1、第五节 肺肿瘤,原发性肺肿瘤,继发性肺肿瘤,良性,恶性98%,原发支气管肺癌,肺肉瘤,肺转移瘤,错构瘤,支气管腺瘤,原发支气管肺癌,影像检查手段的对比及评价,X线平片：,首选和筛选手段，方便，价格低，大体定位定性,CT扫描：,进一步检查，有效补充，较准确定位定性，鉴别诊断，分期，早期确诊，日益成为常规武器,MRI：,显示肿瘤对胸壁、纵隔的侵犯及血管有优势，对肺组织显示差，可以三维定位,原发支气管肺癌,组织学起源,支气管上皮,神经内分泌细胞,细支气管Clara细胞 型肺泡上皮细胞,鳞状上皮癌,腺癌,大细胞癌,鳞腺癌,类癌,不典型类癌,小细胞癌,肺泡癌,中央型肺癌,周围型肺癌,弥漫型肺癌,原发支气
2、管肺癌,大体分型,中央型肺癌,周围型肺癌,弥漫型肺癌,段或段以上支气管,段以下支气管,肺内弥漫分布,原发支气管肺癌,中央型肺癌,几种常见支气管狭窄,鼠尾状,锥状,杯口状,不规则状,息肉状,原发支气管肺癌,中央型肺癌,早期癌:,肿瘤局限于支气管腔内，并且无转移者,肿瘤在肺叶、肺段壁内浸润生长，未侵入肺实质，并且无转移者,原发支气管肺癌,早期中央型肺癌,瘤体征像,普通X线：可以无阳性发现，或可见含气支气管大分支管腔狭窄或腔内结节,体层摄影:管壁增厚，管腔狭窄或腔内结节或肺门区肿块压迫支气管,支气管造影:管腔狭窄,截断,腔内结节,或充盈缺损,CT：叶或段支气管内的结节、管壁增厚，管腔狭窄或阻塞。,原
3、发支气管肺癌,阻塞性肺不张、肺炎及支气管扩张。,早期中央型肺癌,支气管阻塞征像,早期中央型肺癌,阻塞性肺不张,杯口状狭窄,腔内结节,早期中央型肺癌,瘤体征像,瘤体征像,杯口状狭窄,早期中央型肺癌,瘤体征像,早期中央型肺癌,原发支气管肺癌,中央型肺癌,进展期癌,中晚期肺癌，肿瘤体积大3cm，或有转移,进展期中央型肺癌,瘤体征像,支气管阻塞征象,转移征象,特征是肿块位于一侧肺门，边缘清楚，有分叶和毛刺,进展期中央型肺癌,瘤体征像,肺门区肿块,普通X线,进展期中央型肺癌,瘤体征像,进展期中央型肺癌,瘤体征像,肺门肿块,分叶征,进展期中央型肺癌,瘤体征像,肺门肿块,进展期中央型肺癌,瘤体征像,进展期中
4、央型肺癌,瘤体征像,进展期中央型肺癌,瘤体征像,进展期中央型肺癌,瘤体征像,肺门区肿块,支气管腔内结节，管壁增厚，管腔狭窄及梗阻。,进展期中央型肺癌,体层摄影,瘤体征像,进展期中央型肺癌,瘤体征像,进展期中央型肺癌,瘤体征像,管腔内结节样充盈缺损、管腔狭窄截断或阻塞,进展期中央型肺癌,支气管造影,瘤体征像,进展期中央型肺癌,瘤体征像,管腔狭窄截断,进展期中央型肺癌,瘤体征像,CT：肺门肿块、支气管狭窄梗阻管壁增厚，或支气管腔内结节,进展期中央型肺癌,瘤体征像,进展期中央型肺癌,瘤体征像,进展期中央型肺癌,瘤体征像,进展期中央型肺癌,瘤体征像,进展期中央型肺癌,瘤体征像,进展期中央型肺癌,瘤体征
5、像,进展期中央型肺癌,瘤体征像,支气管阻塞表象,阻塞性肺不张,进展期中央型肺癌,反/横“S”征,进展期中央型肺癌,阻塞性肺不张,反/横“S”征,阻塞性不张,进展期中央型肺癌,支气管阻塞表象,阻塞性肺炎,进展期中央型肺癌,阻塞性肺炎,进展期中央型肺癌,阻塞性肺不张,肺炎,进展期中央型肺癌,阻塞性肺炎,进展期中央型肺癌,阻塞性肺炎,鳞癌,进展期中央型肺癌,阻塞性肺炎、支气管腔变细,鳞癌,进展期中央型肺癌,支气管阻塞表象,阻塞性肺不张,CT增强扫描,“粘液支气管征”,进展期中央型肺癌,支气管阻塞表象,阻塞性肺气肿,进展期中央型肺癌,支气管阻塞表象,阻塞性支扩,手套征,进展期中央型肺癌,转移征象,肺内
