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第10 11章 牙髓病与根尖周炎.ppt

1、牙髓病(pulpitis),牙髓病,教学目标,掌握:牙髓充血、牙髓炎、牙髓坏死的病理变化,急 性、慢根尖周炎的病理变化; 熟悉:牙髓变性的形态学特点,牙齿内吸收及外吸收组织学表现,根尖肉芽肿的发展变化,根尖周炎的免疫病理; 了解:牙髓炎、根尖周炎的病因,牙髓充血及牙髓炎的病理、临床联系和形成原因,根尖周炎的病理、临床联系。,牙髓病,病因和发病机制,细菌感染 a 牙体病变:深龋、磨耗、隐裂感染途径 b 牙周病变:深牙周袋、侧枝跟管c 血源感染:牙髓退变、损伤 物理因素:急慢性创伤,牙科治疗产热,牙周刮治 化学因素:窝洞消毒药物,垫底、充填材料 免疫学因素,牙髓病,牙髓充血(pulp hypere

2、mia),病理变化牙髓血管扩张充血呈树枝状;进一步发展,血管通透性增加,血浆渗出,组织水肿,红细胞外渗;血流变慢,血浆浓缩,血栓形成。临床表现 牙本质过敏,对冷刺激尤为敏感,一过性疼痛反应,范围多局限,刺激去除后疼痛随即消失,无自发痛。,牙髓病,急性牙髓炎(acute pulpitis),病理变化浆液期,牙髓血管扩张充血,血管通透性增加,液体渗出,血管周围有纤维蛋白渗出;化脓期,血管通透性进一步增加,中性粒细胞浸润,局部组织液化坏死,形成脓肿,炎症扩散,形成多发脓肿,最终全部液化死。临床表现患牙自发痛,阵发痛和放散性痛,夜间痛或夜间加剧;冷热激发痛或加剧疼痛;髓腔穿通引流后,症状缓解。,牙髓病

3、,牙髓病,急性牙髓炎(acute pulpitis),慢性牙髓炎(chronic pulpitis),慢性闭锁性牙髓炎 (chronic closed pulpitis) 慢性溃疡性牙髓炎 (chronic ulcerative pulpitis) 慢性增生性牙髓炎 (chronic hyperplastic pulpitis),牙髓病,慢性闭锁性牙髓炎 (chronic closed pulpitis),病理变化牙髓血管扩张充血,组织水肿,淋巴细胞浆细胞巨噬细胞中性粒细胞浸润,伴有毛细血管和成纤维细胞增生,肉芽组织形成;胶原纤维增生;有修复性牙本质形成。临床表现有冷热刺激痛病史;疼痛放散到患

4、头侧部和面部,刺激去除后疼痛持续较长时间;有时出现阵发性钝痛;无自发性剧痛;晚期有咬合痛和叩痛。,牙髓病,慢性溃疡性牙髓炎 (chronic ulcerative pulpitis),病理变化患牙有较大穿髓孔,表面有炎性渗出物、食物残渣及坏死物质, 下方为炎性肉芽组织和新生胶原纤维,深部牙髓组织血管扩张充血,淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润,溃疡面有不规则钙化物及修复性牙本质形成。 临床表现冷热刺激痛,刺激去除后疼痛持续一段时间;食物嵌入龋洞引起剧痛;进食酸甜食物引起疼痛;晚期有咬合痛和叩痛。,牙髓病,慢性增生性牙髓炎 (chronic hyperplastic pulpitis),病理变化:溃

5、疡型:增生牙髓外观红色或暗红色,探诊易出血。增生的牙髓组织充填于龋洞甚至超出咬合面,炎性肉芽组织表面为炎性渗出物和坏死组织,深层为新生毛细血管、成纤维细胞和散在淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞,病程长的可见较多成纤维细胞和胶原纤维。上皮型:增生牙髓外观粉红色坚实,探诊不易出血。显微镜下,息肉由大量成纤维细胞和胶原纤维构成,有散在淋巴细胞、浆细胞浸润,表面被覆复层鳞状上皮。 临床表现:无明显疼痛,息肉米粒大小或充满龋洞,进食时易出血或轻微疼痛,冷热刺激表现钝痛,探痛不明显。,牙髓病,慢性增生性牙髓炎 (chronic hyperplastic pulpitis),牙髓病,牙髓变性(pulp

