1、第六章 外科围手术期病人的护理,外科教研组 万函,学习目标,掌握手术前、手术后病人的护理措施；掌握手术室护士分工及职责、物品准备及无菌处理、手术人员的无菌准备、手术中的无菌操作原则 熟悉手术前、手术后病人的护理评估、护理诊断；熟悉手术室的管理、手术病人的准备 了解手术前、手术后病人的护理评估目标，手术室的设施.,围手术期是指手术患者从入院决定手术，直至基本康复出院的全过程，包含手术前、手术中和手术后相连续的一段时间。,第一节 手术前病人的护理,（一）概念：患者入院后决定手术治疗到进入手术室这一时期称手术前期。,（二）护理重点：评估和矫正可能增加手术危险性的心理和生理问题，给予病人有关手术的心理
2、支持，指导适应术后变化的训练。,【护理评估】,（一）健康史 （病史及健康状况 、手术史 、用药史、药物过敏史 、个人史 ） （二）身心状况1、 生理状况 （年龄、营养状况 、体液平衡状况 、有无感染、重要器官功 能 ） 2、 心理社会状况（心理状况 、家庭社会状况）,【护理评估】,（三）手术分类 按手术时限：择期、限期、急诊 按是否污染：无菌、污染、感染 按手术目的：诊断、根治、姑息,【护理评估】,（四）实验室及其他检查1、实验室（血、尿、粪便常规，出、凝血时间，凝血酶原，血型，血交叉试验、血液电解质，肝、肾功能，血糖，尿糖）2、胸部X线、心电图、B超、MRI等3、肺功能、血气分析,【护理诊断
3、问题】 【护理目标】,焦虑、恐惧 焦虑、恐惧心理消除或减轻 知识缺乏 了解手术前后配合知识 营养失调 营养失调得到改善 体液不足 病人体液平衡得以维持 睡眠型态紊乱 术前休息和睡眠充足 有感染的危险 未发生感染或感染得以控制,【护理措施】,（一）心理护理（恐惧焦虑的原因、作好解说、沟通关怀 、心理支持、讲解手术目的、方法、注意事项等） （二）手术前常规准备 1、呼吸道准备（术前戒烟2周 、控制肺部感染、体位排痰、糜蛋的酶化痰、哮喘用激素雾化）。,【护理措施】,2、胃肠道准备 目的： 减少麻醉引起的呕吐和误吸；预 防肺部感染等并发症；减少术后腹胀及胃肠道并发症。 方法： 一般手术：禁食12小时，
4、禁饮4 小时胃肠道手术 ：术前1-3日开始进流质饮食，并根据需要置胃管、洗胃或于术前晚灌肠。结直肠手术：术前3天开始口服肠道抗菌素、vitK、服缓泻剂。,【护理措施】,3、皮肤准备目的 ：预防切口感染 方法：一般手术（剃毛、清洁、更衣）特殊手术（头部、脸部、口腔 、骨科、 会阴部）时间：术前一天 ，骨科连续三天。范围：大于预定切口范围至少20cm,【护理措施】,用物准备：（略）操作：解说遮挡 铺单 暴露 涂皂水 剃毛 照射检查 洗净 更衣。注意：防剃破、防感冒、近手术日执行4、其他准备（药物过敏试验 、备血、签同意书、术前晚用镇静药）,【护理措施】,（三）特殊病人准备（纠正营养不良 、纠正脱水
5、酸中毒、糖尿病 、高血压 、心脏病 、肝肾功能不全、甲亢术前服碘）（四）手术日晨护理四测、发热和月经来潮改期；检查备皮、更衣和禁食、禁饮；遵医嘱灌肠或插胃管；排空膀胱 或留置尿管；取假牙或 首饰等 术前用药 ；送病人及用物至手术室 ；准备床单位。,【护理措施】,（五）急症手术准备:1、争分抢秒，迅速建立输液通道，纠正休克。2、简单覆盖伤口。3、禁食禁饮，备皮，药敏试验。4、急查血、尿常规，出凝血时间、血型，血交叉试验。5、术前用药，嘱病人排尿，送往手术室。,【护理评价】,（一）对手术焦虑、恐惧心理是否解除或减轻。 （二）病人是否了解疾病和手术前后配合知识 （三）营养状况是否改善。 （四）水、电