6、结节、肺门或纵隔淋巴节肿大,进展期中央型肺癌,转移征象,进展期中央型肺癌,转移征象,恶性胸腔积液,进展期中央型肺癌,转移征象,肋骨或椎体骨质破坏,进展期中央型肺癌,转移征象,胸壁转移,进展期中央型肺癌,其它器官转移,脑转移,进展期中央型肺癌,原发支气管肺癌,周围型肺癌,病理和成像基础,癌细胞,结节或肿块,侵润性生长,不均匀性生长,空洞,原发支气管肺癌,早期肺癌,周围型肺癌,2cm以内个结节，未发生转移,早期周围型肺癌,边缘不光整,胸膜凹陷征,分叶征,空/小泡征,早期周围型肺癌,空/小泡征,原发支气管肺癌,3cm以上结节，或发生转移,进展期周围型肺癌,进展期周围型肺癌,影像表现,肿瘤体,转移灶,
7、密度,边缘,外围,瘤体密度一般均匀,瘤体密度,进展期周围型肺癌,普通线片,瘤体密度均匀,进展期周围型肺癌,瘤体密度均匀,进展期周围型肺癌,CT扫描,瘤体密度均匀,进展期周围型肺癌,较大肿瘤体内坏死液化形成空洞,特点:,1 厚壁空洞,薄壁少见,2 空洞壁厚薄不均,3 内壁凹凸不平,有壁结节,4 外壁呈”分叶”状,5 感染时有液平,6 偶呈多发小空洞,瘤体密度,进展期周围型肺癌,普通线片,厚壁空洞,瘤体密度,进展期周围型肺癌,普通线片,空洞内壁,瘤体密度,进展期周围型肺癌,普通线片,厚壁空洞,瘤体密度,进展期周围型肺癌,肿瘤边缘,1 分叶征,2 脐凹征,3 毛刺征,4 少数也可以没有分叶征或毛刺征
8、,进展期周围型肺癌,浅波浪状边缘,肿瘤边缘,进展期周围型肺癌,浅波浪状边缘,体层摄影,肿瘤边缘,进展期周围型肺癌,分叶征,扫描,肿瘤边缘,进展期周围型肺癌,分叶征,扫描,肿瘤边缘,进展期周围型肺癌,“脐凹”征,肿瘤边缘,进展期周围型肺癌,“脐凹”征,肿瘤边缘,体层摄影,进展期周围型肺癌,分叶征是肺癌的基本征象.在此基础上出现其它征象有较大诊断意义!,进展期周围型肺癌,“毛刺”征,体层摄影,肿瘤边缘,进展期周围型肺癌,短“毛刺”,肿瘤边缘,CT扫描,进展期周围型肺癌,肿瘤边缘,CT扫描,“毛刺”征,进展期周围型肺癌,肿瘤边缘,CT扫描,“毛刺”征,进展期周围型肺癌,肿瘤外围:,1 阻塞性肺炎（累
9、及较大支气管）,2 阻塞性不张（累及较大支气管）,3 胸膜凹陷征/牵拉征,4 局部胸膜增厚,进展期周围型肺癌,肿瘤外围,CT扫描,阻塞性肺炎,进展期周围型肺癌,肿瘤外围,CT扫描,胸膜凹陷征,进展期周围型肺癌,肿瘤外围,CT扫描,胸膜凹陷征,进展期周围型肺癌,肿瘤外围,CT扫描,胸膜凹陷征,进展期周围型肺癌,转移表现:,1 肺内转移：肺内多发结节或弥漫粟粒结节影,2 癌性淋巴管炎：局部网状及小结节阴影, 肺门或纵隔淋巴结肿大影,胸腔心包积液表现,骨转移征象,进展期周围型肺癌,转移表现,肺门淋巴节转移,进展期周围型肺癌,转移表现,肺门淋巴节转移,进展期周围型肺癌,转移表现,肺内转移,进展期周围型