6、 degeneration),牙髓病,成牙本质细胞空泡 性变 (vacuolar degen- eration of the odontoblasticlayer) 是成牙本质细胞间液体积 聚形成水泡成牙本质细胞 变小,细胞间水泡挤压成 牙本质细胞呈稻草束状; 严重时成牙本质细胞减少 ,甚至消失,仅留下大小 不等的空泡。,牙髓变性(pulp degeneration),牙髓病,牙髓钙化(pulp calcification)是指牙髓组织由于营养不良或组织变性, 在此基础上钙盐沉积形成大小不等的钙化团块。表现为髓室内的髓石和 弥散于根管内的弥散性钙化两种类型。,牙髓变性(pulp degener

7、ation),牙髓病,牙髓网状萎缩 (reticular atrophyof the pulp) 多由于牙髓血供不足, 牙髓组织出现大小不 等的空泡间隙,其中充 满液体。牙髓细胞减少, 成牙本质细胞、血管和 神经消失,牙髓整体出 现纤维网状结构,多见 于老年人牙髓。,牙髓变性(pulp degeneration),牙髓纤维性变(pulp fibrosis)常因牙髓血供不足,牙髓细胞减少、血管、神经萎缩减少甚至消失,纤维成分增多,粗大的胶原纤维与牙髓长轴平行或呈现均质红染的玻璃样变性,多见于老年人牙髓。,牙髓病,牙髓坏死(pulp necrosis),病理变化:牙髓结构消失,牙髓细胞核固缩、碎裂

8、、溶解,整个牙髓表现为无结构的红染颗粒。伴有腐败菌感染时,牙髓坏死呈现黑色。 临床表现:一般无自觉症状,牙冠变色。患牙有外伤史及牙髓炎病史,患牙有深龋洞,无探痛,牙髓活力测试无反应。渐进性坏死可出现自发痛、阵发痛或放射痛,合并根尖周炎时,有叩痛。,牙髓病,牙体吸收(tooth resorption),牙内吸收 (internal tooth resorption) 病理变化:牙髓部分或全部由增生的毛细血管、成纤维细胞和弥漫性的中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞构成的肉芽组织替代,成牙本质细胞和前期牙本质消失,髓腔面牙本质有吸收陷窝,并见红染的单核或多核破牙细胞。有时吸收与修复同时存在。 临

9、床表现:多发生在单牙,无自觉症状,可有冷热刺激痛。严重的可有自发性、阵发性、放射性痛,发生在冠部的呈粉红色,严重的患牙可出现穿孔、破损或折断。X线片见患牙显示圆形或卵圆形透光区,或髓腔边缘不规则增大的透射区。,牙髓病,牙内吸收(internal tooth resorption),牙髓病,牙外吸收(external tooth resorption),牙外吸收(external tooth resorption) 是从牙体表面开始的吸收过程。 病理变化牙根表面出现吸收陷窝,处于活动期的可见破牙细胞,处于静止期的, 无破牙细胞,陷窝可被新形成的牙骨质修复。 临床表现无自觉症状。X线见牙根表面有硬

10、组织缺损。,牙髓病,根尖周炎(periapical periodontitis),1、急性根尖周炎 (1)急性浆液性根尖周炎 (2)急性化脓性根尖周炎 2、慢性根尖周炎 (1)根尖周肉芽肿 (2)根尖周脓肿 (3)根尖周囊肿 (4)根尖周致密性骨炎,根尖周炎,急性根尖周炎( acute periapical periodontitis ),病理变化早期,根尖周组织血管扩张充血,浆液渗出,组织水肿,淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润,少量中性粒细胞浸润;进一步发展,大量中性粒细胞浸润,聚集在根尖周牙周膜中,形成脓肿。后期,根尖周牙周膜坏死,形成大脓腔,引起牙槽骨的炎性改变。 临床表现早期患牙轻微疼痛