6、解质紊乱和酸碱失调是否纠正。 （五）术前是否获得充分的休息和睡眠。 （六）病人未发生感染或感染得以控制 。,第二节 手术中病人的护理,一、手术室的设施,（一）手术室的位置与建筑要求,手术室 位于楼房倒数第二层,手术室应安在洁净的地方，靠近外科病区，并与病理科、放射科、中心化验室等相邻近，有专门电梯往返于手术室和血库之间。手术室内配备中心供气系统及中心负压吸引，还应配备参观台、电教设备。,（二）手术室内的结构,监 护 室,手术间,手术间,手术间,手术间,洗手间,库房,办公室,更衣室,小手术间,准 备 间,温度2225 相对湿度4060% （3560）,手术间面积约为30m240m2 最大60m2
7、,手术间数与外科病床数之比为 1:2025,手术室内配备中心供气及中心负压吸引，还应配备参观台、电教设备,卫生间,工作人员通道,接送病人通道,等 候 区,三通道：病人出入通道、工作人员出入通道、器械敷料等循环供应通道 三区域：非限制区接收病人区、外走廊、更鞋间、更衣及洗浴间，设在最外侧；半限制区办公室、器械间、敷料间、消毒间、设在中间；限制区内走廊、刷手间、手术间、无菌物品存放间，设在内侧。,（三）手术间的设施,（三）手术间的设施,手术床,器械台,药 品 柜,固定病人的肩挡 、臂架、固定带,阅片灯,挂钟,污物桶,吊式无影灯， 立地聚光灯,供氧装置、麻醉机,麻醉台,输液架,垫脚凳,吸引装制,垫脚
8、凳,（四）手术间洁净与消毒,1、洁净手术室：采用一定空气洁净（乱流式气流、垂直层流、水平层流）措施，使手术室细菌和空气达到一定指标。（分14级）（P54表5-1） 2、清洁卫生（一天小扫、一周大扫）特殊感染手术结束-药液（有效氯消毒液）拖地 3、空气消毒（有空气过滤装置可不用）（1）紫外线灯照射3060分钟（2）循环风紫外线消毒器（开机30分钟，以后每过15分钟开机一次，消毒15分钟）（3）静电吸附式空气消毒器（开机30分钟）（4）过氧乙酸 1g/m3熏蒸消毒（HBSAg阳性者）,（五）建立健全各项规章制度,（五）建立健全各项规章制度,二、手术室的管理,器械护士,第2助手,患者,麻醉师,主刀,
9、第3助手,巡回护士,（一）手术人员配备与站位,器械台,麻醉台,手术床,病人,（二）器械护士的职能,1、手术前工作的配合核对病人准备手术用品个人无菌准备铺无菌器械台与巡回护士清点器械物品协助医生铺手术单 2、手术中工作的配合 保持和监督术区无菌配合手术步骤传递器械遵守传递器械方法擦净器械上血渍及时回收器械，并保持清洁、整齐保存术中取下的标本配合医生处理术中意外关腔前清点器械缝皮后擦拭血渍并协助包扎伤口 3、手术后工作的配合 清洗器械烘干擦油打包准备下台手术,（三）巡回护士的职能,1、手术前工作的配合 清洁整理手术间准备手术用物接病人核查病人准备协助摆体位输液管理协助术者穿衣提供和核对手术用物（记
10、录）调好灯光连接电刀、吸引器管监督无菌操作 2、手术中工作的配合 及时提供术中所需物品记出入量并告之麻醉师观察病人的舒适及末梢血运保证输液畅通处理切下标本负责与外界联络关腔时清点器械（记录签名） 3、手术后工作的配合 协助包扎伤口接引流管袋完成手术护理记录单处理和外送标本护送病人并交班清理手术室补充手术用物准备下台手术,三 、手术室物品管理及无菌处理,（一）物品准备及无菌处理,（一）基本器械 1、刀刃及解剖器械（刀、剪） 2、夹持及钳制器械（钳、镊） 3、牵拉器械（拉勾、牵开器） 4、探查及扩张器（刮匙、探针） 5、取拿异物钳（取石钳、兰尾钳等）,（二）特殊器械 1、吻合器类 2、内镜类 3、
11、精密仪器,三、器械类,一、布类 手术衣、手术单,二、敷料类 纱布、棉花,高压蒸气,药液浸泡,薰蒸,四、 缝针 缝线,五、引流物 1、乳胶片引流条 2、管状引流条 3、纱布引流条 4、烟卷引流条,1、除锐利器械和内镜等不耐高温物品外，所有物品用后应清洗、干燥、打包送高压蒸气消毒。 2、包的大小为： 40cm30cm20cm 。 3、包内应放入消毒指示卡（淡黄棕黑）。 4、已灭菌的手术包在干燥情况下保存时间：夏季7天，冬季-1014天。过期重新灭菌。 5、已打开的包即使未用也要重新灭菌。,（二）物品准备注意事项,1,无菌桌的准备,大号： 110*60*90 小号： 80*40*90,铺单至少四层,