10、肺癌,转移表现,肺内转移,CT扫描,进展期周围型肺癌,转移表现,胸壁转移,CT扫描,进展期周围型肺癌,转移表现:,肋骨破坏,CT扫描,进展期周围型肺癌,增强扫描:,瘤体明显完全强化,进展期周围型肺癌,上沟癌,进展期周围型肺癌,又称为”pancoast瘤”,发生在肺尖(上沟),以肺尖部的胸膜肥厚和相应部位的肋骨破坏为主要表现.,上沟癌,进展期周围型肺癌,原发支气管肺癌,弥漫型肺癌,病理和成像基础,原发灶,肺泡壁蔓延,淋巴管蔓延,肺炎样表现,小结节或粟粒表现,原发支气管肺癌,1 两肺弥漫性病变或肺叶、肺段的实变,弥漫型肺癌,肺炎样表现,2 空气支气管征，含气支气管不规则狭窄、扭曲及僵硬感，细小分支
11、消失截断,3 实变区内见大小不一的气体密度腔隙,4 增强：“血管造影征”即肺叶、肺段实变病变中出现血管强化的征象,原发支气管肺癌,弥漫型肺癌,结节或斑片状表现,两肺弥漫分布,结节大小cm 不等，密度相似,两中下肺野较多,原发支气管肺癌,弥漫型肺癌,粟粒结节样表现,普通线片,原发支气管肺癌,弥漫型肺癌,粟粒结节样表现,CT扫描,鉴别诊断,弥漫型肺癌,粟粒型肺结核,肺转移瘤,病理和成像基础,肺外系统肿瘤细胞,血循环,肺小动脉或毛细血管停留,肺间质或肺泡,血行转移途径,转移灶,肺转移瘤,血行转移瘤,两肺多发粟粒结节或肿块，较少为单发结节或肿块,大小：粟粒到数10cm不等,部位：两肺中下野,边缘：边缘
12、清楚,内部密度：一般均匀或偶伴空洞,普通线片,肺转移瘤,血行转移瘤,两肺多发粟粒样结节灶,普通线片,左下肺炎样表现,肺转移瘤,血行转移瘤,两肺多发粟粒结节致密灶,普通线片,肺转移瘤,血行转移瘤,两肺多发粟粒结节致密灶,普通线片,肺转移瘤,血行转移瘤,两肺多发粟粒结节致密灶,肺转移瘤,血行转移瘤,两肺多发肿块，大小不等，边界光滑,普通线片,肺转移瘤,血行转移瘤,两肺多发结节和肿块，大小不一,普通线片,肺转移瘤,血行转移瘤,两肺多发或单发结节或肿块,大小不一,部位：两肺中下野,边缘：边缘清楚光滑,内部密度：一般均匀，偶伴空洞或钙化,CT扫描,形态：多为球形,“晕轮”征：略高密度（出血）环绕结节，使
13、其边缘模糊,空洞：鳞癌、肉瘤、宫颈癌,钙化：骨肉瘤、软骨肉瘤,肺转移瘤,血行转移瘤,两肺多发结节或肿块,CT扫描,肺血行转移瘤,两肺弥漫分布的结节病灶,CT扫描,肺血行转移瘤,两肺多发结节,CT扫描,肺血行转移瘤,男性，岁，以腹部胀痛不适入院，检查出患者有肝癌，常规胸片发现肺内多发结节影，遂行检查,肺血行转移瘤,额骨骨纤维肉瘤患者,肺血行转移瘤,额骨骨纤维肉瘤患者,肺部转移病灶,肺转移瘤,病理和成像基础,肺外系统肿瘤细胞,血循环,肺小动脉或毛细血管停留,淋巴管,淋巴转移途径,穿过血管壁,淋巴管内瘤结节,支气管血管周围间质,小叶间隔,胸膜下间质,肺转移瘤,淋巴道转移瘤,两肺网状及多发细小结节阴影
14、,部位：两肺中下野,普通线片,肺转移瘤,淋巴道转移瘤,K氏B线：,普通线片,肺下野近胸膜处2-3cm 长,1 mm宽的横条影,小叶间隔增厚,肺转移瘤,淋巴道转移瘤,支气管血管束结节样增粗,小叶中心结节灶,小叶间隔“串珠”样改变,CT扫描,胸膜下结节灶,两肺弥漫分布或局限，中下肺多见,纵隔及肺门淋巴结肿大,肺转移瘤,病理和成像基础,胸壁/膜、纵隔肿瘤,肺局部瘤灶,直接转移途径,肺转移瘤,直接侵犯,原发肿瘤邻近的肺内肿块,普通线片、CT扫描,肺转移瘤,诊断肺转移瘤最重要的是在肺部表现的基础上,要有其它系统原发恶性肿瘤这个前提!,M 50岁，低烧，消瘦，食欲不振，无结核病史,肺野内、胸膜下随机分布的
