1、缺血性卒中的病理生理机制,高 山 北京协和医院神经内科,2012年1月22日上传叩诊锤论坛,穿支动脉疾病,大动脉病变,心脏病变,其他原因,病理生理机制,心脏病变,病理生理机制,心脏的栓子脱落,房颤,二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房颤、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数35%,、 心内膜炎、 心腔内肿物、 伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT或PE的PFO,病理生理机制,心脏的栓子脱落,房颤,非房颤其他心脏疾病,病理生理机制,心脏的栓子脱落,大动脉病变,房颤,非房颤其他心脏疾病,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环
2、动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,发病机制 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,颈总动脉（CCA）,ACOA开放,VAECAICA,PCOA开放,椎动脉造影时， 前后循环同时显影,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,颈内动脉（ICA）,ACOA,PCOA,OA,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变
3、后循环动脉病变,大脑中动脉（MCA）,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,锁骨下动脉（SubA）,正常情况下椎动脉血流方向,SSS时椎动脉血流方向,锁骨下动脉狭窄侧VA血流方向从正常至完全逆转的过程,I,II,III,椎动脉从正常到完全盗血的TCD频谱改变,SSS盗血通路：VAVA,对侧椎动脉,椎基底动脉汇合处,狭窄侧椎动脉,狭窄侧锁骨下动脉远端,SSS盗血通路：BAVA,基底动脉,狭窄侧椎动脉,狭窄侧锁骨下动脉远端,SSS盗血通路：PCABAVA,大脑后动脉,基底动脉,狭窄侧椎动脉,狭窄侧锁骨
4、下动脉远端,SSS盗血通路：枕动脉VA,颈外动脉分支枕动脉,枕动脉与椎动脉吻合支,椎动脉,锁骨下动脉远端,盗血与临床的关系,锁骨下动脉狭窄程度与 盗血程度有关吗？,同侧椎动脉盗血程度与 椎基底动脉系统TIA有关吗？,基底动脉是否参与盗血与 椎基底动脉系统TIA有关吗？,盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系,45例病人行血管造影检查,P=0.000,闭塞后压力降低越明显,盗血现象越严重,同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统TIA无关,P=0.54,判断BA是否参与盗血很重要,P0.05,高山，黄一宁，刘俊艳等，锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度及类型的关系，中华神经科杂志，2004，37（2）
5、：139-143,P=0.54,同侧椎动脉盗血程度与TIA无关,BA是否参与盗血与TIA有关,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,椎动脉颅外（VAex） 椎动脉颅内（VA） 基底动脉（BA）,通过甲状颈干 供应到颅内椎动脉,ECA-枕动脉 供应到颅内椎动脉,VA颅外段闭塞,VA全程或 颅内段的闭塞,对侧VA供应到BA,BA近端闭塞,颈内动脉供应 BA近端,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化危险因素： 高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高龄-,病理生理机制,
6、大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,内膜增厚（黑色箭头） 中层变薄 内有血栓形成（蓝色箭头） 没有炎性细胞浸润,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,病理改变,动脉壁全层增厚 炎性细胞全层浸润,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,第六天,3个月,T1-第一天,T1-第六天,T1-3个月,一年,动脉夹层,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变
7、,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,发病机制 粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死,大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,？,如何导致脑梗死的,发病机制?,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,斑块延伸或破裂血栓形成堵塞分支或穿支动脉,斑块延伸或 血栓形成,穿支动脉梗死,机制： 载体动脉斑块堵塞穿支,载体斑
