1、牙髓病（pulpitis）,牙髓病,教学目标,掌握：牙髓充血、牙髓炎、牙髓坏死的病理变化，急 性、慢根尖周炎的病理变化； 熟悉：牙髓变性的形态学特点，牙齿内吸收及外吸收组织学表现，根尖肉芽肿的发展变化，根尖周炎的免疫病理； 了解：牙髓炎、根尖周炎的病因，牙髓充血及牙髓炎的病理、临床联系和形成原因，根尖周炎的病理、临床联系。,牙髓病,病因和发病机制,细菌感染 a 牙体病变：深龋、磨耗、隐裂感染途径 b 牙周病变：深牙周袋、侧枝跟管c 血源感染：牙髓退变、损伤 物理因素：急慢性创伤，牙科治疗产热，牙周刮治 化学因素：窝洞消毒药物，垫底、充填材料 免疫学因素,牙髓病,牙髓充血（pulp hypere
2、mia）,病理变化牙髓血管扩张充血呈树枝状；进一步发展，血管通透性增加，血浆渗出，组织水肿，红细胞外渗;血流变慢，血浆浓缩，血栓形成。临床表现 牙本质过敏，对冷刺激尤为敏感，一过性疼痛反应，范围多局限，刺激去除后疼痛随即消失，无自发痛。,牙髓病,急性牙髓炎（acute pulpitis）,病理变化浆液期，牙髓血管扩张充血，血管通透性增加，液体渗出，血管周围有纤维蛋白渗出；化脓期，血管通透性进一步增加，中性粒细胞浸润，局部组织液化坏死，形成脓肿，炎症扩散，形成多发脓肿，最终全部液化死。临床表现患牙自发痛，阵发痛和放散性痛，夜间痛或夜间加剧；冷热激发痛或加剧疼痛；髓腔穿通引流后，症状缓解。,牙髓病
3、,牙髓病,急性牙髓炎（acute pulpitis）,慢性牙髓炎（chronic pulpitis）,慢性闭锁性牙髓炎 （chronic closed pulpitis） 慢性溃疡性牙髓炎 （chronic ulcerative pulpitis） 慢性增生性牙髓炎 （chronic hyperplastic pulpitis）,牙髓病,慢性闭锁性牙髓炎 （chronic closed pulpitis）,病理变化牙髓血管扩张充血，组织水肿，淋巴细胞浆细胞巨噬细胞中性粒细胞浸润，伴有毛细血管和成纤维细胞增生，肉芽组织形成；胶原纤维增生；有修复性牙本质形成。临床表现有冷热刺激痛病史；疼痛放散到患
4、头侧部和面部，刺激去除后疼痛持续较长时间；有时出现阵发性钝痛；无自发性剧痛；晚期有咬合痛和叩痛。,牙髓病,慢性溃疡性牙髓炎 （chronic ulcerative pulpitis）,病理变化患牙有较大穿髓孔，表面有炎性渗出物、食物残渣及坏死物质， 下方为炎性肉芽组织和新生胶原纤维，深部牙髓组织血管扩张充血，淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，溃疡面有不规则钙化物及修复性牙本质形成。 临床表现冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续一段时间；食物嵌入龋洞引起剧痛；进食酸甜食物引起疼痛；晚期有咬合痛和叩痛。,牙髓病,慢性增生性牙髓炎 （chronic hyperplastic pulpitis）,病理变化：溃
5、疡型：增生牙髓外观红色或暗红色，探诊易出血。增生的牙髓组织充填于龋洞甚至超出咬合面，炎性肉芽组织表面为炎性渗出物和坏死组织，深层为新生毛细血管、成纤维细胞和散在淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞，病程长的可见较多成纤维细胞和胶原纤维。上皮型：增生牙髓外观粉红色坚实，探诊不易出血。显微镜下，息肉由大量成纤维细胞和胶原纤维构成，有散在淋巴细胞、浆细胞浸润，表面被覆复层鳞状上皮。 临床表现：无明显疼痛，息肉米粒大小或充满龋洞，进食时易出血或轻微疼痛，冷热刺激表现钝痛，探痛不明显。,牙髓病,慢性增生性牙髓炎 （chronic hyperplastic pulpitis）,牙髓病,牙髓变性（pulp