12、清洁 干燥 平整 无菌,布单垂缘30cm以上,无菌器械台的使用原则由巡回护士（外层）和手术护士（内层）开包；开包时查灭菌日期及效果（指示卡）；时间长的手术，器械台应盖上无菌巾；铺好后4小时不用应重新消毒；掉落或污染的器械不能再放回原处；器械不能超台缘、台布湿后应及时更换；不能混台使用器械、保持器械清洁整齐有序； 按手术需要及时传递器械。,无菌桌的准备,第四节 病人的准备,一、一般准备二、手术体位:(巡回护士)三、术区皮肤消毒(第一助手) 四、术区铺巾(第一助手),四、 病人的准备,1、检查术前准备：（巡回）备皮、更衣、术前用药、排空膀胱、备血、病历夹等） 2、提前3045分钟接入手术室（巡回与
13、麻醉师） 3、手术所需用物的准备：（巡回）器械台、麻醉台、手术包、麻醉包、手术衣、手套、空调、灯光、吸引器、输血输液用品、抢救器材等。,（一）一般准备,水平仰卧位 乳房水平卧位 颈仰卧位 胸部手术侧卧位 肾手术侧卧位 俯卧位 腰椎手术俯卧位 膀胱截石位,（二）常用手术体位,水平仰卧位,胸壁手术 腹部手术 颌面手术 骨盆及下 肢手术,乳房水平卧位,乳 房 手 术,颈仰卧位,甲 状 腺 手 术,胸部手术侧卧位,胸 部 手 术,肾手术侧卧位,肾 手 术,俯卧位,后胸 脊柱 腿部 手术,腰椎手术俯卧位,腰 椎 手 术,膀胱截石位,会阴 及肛 门部 手术,（三）手术区皮肤消毒,消毒剂： 2.53碘酊（过
14、敏者用灭菌王）70酒精 0.5%碘伏 0.1%苯扎溴铵液(新洁而灭)（婴幼儿、面部、肛门外生殖器等应用）范 围： 距切口中心15cm以上 方 法：自中心向周围涂擦，防止留间隙（由第一助手洗手后，穿手术衣前操作）,（四）手术区铺单法,手术区铺单法：四块无菌巾 上巾钳 铺中单 铺孔被1、手术区铺单法的无菌原则（多由器械护士和第一助手完成，穿衣、不穿衣铺法）2、常用部位铺巾法（腹部、颈部、胸部、会阴部）,铺四块无菌巾,下,上,对侧,同侧,上巾钳、铺中单,铺孔被,五、手术人员的准备,换鞋更衣（衣、帽、口罩）洁手洗手泡手穿手术衣戴手套 连台手术更衣及手套法,(一)明确无菌概念和无菌区域 （腰以上、肩以下
15、、腋中线以前；台缘以下，坠落过台缘以下物品不再用） (二)保持无菌物品的无菌状态（无菌包湿、手套破、臂碰有菌区、夹物、倒液） (三)保护皮肤伤口（加铺巾或纱垫保护、换刀等器械、缝皮前消毒） (四)正确传递物品和调换位置（避免有菌区递器械、正确换位） (五)沾染手术隔离技术（切缝探查空腔脏器注意保护并换器械和手套、无菌盐水冲手） (六)减少空气污染、保持洁净效果（门窗关闭、少走动、避免谈笑、安静、防掉汗、口罩湿后要更换、参观未靠近术者）,六、手术中无菌操作原则,第三节 手术后病人的护理,（一）手术后期：是指病人自手术结束回病室直至基本康复出院这一时期。（二）护理重点：尽快恢复正常生理功能减少生理
16、和心理的痛苦与不适 预防并发症的发生。,【护理评估】,（一）一般情况了解术中施行麻醉、手术方式、术中处理、术中出血量、输液输血量、尿量及用药等情况，安置何种引流管及安放部位、作用等。（二）重要脏器功能通过观察神志、瞳孔、R、P、T、BP、皮温皮色、未梢血运及排尿尿情况。,【护理评估】,（三）外科热因机体对于术创伤的反应，术后病人体温可略升高，一般不超过38，1-2天后逐渐恢复正常。（四）麻醉恢复情况 评估病人神志、呼吸和循环功能、肢体运动及感觉和皮肤色泽等，综合判断麻醉是否苏醒及苏醒程度。,【护理评估】,（五）切口及引流情况 敷料固定、分泌物 、渗血、感染、引流是否通畅、引流液的性质、颜色和量
