨或人工骨 冲洗创口，缝合旋前方肌，逐层闭合切口,掌侧入路的优点,更利于骨折复位：掌侧有15度的掌倾角 钢板固定于掌侧对周围组织干扰小 掌侧更容易固定钢板 掌侧入路不剥离背侧骨膜，背侧软组织无医源性损伤，符合BO理念， 掌侧入路复位困难可附加背侧切口 桡骨远端骨折呈粉碎性，不能牢固地拧入螺钉，行克氏针固定，利用背侧肌腱的张力作用固定骨折,LCP手术步骤（背侧切口）,取腕背Lister结节起，延桡骨纵轴，向近端延伸约6cm，拇长伸肌腱牵向桡侧，骨膜下剥离第二及第四伸肌腱鞘管并牵向两侧，显露桡骨远端背侧骨面 牵引撬拨复位后，克氏针临时固定 选取LCP，在骨折近端骨干上打入3枚螺钉 C臂机透视后，骨折远端打入锁定螺钉 骨缺损明显者，植入自体髂骨或人工骨 冲洗创口，逐层闭合切口,LCP术后处理,必要时腕关节功能位石膏外固定2周 定时伤口换药，2周拆线 术后第1天开始掌指及指间关节主被动功能训练 术后2周腕关节主动功能锻炼,LCP的优点,直视下解剖复位关节内骨折 有钢板及内支架的功能 早期功能锻炼 减少关节面不平整导致的创伤性关节炎,