11、,紧咬牙缓解,后发展为持续性钝痛。牙伸长,咬合痛,自发持续性、搏动性痛,不受温度变化影响,患牙定位准确,牙龈红肿,瘘孔,溢脓。患牙有龋坏及变色。面颊肿胀,张口受限。X线片显示,根尖周间隙增宽,硬骨板不清晰,长期病变有骨吸收。,根尖周炎,根尖周脓肿(periapical abscess),根尖周炎,慢性根尖周炎 ( chronic periapical periodontitis ),(1)根尖周肉芽肿(periapical granuloma)(2)根尖周脓肿(chronic periapical abscess)(3)根尖周囊肿(radicular cyst)(4)根尖周致密性骨炎(cond

12、ensing osteitis),根尖周炎,根尖周肉芽肿(periapical granuloma),病理变化早期,根尖周牙周膜血管扩张,组织水肿,毛细血管和成纤维细胞增生,慢性炎细胞浸润,范围局限于根尖周牙周膜;后期,炎症范围逐渐扩大,根尖周组织结构破坏,代之以炎性肉芽组织,其中可见吞噬脂质的泡沫细胞呈灶性分布,可见含铁血黄素及胆固醇结晶;肉芽组织周围纤维组织增生。 临床表现无明显自觉症状,可有咀嚼乏力、不适、疼痛;患牙龋坏、变色;X线片显示根尖区间隙增宽,或界限清楚的圆形透射影。,根尖周炎,根尖周肉芽肿,periapical granuloma,根尖周炎,根尖周肉芽肿,periapical

13、 granuloma,根尖周炎,根尖周肉芽肿(periapical granuloma),机体抵抗力、病原刺激强度变化,组织病理学特点可出现下列变化: 1、机体抵抗力增强,病原刺激减弱时,纤维成分增多,炎细胞减少,相应硬组织吸收暂停,或出现修复;反之,炎症加重,破骨细胞被激活,硬组织继续吸收、破坏,病变范围增大。 2、肉芽肿体积增大,中心缺血坏死、液化,形成脓肿,加重则为牙槽脓肿。 3、上皮性根尖肉芽肿可转变成根尖周囊肿。转化方式:A 上皮团中心液化,渗透压增高吸引周围组织液,进而发展成囊肿;B 增生的上皮被覆脓腔,炎症缓解,转变为囊肿;C 增生上皮包裹的肉芽组织退变、坏死,形成囊肿。 4、年

14、轻患者,抵抗力强,轻微、低毒刺激下,炎症缓解;纤维成分增多,病变缩小,吸收的牙槽骨重新沉积,骨小梁增粗、增密,髓腔缩小,骨密度增大;髓腔中纤维组织增生,慢性炎细胞浸润;根尖周牙骨质过度沉积、增厚,与邻近的牙槽骨界限不清。,根尖周炎,根尖周脓肿(periapical abscess),病理变化:患牙根尖有污秽脓性分泌物黏附,根尖粗糙不平,牙周膜内有炎性肉芽组织,散在中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润和新生毛细血管,外有纤维结缔组织包绕,牙骨质和牙槽骨有吸收陷窝及多核或单核破骨细胞 。 临床表现:多无明显自觉症状,可有咀嚼不适或疼痛;患牙有龋坏及变色,有牙髓炎或反复疼痛、肿胀病史;有脓肿破

15、溃的,相应侧的牙龈粘膜或皮肤有瘘孔,时有脓液溢出;患牙有叩痛;X线片显示根尖周有边界不清、不规则的透射影,周围骨质疏松、云雾状。,根尖周炎,根尖周脓肿,periapical abscess,根尖周炎,根尖周炎(periapical periodontitis),上皮性根尖肉芽肿发展为根尖囊肿的过程,根尖周炎,免疫病理,抗原 (感染根管内细菌、 内毒素、酶类、 坏死组织、药物),T淋巴细胞,巨噬细胞 肥大细胞,B淋巴细胞,浆细胞,IgG、A、 M、D、E,激活补体,根尖周炎,根尖周炎(periapical periodontitis),体液免疫,破骨细胞,IL-1、6、8, 白三烯, PG,TNF,激活,牙槽骨 吸收,细胞免疫,多种细胞因子,根尖周炎,

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