1、肝硬化腹水,引起腹水的原因,心血管疾病：心衰，心包炎，布加氏征 肝脏疾病：肝硬化，肝癌 腹膜疾病：腹膜炎症，肿瘤 肾脏疾病：肾病综合症 营养障碍： 其他：乳糜腹水，Meigs综合症其中肝硬化腹水占81%，而顽固性腹水约占肝硬化腹水的16.1%,腹水形成的机理,血浆白蛋白下降:血浆胶体渗透压下降 门脉压力上升 淋巴漏出增加 醛固酮、抗利尿激素增多：远端肾小管重吸收水、钠增加 肾脏的作用：肾灌注减少，肾血流量减少 第3因子活力降低（假设性的排钠性体液因子）,一般治疗,注意卧床休息 低盐饮食(每日食盐量2-4g) 适当限制水的摄入量(每日入水量约1-1.5L) 合理营养，加强保肝治疗 监测检查肝功、
2、肾功及血电解质,药物治疗,使用利尿剂，促使水钠排出 保钾利尿剂如安体舒通、氨苯喋啶 排钾利尿药有速尿、丁脲胺、利尿酸等及噻嗪类利尿药如双氢克尿噻 利尿剂的应用先小量再逐步加量，先单一用药再联合用药 对于低蛋白血症者应加强支持治疗：血浆，白蛋白，氨基酸等,放腹水疗法,通过腹腔穿刺将腹水放出 以往多采用小量放液 近年研究表明，大量放腹水加静脉输注适当剂量白蛋白，治疗顽固性腹水疗效显著,腹水回输疗法,腹血回输：采用特殊装置，将腹水抽出后，经处理及浓缩，然后回输到静脉 优点：克服单纯放腹水导致蛋白丢失的情况 缺点：感染、发热、DIC、肝性脑病、消化道出血 腹腹回输：将腹水抽出后，经处理及浓缩，然后回输
3、到腹腔,经颈静脉肝内门体分流TIPS,TIPS是经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉之间穿刺建立门体分流通道降低门脉压力，减少或控制食道胃底静脉曲张的非手术方法 应用细口径置管防治曲张静脉出血的同时可显著降低腹水复发 TIPS 手术并发症和死亡率高(12-39%)，术后肝性脑病发病率高(50%以上),腹水患者的护理,密切观察生命体征，正确评估患者的症状和体征，加强基础护理 准确记录24小时尿量，每日测量腹围、体重 指导合理饮食 遵嘱正确使用利尿剂及白蛋白，血浆等 注意观察电解质的变化。 给予合适体位：低半卧位休息，下肢水肿可抬高小腿20Cm,放腹水治疗的护理,加强心理护理,做好宣教 术前测量腹围，血
4、压，指导患者排空小便 术中血压监测，并密切观察患者的症状体征 术后测量腹围，腹带包扎 记录放腹水的量、性质，及时送检 密切观察神志变化，腹部体征，局部穿刺处有无渗血渗液 及时病情记录,自发性腹膜炎（SBP）,定义：在没有全身或腹腔内局部感染源的情况下发生的腹水细菌感染 腹水细菌培养阳性，腹水中性粒细胞大于250/ul，腹腔内没有感染源存在的证据，即可诊断,继发性腹膜炎,继发性细菌性腹膜炎是腹腔的感染，伴有腹水细菌培养阳性，腹水中性粒细胞大于250，并且有腹腔内感染源存在的证据 继发感染可来自附近“已经存在”的感染，如脓肿，或空腔脏器穿孔。病情进展快，后果严重,发病率、复发率，生存率及影响因素,
5、首次出现腹水的肝硬化病人，有1/4以上将在1年内发生SBP，其中一半以上将在一个月内发生 入院时有15%25%的病人腹水培养（+），中性WBC250/ul,另有10%15%的病人在住院期间发生SBP 入院时有SBP并已恢复的病人有74%在以后的住院期间或出院后复发,自发性腹膜炎发生机制,肝硬化患者，尤其是进展期肝病患者，多种免疫防御机制改变 门静脉高压时肠道运动功能减退、肠粘膜屏障受损 ，肠道细菌过度生长，肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔 肝硬化进展期，网状内皮系统吞噬能力降低 肝硬化患者腹水中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维l连接素及趋化因子活性减低 ，抗菌能力下降,自发
6、性腹膜炎临床分型,（1）急腹症型 （2）腹水增多型 （3）休克型 （4）肝昏迷型,自发性腹膜炎临床表现,症状和体征不是诊断所必需的 黄疸 81% 发热 67 % 腹痛 60 % 肝性脑病 57 % 腹部压痛 50 % 反跳痛 48 % 肠鸣减弱 42 % 腹泻 30 % 低血压 27 % 体温过低 11 % 无症状和体征 13 % 血WBC增加 75,自发性腹膜炎诊断,腹水中WBC250/ul是诊断腹膜炎的最可靠指标 无感染腹水，平均为60/ul，250/ul的病人不到1% 90%SBP和100%继发性腹膜炎病人1000/ul 腹水血性时，每250个RBC减去1个中性WBC。,自发性腹膜炎常见细菌,大多为肠道菌，厌氧菌不到2%。真菌罕见 在SBP病人，54%血培养阳性，大多与腹水的细菌相同,自发性腹膜炎治疗,在出现以下情况时应开始抗生素经验性治疗 有SBP临床表现，无论腹水中性WBC如何 腹水中性WBC大于250，无论有无SBP的临床表现 抗菌药物需覆盖肠杆菌科细菌，兼顾厌氧菌，如喹喏酮类的可乐必妥、半合成青霉素类，复合青霉素类，二、三代头孢菌素及复合制剂，严重感染可选用碳氢霉烯类抗生素,自发性腹膜炎,给药途径：静脉为主，现一般不采用腹腔内注射 疗程：514天 应在治疗后48小时重复腹水检查 利尿和放腹水可减少腹水量，增加蛋白浓度和抗生素在腹水中浓度，能增加抗生素疗效,谢 谢!,