8、块堵塞穿支,联合斑块延至穿支,穿支口形成的 微小粥样病变,1989年，Caplan教授根据病理画的图,Caplan LR.Neurology. 1989 Sep;39(9):1246-50,载体动脉斑块堵塞穿支,2010年,皮层下单一梗死灶的 位置和其载体动脉病变关系 分析梗死灶 小血管病所致？ 粥样硬化所致？,Hyun-Wook Nah,- Jong S. Kim. Stroke. 2010;41:2822-2827.,载体动脉斑块 堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,穿支动脉孤立梗死 载体动脉粥样斑块,机制：动脉-动脉栓塞,动脉到动脉栓塞,多发皮层或皮层-皮层下流域性梗死灶单发皮层或
9、皮层-皮层流域性梗死灶，MES（+）脑结构影像学无梗死灶，MES（+）,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块 堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,多发、皮层或 区域性梗死 MES（+）,分水岭区对脑灌注降低最敏感,A：ACA和MCA的最远端供血区（黄色圆点） B：MCA皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）,分水岭区也叫交界区、远端区或边缘带区,PET计算 OEF比值：交界区/皮层,Derdeyn CP, Simmons NR, AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Apr;21(4):631-8,63例 ICA慢性闭塞 交界区无病灶,白质和皮层OEF的比值,狭窄侧,对侧,正常,I
10、CA狭窄单纯灌注降低 不是导致交界区梗死的元凶,OEF比值：交界区/皮层无差别,病理？,30-40年代,交界区梗死,小动脉闭塞，呈白垩色,血栓性动脉炎 thromboendarteriitis,血栓性血管炎 thromboangiitis,血流下降，血流紊乱,三种解释,或有些小动脉是通畅的,病人资料 颈动脉闭塞：5例 颈动脉通畅：3例，有持续严重低血压过程 颈动脉通畅：5例，症状逐渐缓慢加重,1964年，Romanul的13例交界区梗死动脉病理,其中一例，双侧颈内动脉闭塞的交界区梗死,小动脉总体情况,有病变（大多数）,正常、通畅,供应交界区梗死的小动脉,有病变的小动脉,仅发生在供应梗死灶的小动
11、脉,常见小血管病的病理改变： （脂质玻璃样变，纤维素样坏死）,没有见到,纤维镜下，小动脉内的，白垩色物质,大量血小板聚集,但作者所得出的，是当时情况下更为大家所接受的结论,灌注降低，血流紊乱淤滞，导致交界区梗死,作者应该得出的结论是,单纯低灌注是导致交界区梗死的一个原因,栓塞是一个更重要的原因,颈动脉狭窄交界区梗死机制,50-60年代,血流淤滞,动脉到动脉栓塞,Fisher and Turner,1954年,也有不同的声音,但Fisher 是困惑的,动脉到动脉栓塞,1957年,这个困惑后来Caplan帮他解决了,Pollanen MS. Arch Pathol Lab Med, 1989,11
12、3: 11391141 Pollanen MS. Can J Neurol Sci,1990, 17: 395398,血小板血栓？,？,人们认识到一个现象或事实： 低血流部位不易造成血小板白色血栓,是不是还应该是栓塞？,Beal MF. Neurology. 1981 Jul;31(7):860-5;,RICA 粥样硬化性狭窄,交界区梗死,胆固醇结晶,血流淤滞造成的,X,胆固醇结晶,1994年，Masuda，15例颈动脉粥样斑块栓塞病理,微小栓子,终末皮层动脉,交界区梗死,足够大的栓子或 含有纤维蛋白,皮层梗死,皮层动脉,Masuda J. Neurology. 1994 Jul;44(7):
13、1231-7,回顾病理认识的过程：,50年代中期，提出单纯低灌注概念,60-70年代，小动脉内是白色血小板血栓解释：血流缓慢淤滞造成血栓形成,70年代后，提出质疑血流缓慢不容易出现白色血小板血栓,70年代后，栓子堵塞可以造成交界区梗死,交界区梗死：低灌注可以栓子也可以,？,1998年,Caplan & Hennerici,栓子清除下降 学说,50%,KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81,30例MCA狭窄梗死,16例交界区梗死,TCD-MES,栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞,Alex Frster, Nat Clin Pra
14、ct Neurol. 2008 Apr;4(4):216-25.,单纯低灌注不容易导致卒中发生，包括交界区梗死 但改善灌注能增强微栓子清除能力，降低交界区卒中风险,栓子进入微小血管后是怎样被清除掉的？,进入到微小血管内的栓子被清除的过程,纤溶和冲刷,栓子外溢,纤溶启动，栓子溶解碎裂，血流部分再通,存留在微小血管内的栓子溢出到血管外的过程,栓子外溢的过程,各种成分的栓子，注入小鼠，观察栓子进入微血管后的情况（1-8天）,第6天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外,大一点血管（直径20um）栓子外溢与血流再通情况,栓子被完全外溢之前血流就已经部分再通,栓子及时外溢,组织正常,栓子不能及时外溢 侧
