1、原发性肝癌的治疗现状,概 述,影像医学在肝癌防治中的贡献； 手术治疗仍是影响肝癌预后的最主要因素，是目前首选的治疗方法之一，但术后复发率仍很高； 切除后复发（再发）、转移的研究已成为进一步提高生存率的关键；,肝癌局部治疗有了很大发展； 综合和序贯治疗是不能切除肝癌的重要治疗途径； 术后给予肝动脉插管化疗（TACE）可提高手术切除疗效； 适形放疗等在肝癌的治疗中将有重要意义。,肝癌的外科治疗现状,肝癌手术治疗的一般情况近年，文献报道肝癌切除后总的5年生存率为38-47%不等。我院1960年-1996年共手术切除肝癌3932例，总5年生存率为36.1%，而1990年-1996年切除2830例，术后
2、5年生存率上升到48.6%，手术死亡率为0.35%，表1。,小肝癌切除、大肝癌切除、 大肝癌缩小后再切除, 表1.我院不同时期原发性肝癌 手术死亡率和术后生存率,时期 总例数 死亡例数 病死率（%） 术后生存率（术后1个月） 1年 3年 5年1960-77 181 16 8.84 55.9 28.9 16.0 1978-89 921 4 0.43 66.7 49.0 30.6 1990-96 2830 10 0.35 89.6 78.2 48.6 共 计 3932 30 0.76 75.3 61.0 36.1,小肝癌的切除 肝癌2cm，单发，无血管侵犯，采用手术切除或TACE或经皮瘤内无水乙醇
3、注射（PEI），疗效均相仿；而5cm的小肝癌，施行手术切除后5年生存率约为50%左右。 1998年，Takayama等报道分化好的含有“肝三管”（肝动脉、门静脉和胆管）的早期肝癌是一类绝大部分可获得手术根治的肝癌，5年生存率可达93%。 周信达报道1000例小肝癌手术切除后5年、10年生存率分别为65.1%和46.6%。 我院1960年-1996年709例小肝癌手术切除后5年生存率为79.8%，表2。, 表2.我院不同时期小肝癌（5cm） 外 科 疗 效,时 期 总例数 术 后 生 存 率1年 3年 5年1960-89 282 89.5 78.6 75.01990-96 427 90.6 85
4、.5 83.3共 计 709 89.9 85.0 79.8,肝脏特殊部位及巨大肝癌的切除 段和肝尾叶肝癌在许多医院已能安全切除，在我院已成为常规手术。1998年，Takayama等曾报道30例尾叶肝癌切除5年生存率已达41%。 杨甲梅报道，86例特大肝癌切除，最大者为36.019.516.0cm，术后5年生存率达17.64%，其中最长生存者已达5年2个月。 一期无法切除的大肝癌，经外科综合治疗瘤体缩小后二期切除；周信达报道99例与我院20年来73例，二期切除后5年生存率分别达63.5%和61.5%。,肝癌切除术后复发的再切除 我院1960年1996年共施行126例，三次和四次切除术者分别为12
5、例和3例；首次、二次和三次术后5年生存率分别为46.6%、19.6%和25%。二次切除术后最长生存者已达17年9个月。 只要肝功能良好，技术条件具备，有手术切除可能的各类肝癌，均应争取先手术切除，术后再采用综合治疗措施。,肝癌的肝移植术治疗 肝癌仍是肝移植的适应症之一。病例选择适当，肝移植术治疗肝癌仍可获得满意疗效； “意外癌”患者的肝移植后3年生存率可达70%，接近无癌的肝移植术患者； Mazzaferro等报道 80例肝癌肝移植后5年无瘤生存率高达70%；, 不同肿瘤分期及不同病理学特征的肝癌，其术后3年无瘤生存率有明显区别，T1期（2cm，单发癌灶）为 100%，T4期（多发灶，有血管侵
6、犯及/或淋巴转移）仅为 40%； Bismuth将条件相仿的肝癌患者分为移植和切除治疗两组，各60例，3年无复发者前组为 46.0%，后组仅 27.0%；,合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征 肝癌多中心发生，仅切除肝癌难免遗留其他可能存在的小癌灶致术后很快复发； 全肝切除可彻底去除肝内癌灶和以后肝硬化继续癌变的可能；部分肝切除可引起肝功能减退和加重门脉高压，易并发术后大出血；临床上死于肝衰者较肿瘤复发更常见，全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌症,肝癌切除术后复发问题的对策 无论肝叶切除或是全肝切除肝移植，均存在肝癌复发问题而影响疗效； 目前的共识：对可
7、切除的肝癌，确诊后应及时行肝癌切除（肝叶或全肝切除肝移植），避免术前TACE；肝癌切除后，多数（而不是全部）需行TACE或全身化疗，以延长复发时间，提高手术疗效。,我院 208例 肝癌切除术后行预防性TACE随 访 结 果 发 现： 术中发现有卫星癌结节灶、多中心肝癌、存在淋巴结转移、血管癌栓、边界不清，无明显假包膜，结节融合型肝癌，合并明显肝硬化者及镜检发现肝癌有血管侵犯者，术后进行预防性TACE是有益的，可明显延长肝癌复发时间； 根治性切除、肿瘤有假包膜、肝硬化不明显及无血管侵犯者是否行术后预防性TACE，其无瘤生存率无明显差别。,图.原发性肝癌 胸腹联合切口， 扩大右半肝胆肠,肿瘤重达3 kg,图.原发性肝癌 右半肝切除,图3. 右半肝肿瘤 预置全肝血流阻断带,图4. 原发性肝癌 右半肝切除 肝创面,极射频治疗（Radio frequency ablation, RAF） 共同存在的问题：治疗的不彻底性,