17、。（六）情绪反应 关心手术结果和预后，产生焦虑忧郁，甚至消极和悲观失望。,【护理诊断问题】 【护理目标】,（一）低效呼吸型态状 生命体征平稳，呼吸改善 （二）有液体不足危险 水电解质得以维持 （三）舒适度改变 病人无术后不适，能得以休息 （四）营养失调 术后营养得以维持和改善 （五）活动无耐力 病人活动耐力增加 （六）知识缺乏 懂术后康复知识配合治疗护理 （七）焦虑恐惧 病人情绪稳定 （八）潜在并发症 无并发症发生或发生后及时发现和治疗,【护理措施】,（一）卧位与搬移1、迎接病人：接好引流管，少搬动，避免发生体位性低血压和引流管脱落。2、安置卧位 ：先依麻醉取体位，而后按手术取体位（全麻、腰麻
18、、其他麻醉、颅脑、颈胸、腹部、脊柱臀部、四肢、休克）半坐卧位优点：利于血液循环和病人呼吸，增加肺通气量；使腹肌松弛，减轻腹壁切口张力；可使炎性渗出物流至盆腔，避免形成膈下脓肿。,（二）维持呼吸与循环功能,1、严密观察生命体征全麻或大手术每15-30分钟测一次，病情稳定后改为1-2小时测一次，并作好记录。最好进ICU室监护 。 2、保持呼吸道通畅防止舌后坠、鼓励深呼吸，有效咳嗽促进排痰和肺扩张 ，勤翻身、痰稠雾化，给吸痰。 3、吸氧 4、预防低血压 输液；防坐起、站立引起体位性低血压,（三）维持消化道功能,1、留置胃肠减压管：应保持胃管通畅，减压有效。2、鼓励运动：翻身、床上运动及早下床活动，促
19、进肠蠕动3、促肠蠕动：术后3-4天仍无肠蠕动，可遵医嘱给予开塞露、肛管排气或灌肠。4、口腔护理：为病人做好口腔护理，尤其是昏迷病人。口唇干裂者应涂甘油保护，保持口腔卫生。,（四）补充营养和水、电解质失衡,1、禁食与进食：非腹部手术、局麻和小手术，术后即可进食。椎管内麻醉手术后6小时可根据病人需要而进饮食。 全身麻醉者，应待麻醉清醒，无恶心、呕吐，先给流质，以后改为半流或普食。,（四）补充营养和水、电解质失衡,腹部手术及胃肠道手术后，术后禁食2448小时，第34日肠功能恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐渐增加到全量流质饮食，第5 6日开始进半流饮食，一般在第7-9日可改为软食，1012天开
20、始进普食。能进食者，鼓励进高蛋白、高热量和高维生素饮食。,（四）补充营养和水、电解质失衡,2、补液：不能进食者应从静脉补充体液及营养。3、记出入液量：记录24小时出入液量和监测电解质，以评估水、电解质和营养代谢状况，如有异常者，给予补充。,（五）增进病人舒适,1、疼痛护理麻醉消失后，病人可有切口疼痛，24小时内最剧烈，2-3日后逐渐减轻。处理： 寻找原因（压迫、尿潴留、感染）相应处理、解说、对症 2、恶心、呕吐护理 常为麻醉、水、电解质代谢紊乱、糖尿病酸中毒、尿毒症、颅内压增高、急性胃扩张或肠梗阻等所致。 处理：对因、防窒息、镇静止呕。,（五）增进病人舒适,3、腹胀护理多为麻醉、腹部手术致胃肠
21、功能紊乱所致。处理：鼓励早期下床活动，促进胃肠功能恢复；酌情禁食，持续胃肠减压、肛管排气；非胃肠道手术，可使用新斯的明肌内注射；低钾血症或腹膜炎所引起者，给相应处理。,（五）增进病人舒适,4、尿潴留护理多为麻醉、不习惯床上排尿及切口疼痛所致处理：安慰、鼓励病人，焦虑、紧张 改变体位；诱导排尿下腹部热敷、按摩、肌注氨甲酰胆碱；无效时，行导尿术。,（六）切口护理,1、保护伤口： 注意无菌操作及时更换伤口敷料；防止病人抓脱敷料；遵医嘱使用抗生素；切口有感染征象时，应采取局部热敷、 理疗等措施促进炎症吸收。 2、手术切口分类（清洁、沾染、污染） 3、切口愈合分类（甲级、乙级、丙级愈合） 4、切口拆线（
22、时间、方法）,（七）引流管的护理, 熟知引流管的作用和通向，切勿接错；妥当固定，以免脱落或滑入体腔内； 观察、记录引流液的颜色、性状及量；保持引流通畅，避免压迫或扭曲，必要时采用负压吸引； 保持引流装置无菌，防止污染，引流管皮肤出口处按无菌技术换药，每天更换引流袋；掌握各类引流管的拔管指征、拔管时间及拔管方法。,（八）指导早期活动,1、优点：增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进胃肠功能恢复和切口愈合，防止压疮和减少下肢静脉血栓形成等。 2、原则：早期活动，争取在短期内起床活动。 3、注意：但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况或四肢关节手术需限制活动的病人，则不应强调