15、枝不好,组织坏死,栓子完全外溢后血流才有可能再通,更小的毛细血管栓子外溢与血流再通情况,但是，到了毛细血管里的栓子几乎都能很有效地被溢出到血管外，从而保证毛细血管的正常,纤溶/冲刷,栓子外溢,栓子被清除掉了,大动脉粥样硬化所致脑梗死的发病机制,1、斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉（颅内有发出穿支的大动脉）,3、血流灌注下降+斑块或血栓脱落（栓子清除下降）,2、斑块或血栓脱落（动脉-动脉栓塞）,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,发病机制 粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死 其
16、他导致脑梗死,内有血栓形成,如何导致脑梗死的？,烟雾病者管腔狭窄， 那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？,Yasuyuki Iguchi ,at al. Takeshi Inoue. Microembolic signals are associated with progression of arterial lesion in Moyamoya disease: A case report. Journal of the Neurological Sciences 260 (2007) 253255,记录到大量MES是血栓形成期，活动、进展,10天后,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代
17、偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,发病机制 粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死,大动脉炎患者微栓子监测,18例TA患者4例MES(+)阳性率22%,动脉-动脉栓塞直接证据,Emre Kumral etc. Microembolus Detection in Patients With Takayasus Arteritis. Stroke 2002;33;712-716,10天后,Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus
18、 Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010,栓子来源？,D TCD发泡试验排除右向左分流,不支持心源性栓塞,Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010,可能性不太大,心脏检查往往是正常的,不允许大栓子通过,CCA残端,Yuji Kato etc.
19、 Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010,CCA残端血栓形成,Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动
20、脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,发病机制 粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死,如何导致脑梗死的？,动脉夹层管腔狭窄， 那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？,D.H. Benninger, Mechanism of Ischemic Infarct in Spontaneous Carotid Dissection. Stroke. 2004;35:482-485.,100%,提示 动脉到动脉栓塞机制,低灌注/栓子清除下降,（全部都有区域梗死，额外有交界区梗死）,作者得出结论： 颈内动脉夹层导致脑梗死的主要
21、机制 -是血栓栓塞性梗死（动脉到动脉栓塞） -而不是血流动力学导致的低灌注梗死,不是动脉狭窄后 低灌注导致梗死,而是动脉狭窄后血栓形成 脱落导致的栓塞性梗死,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿 前循环动脉病变 后循环动脉病变,病因 粥样硬化 烟雾病 大动脉炎 动脉夹层 其他,发病机制 粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死,发病机制 粥样硬化导致脑梗死 烟雾病导致脑梗死 大动脉炎导致脑梗死 动脉夹层导致脑梗死 其他导致脑梗死,狭窄处血栓形成，脱落 导致,动脉到动脉栓塞,是动脉狭窄后导致脑梗死最重要的发病机制,病理生理机制,心脏的栓子脱落,大
22、动脉病变,房颤,非房颤其他心脏疾病,粥样硬化,烟雾病,大动脉炎,动脉夹层,其他原因,血栓或斑块堵塞分支、动脉到动脉栓塞、灌注降低,穿支动脉疾病,大动脉病变,心脏病变,其他原因,纤维玻璃样变/脂质玻璃样变,Chen XY, Wong KS, et al. Cerebrovasc Dis. 2008. 25(1-2): 74-80. Klein IF, et al. Cerebrovasc Dis. 2010. 29(2): 140-5. Lammie GA, et al. Stroke. 1997. 28(11): 2222-9.,主要危险因素：高血压,造成的脑梗死在教科书上称“腔梗”,深穿支梗死,穿支动脉疾病,CISS,穿支动脉疾病,大动脉病变,心脏病变,其他原因,病因学分型（从TOAST到CISS）,大动脉粥样硬化性,烟雾病 动脉夹层 大动脉炎,一叶小舟学术观点或课件连接,叩诊锤论坛 神经超声版,