6、 degeneration）,牙髓病,成牙本质细胞空泡 性变 （vacuolar degen- eration of the odontoblasticlayer） 是成牙本质细胞间液体积 聚形成水泡成牙本质细胞 变小，细胞间水泡挤压成 牙本质细胞呈稻草束状； 严重时成牙本质细胞减少 ，甚至消失，仅留下大小 不等的空泡。,牙髓变性（pulp degeneration）,牙髓病,牙髓钙化（pulp calcification）是指牙髓组织由于营养不良或组织变性， 在此基础上钙盐沉积形成大小不等的钙化团块。表现为髓室内的髓石和 弥散于根管内的弥散性钙化两种类型。,牙髓变性（pulp degener
7、ation）,牙髓病,牙髓网状萎缩 （reticular atrophyof the pulp） 多由于牙髓血供不足， 牙髓组织出现大小不 等的空泡间隙，其中充 满液体。牙髓细胞减少， 成牙本质细胞、血管和 神经消失，牙髓整体出 现纤维网状结构，多见 于老年人牙髓。,牙髓变性（pulp degeneration）,牙髓纤维性变（pulp fibrosis）常因牙髓血供不足，牙髓细胞减少、血管、神经萎缩减少甚至消失，纤维成分增多，粗大的胶原纤维与牙髓长轴平行或呈现均质红染的玻璃样变性，多见于老年人牙髓。,牙髓病,牙髓坏死（pulp necrosis）,病理变化：牙髓结构消失，牙髓细胞核固缩、碎裂
8、、溶解，整个牙髓表现为无结构的红染颗粒。伴有腐败菌感染时，牙髓坏死呈现黑色。 临床表现：一般无自觉症状，牙冠变色。患牙有外伤史及牙髓炎病史，患牙有深龋洞，无探痛，牙髓活力测试无反应。渐进性坏死可出现自发痛、阵发痛或放射痛，合并根尖周炎时，有叩痛。,牙髓病,牙体吸收(tooth resorption),牙内吸收 （internal tooth resorption） 病理变化：牙髓部分或全部由增生的毛细血管、成纤维细胞和弥漫性的中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞构成的肉芽组织替代，成牙本质细胞和前期牙本质消失，髓腔面牙本质有吸收陷窝，并见红染的单核或多核破牙细胞。有时吸收与修复同时存在。 临
9、床表现：多发生在单牙，无自觉症状，可有冷热刺激痛。严重的可有自发性、阵发性、放射性痛，发生在冠部的呈粉红色，严重的患牙可出现穿孔、破损或折断。X线片见患牙显示圆形或卵圆形透光区，或髓腔边缘不规则增大的透射区。,牙髓病,牙内吸收（internal tooth resorption）,牙髓病,牙外吸收（external tooth resorption）,牙外吸收（external tooth resorption） 是从牙体表面开始的吸收过程。 病理变化牙根表面出现吸收陷窝，处于活动期的可见破牙细胞，处于静止期的， 无破牙细胞，陷窝可被新形成的牙骨质修复。 临床表现无自觉症状。X线见牙根表面有硬
10、组织缺损。,牙髓病,根尖周炎（periapical periodontitis）,1、急性根尖周炎 （1）急性浆液性根尖周炎 （2）急性化脓性根尖周炎 2、慢性根尖周炎 （1）根尖周肉芽肿 （2）根尖周脓肿 （3）根尖周囊肿 （4）根尖周致密性骨炎,根尖周炎,急性根尖周炎（ acute periapical periodontitis ）,病理变化早期，根尖周组织血管扩张充血，浆液渗出，组织水肿，淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，少量中性粒细胞浸润；进一步发展，大量中性粒细胞浸润，聚集在根尖周牙周膜中，形成脓肿。后期，根尖周牙周膜坏死，形成大脓腔，引起牙槽骨的炎性改变。 临床表现早期患牙轻微疼痛