15、大小不一的结节影，左下肺病灶似棉团状，纵隔内未见明显淋巴结肿大,胆管癌肺转移瘤事实病例,肝脏左右叶内多发大小不等低密度灶，增强动、静脉期病灶未见明显强化。诊断为：肝脏恶性占位伴肝内转移。穿刺病理结果为:胆管细胞癌,患者又去301做了肝脏增强 扫描,胆管癌肺转移瘤事实病例,宫颈癌肺转移瘤事实病例,F/59Y,胸痛、咳嗽、咯浓痰4月伴痰中带血、痰臭。,宫颈癌肺转移瘤事实病例,补充病史： 做完胸部CT后建议做子宫及附件B超未见异常。反复追问病史，才知道患者阴道不规则流血半年，于是做宫颈检查发现宫颈糜烂，涂片发现磷癌细胞，考虑肺转移瘤.随访病人2月后死亡!,宫颈癌肺转移瘤事实病例,和金葡菌肺炎鉴别依据
16、：1、病程4个月，仅仅表现多发类圆形病灶，而没有胸腔积液，肺野其它区域十分清晰，不符合金葡菌肺炎表现，金葡菌肺炎特点，起病快、变化快、常见脓胸和气液囊改变，上述表现与金葡菌改变不一致；2、病灶多发，但每一个病灶整体是结节状，边缘光滑，无渗出，不符合金葡菌肺炎瘤表现，有空洞提示病变生长速度快病灶内缺血。3、临床上金葡菌肺炎往往有高热、血象高等菌血征或脓毒血征表现；4、金葡菌常见儿童，成年人少见，除非有消耗性基础疾病和免疫力低下的病人。,肺错构瘤,非真性肿瘤，肿瘤样病变，内胚层与间胚层发育异常,肺错构瘤,周围型错构瘤,中央型错构瘤,分类,肺错构瘤,周围型错构瘤,中央型错构瘤,阻塞性肺炎：咳嗽、咳痰
17、、发热、胸痛,临床症状,咳痰、咯血、气短,肺错构瘤,周围型错构瘤,中央型错构瘤,组织学类型,较多脂肪组织,软骨组织、混杂纤维结缔组织、平滑肌和 脂肪组织,肺错构瘤,中央型错构瘤,影像表现,平片难显示瘤体，CT显示主支气管或叶支气管腔内光滑清楚的结节，附着处支气管壁无增厚；发生于肺段支气管者表现为支气管截断。,肺错构瘤,中央型错构瘤,影像表现,阻塞性肺炎和肺不张,肺错构瘤,周围型错构瘤,影像表现,肺内孤立结节阴影(5cm),肺错构瘤,周围型错构瘤,影像表现,边缘清楚，无明显分叶或呈轻度凹凸不平和不规则（即浅分叶）,肺错构瘤,周围型错构瘤,影像表现,部分有脂肪密度，CT值-90-140HU,部分有
18、斑点状钙化，典型的为“爆米花”样,肺错构瘤,周围型错构瘤,影像表现,CT增强扫描无明显强化，动态扫描时间-密度曲线无上升趋势,周围型肺错构瘤,影像表现,“爆米花”样钙化,周围型肺错构瘤,影像表现,周围型肺错构瘤,影像表现,钙化点,周围型肺错构瘤,影像表现,钙化和脂肪是错构瘤和肺癌不同的地方，“爆米花”样钙化是其较为特征性的表现,但是不常见,也不完全为其特有.,周围型肺错构瘤,影像表现,周围型肺错构瘤,M 30岁,查体发现病变,无症状,周围血管上下走行清晰 ，结节内见脂肪密度，没有钙化 病理结果：错构瘤,肺错构瘤,中央型错构瘤,鉴别诊断,中央型肺癌,无肺门肿块,肺门肿块,无淋巴节转移,淋巴节转移,腔内结节旁管壁无增厚,腔内结节旁管壁增厚,和早期中央型肺癌鉴别困难,纤支镜检查,肺错构瘤,周围型错构瘤,鉴别诊断,周围型肺癌,瘤体边缘光滑,瘤体边缘有毛刺,边缘无分叶或有浅分叶,边缘有分叶或脐凹征,密度不均,有脂肪和钙化,密度均匀,或有空洞,无胸膜凹陷或血管集中,外围胸膜凹陷或血管集中,无转移征象,有肺内淋巴结骨等转移征象,