23、早期活动。,（九）术后并发症及护理,1、术后出血 原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制；术后结扎线松脱；原痉挛的小动脉断端舒张；凝血机制障碍等。 表现：分外出血和内出血处理：预防、镇静、加压包扎、止血药、补液输血、再手术探查,2、 切口感染 原因：手术操作无菌不严；术中止血不彻底，缝合技术不正确，切口内遗有血肿、死腔、异物等；营养差或合并糖尿病、肥胖等致切口愈合不良，增加切口感染机会。 表现：术后34日仍有发热，伤口痛。 处理：严格无菌操作、避免组织过多损伤、止血彻底，缝合不留死腔、用抗生素，增强抵抗力、拆线引流、局部换药。,3、切口裂开 原因：营养不良；切口缝合欠佳；切口感染；腹腔内压突
24、然增高。 表现：多见于腹部切口，病人突然用力时，切口疼痛和突然松开，或听到缝线崩裂声。切口处有大量淡红色液体流出，全层裂开者，可见肠管或网膜暴露。 处理：轻者蝶形胶布粘贴、内脏脱出应到手术室无菌下还纳（禁现场纳入）并行减张缝合、抗菌素、 加强营养。,4、 肺不张 原因：呼吸道分泌物增多堵塞支气管、术后疼痛、胸、腹部绷带包扎过紧。 表现：术后发热、呼吸增快，叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿性罗音，呼吸音减弱或消失，PaO2 PaCO2 。继发感染时，T明显，WBC和N 。 处理：除因（防止呕吐物误吸和过紧包扎）、吸痰、必要时作气管切开，鼓励病人定时深呼吸、有效咳嗽、抗菌素。,5、 尿路感染 原因
25、：多为术后留置导尿管或长期卧床所致 表现：发冷发热、肾区疼痛、尿频、尿急，尿检查有红细胞和脓细胞。 处理：及时处理尿潴留、保持尿液通畅、多饮水、插导尿管时注意无菌操作，应用抗生素等。,6、血栓性静脉炎 原因：长期卧床、血高凝状、血管反复穿刺置管或输注刺激性强药物造成血管内膜损伤。 表现：小腿腓肠肌疼痛和紧束感，继之出现下肢凹陷性水肿；下肢浅静脉发红、变硬，有明显触痛。常伴体温升高。 处理：停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，50硫酸镁湿敷，严禁按摩（防血栓脱落致肺栓塞），低分子右旋糖酐、复方丹参液、降纤酶等静脉滴注。,【护理评价】,(一) 病人术后生命体征是否平稳。 （二）体液是否维持，未发生水
26、电解质紊乱。 （三）病人无术后不适。 （四）病人营养状况得到改善。 （五）病人活动耐力是否增加。 （六）病人能否复述有关术后健康知识，积极配合治疗与护理。 （七）病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。 （八）未发生并发症，或能及时发现和处理并发症。,【健康指导】,1、指导出院后饮食、活动应注 意的事项；2、 指导病人掌握康复锻炼的方法；3、告之病人复诊时间，遇有哪些情况须立即返院检查。,【小结】,手术成功与否，关键在于术前准备是否充分。因此，医护人员应该高度重视术前准备，术前准备包括医务人员、病人（心理和生理）和手术器材三大方面的准备。术后观察与处理是防治各种术后并发症，巩固手术疗效，促进病人早日康复的重要措施。医护人员应熟练掌握术后病情观察，及时发现和正确处理术后不适，防止并发症。,【思考题】,1、名词解释：围手术期 限期手术 姑息手术 外科热 2、手术分哪几种？ 3、手术前主要护理任务有哪些？护理措施如何？ 4、术后护理措施包括哪些内容？ 5、术后不适及并发症如何处理？,Thank You!,,