11、，紧咬牙缓解，后发展为持续性钝痛。牙伸长，咬合痛，自发持续性、搏动性痛，不受温度变化影响，患牙定位准确，牙龈红肿，瘘孔，溢脓。患牙有龋坏及变色。面颊肿胀，张口受限。X线片显示，根尖周间隙增宽，硬骨板不清晰，长期病变有骨吸收。,根尖周炎,根尖周脓肿（periapical abscess）,根尖周炎,慢性根尖周炎 （ chronic periapical periodontitis ）,（1）根尖周肉芽肿（periapical granuloma）（2）根尖周脓肿（chronic periapical abscess）（3）根尖周囊肿（radicular cyst）（4）根尖周致密性骨炎（cond
12、ensing osteitis）,根尖周炎,根尖周肉芽肿（periapical granuloma）,病理变化早期，根尖周牙周膜血管扩张，组织水肿，毛细血管和成纤维细胞增生，慢性炎细胞浸润，范围局限于根尖周牙周膜；后期，炎症范围逐渐扩大，根尖周组织结构破坏，代之以炎性肉芽组织，其中可见吞噬脂质的泡沫细胞呈灶性分布，可见含铁血黄素及胆固醇结晶；肉芽组织周围纤维组织增生。 临床表现无明显自觉症状，可有咀嚼乏力、不适、疼痛；患牙龋坏、变色；X线片显示根尖区间隙增宽，或界限清楚的圆形透射影。,根尖周炎,根尖周肉芽肿,periapical granuloma,根尖周炎,根尖周肉芽肿,periapical
13、 granuloma,根尖周炎,根尖周肉芽肿（periapical granuloma）,机体抵抗力、病原刺激强度变化，组织病理学特点可出现下列变化： 1、机体抵抗力增强，病原刺激减弱时，纤维成分增多，炎细胞减少，相应硬组织吸收暂停，或出现修复；反之，炎症加重，破骨细胞被激活，硬组织继续吸收、破坏，病变范围增大。 2、肉芽肿体积增大，中心缺血坏死、液化，形成脓肿，加重则为牙槽脓肿。 3、上皮性根尖肉芽肿可转变成根尖周囊肿。转化方式：A 上皮团中心液化，渗透压增高吸引周围组织液，进而发展成囊肿；B 增生的上皮被覆脓腔，炎症缓解，转变为囊肿；C 增生上皮包裹的肉芽组织退变、坏死，形成囊肿。 4、年
14、轻患者，抵抗力强，轻微、低毒刺激下，炎症缓解；纤维成分增多，病变缩小，吸收的牙槽骨重新沉积，骨小梁增粗、增密，髓腔缩小，骨密度增大；髓腔中纤维组织增生，慢性炎细胞浸润；根尖周牙骨质过度沉积、增厚，与邻近的牙槽骨界限不清。,根尖周炎,根尖周脓肿（periapical abscess）,病理变化：患牙根尖有污秽脓性分泌物黏附，根尖粗糙不平，牙周膜内有炎性肉芽组织，散在中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润和新生毛细血管，外有纤维结缔组织包绕，牙骨质和牙槽骨有吸收陷窝及多核或单核破骨细胞 。 临床表现：多无明显自觉症状，可有咀嚼不适或疼痛；患牙有龋坏及变色，有牙髓炎或反复疼痛、肿胀病史；有脓肿破
15、溃的，相应侧的牙龈粘膜或皮肤有瘘孔，时有脓液溢出；患牙有叩痛；X线片显示根尖周有边界不清、不规则的透射影，周围骨质疏松、云雾状。,根尖周炎,根尖周脓肿,periapical abscess,根尖周炎,根尖周炎（periapical periodontitis）,上皮性根尖肉芽肿发展为根尖囊肿的过程,根尖周炎,免疫病理,抗原 （感染根管内细菌、 内毒素、酶类、 坏死组织、药物）,T淋巴细胞,巨噬细胞 肥大细胞,B淋巴细胞,浆细胞,IgG、A、 M、D、E,激活补体,根尖周炎,根尖周炎（periapical periodontitis）,体液免疫,破骨细胞,IL-1、6、8， 白三烯， PG，TNF,激活,牙槽骨 吸收,细胞免疫,多种细胞因子,根尖周炎,
