1、第二节 疼痛（pain),p22,中国城市慢性疼痛调查,1.简述疼痛的护理评估要点 2.熟悉局部疼痛的临床表现及意义 3.能运用所学方法对疼痛病人进行评估,教学目标,一、概 念,疼痛 是机体受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。常伴不愉快的情绪反应。,有保护信号和损害的双重作用,不安的表情、皱眉、咬嘴唇、紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫卧位、按压疼痛部位,二、疼痛反应,面色苍白、血压升高或降低、骨骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快，出汗过多、虚脱、晕厥,（1）生理反应：,（2）行为反应：,（3）心理反应：,三、疼痛的常见病因,机械性 外伤、车祸、手术、注射、检查 理、化性 冷、热、光电、酸碱、毒
2、气、药物 生物性 毒蛇、蜂、蚊等生物毒素,直接刺激,炎 症,感染性炎症、无菌性炎症,缺 /出血,心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎,代谢性因素,糖尿病性末梢神经炎、痛风,癌性疼痛,肿瘤压迫和浸润神经、脏器、血管、骨、粘膜引起溃疡，造成中空脏器或实质脏器的管道系统或血管梗塞,为什么皮试针刺很浅却很痛?,C纤维：细、无髓，分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路，传导速度慢(0.5m/s)，定位模糊,痛觉传导神经纤维,A、B神经纤维：粗、有髓，分布于皮肤、骨骼和肌肉，传导速度快(35m/s)定位明确,四、疼痛机理,机械损伤 温度变化 化学因素,A-纤维,释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT 缓激肽、
3、组织胺等,皮肤 内脏 肌肉 骨 关节,C纤维,脊髓 丘脑 大脑,有害刺激,局部组织损伤,痛觉感受器,疼痛 中枢,新发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,痛觉感受器的分布,表层痛感受器：分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢。平均密度100200个/cm2 深层痛感受器 分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层 内脏痛感受器 内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低,慢 痛,尖锐、定位清楚,烧灼痛强烈难忍、定位不清 伴情绪、心血管、呼吸改变,快 痛,刺痛,.皮肤痛/躯体痛,五、疼痛分类,(按起始部位及传导途径),特点: 定位准确、程度强烈，锐痛、可因咳嗽
4、、体位变化加重,双重痛觉,对缺血、机械、化学刺激等敏感,真性内脏痛 对机械牵拉、扩张、组织缺血、化学刺激、痉挛性收缩敏感,对切割烧灼不敏感钝痛、缓慢、持续时间长、定位不明确,体腔壁痛/浆膜痛（体腔壁层痛：胸膜、腹膜壁层）类似皮肤痛对炎症、压力、摩擦、手术刺激敏感定位明确,2.内脏痛,3.牵涉痛,由内脏疾病引起体表部位发生疼痛或痛觉过敏的现象称为牵涉痛。,特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等,来自C纤维的内脏痛与病变部位A纤维同为一脊髓节段的神经纤维，因而诱发相应皮肤疼痛,常见内脏牵涉痛,心心前区，胸骨后,左臂内侧 胃、胰左上腹、肩胛区 肝、胆右肩部 肾结石腹股沟 阑尾上腹部或脐
5、区,五、疼痛分类,(按病程),短暂性疼痛：,一过性疼痛发作,急性疼痛：,慢性疼痛:,持续3-6个月 发病缓慢或由急性疼痛转化而来，可呈间断发作，无明显的损伤,五、疼痛分类,快痛为主，多为阵发性锐痛，疼痛及压痛 位置固定。表浅而界限清晰的局部痛或放散痛慢性钝痛为主，持续难忍、烧灼样 疼痛或压迫性痛。位深且不固定精神、情绪状态对疼痛影响较大,周围神经痛,脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所致痛觉传导路受损引起的疼痛。临床典型为丘脑痛，主要因脑血管疾病损害丘脑所致,中枢神 经痛,体 N,交感N,六、疼痛分级（WHO）,0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛),无痛,痛感不
6、明显 可忍受 未影响睡眠,疼痛明显 不能忍受 干扰睡眠 想用镇痛药,疼痛剧烈 不能忍受 严重影响睡眠 需用镇痛药,疼痛为主观 感受,七、疼痛评估,2.收集详细疼痛病史,过去的疼痛体验及影响 过去常用的疼痛应对行为及治疗 对疼痛处理的知识、偏好及期望,对使用止痛药的认识与顾虑 疼痛治疗对家庭经济的影响 注意力、情绪、个性、社会支持,4.疼痛评估内容：部位、范围、性质、程度、规律、诱因、伴随症状,3.病人心理社会评估,1.相信病人主诉,观察 询问 体检 测量工具,（一）评估方法:,1.疼痛程度评估,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度
7、的数字,数字分级法(NRS),视觉模拟法, 疼痛强度简要描述量表, 面部表情测量图,0: 完全无疼痛感。 1: 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。 2: 有疼痛感,但能轻微活动,如散步 3: 有疼痛感,不能长时间活动。 4: 有疼痛感,除上厕所外不能活动。 5: 疼痛剧烈无法自由活动。,疼痛体表面积评分法,2.疼痛面积评估,疼痛区占体表面积的百分比,举例：某慢性腹痛患者，他用蓝笔涂盖了14和15区。,评估： 疼痛范围4%体表面积。,Saint Antoine的疼痛调查表,下面有关疼痛的词汇可能是你在最近48小时内所感受到的，请选择最确切的词来表示你目前的疼痛。注意每组词汇只能选择一个，用“”的方法
8、表示,3.疼痛性质评估,Saint Antoine的疼痛调查表（续）,疼痛的检查方法,结肠充气试验: 急性阑尾炎 墨菲征: 急性胆囊炎 腹膜刺激征: 急性腹膜炎 拾物试验: 结核性脊柱炎 Adson试验: 颈椎病前斜角肌型 直腿抬高试验: 腰椎间盘突出症,挤压左下腹，右下腹痛,抬腿70,颅内病变： 颅外病变： 全身性疾病： 神经官能症：,头 痛,感染、血管病变、占位性变、颅脑外伤,颅骨疾病、三叉神经痛、颈椎病、眼、鼻、牙病,流感、高血压、有机磷/CO中毒、贫血,头痛原因,头部血管被牵引或拉伸 血管扩张 刺激脑膜 蛛网膜下腔出血 头颈部肌肉收缩 刺激神经 三叉神经痛 牵涉性头痛 鼻窦炎、青光眼
9、内分泌因素 神经精神因素,胸壁胸廓疾病：带状疱疹、肋间神经炎 呼吸系统疾病：自发性气胸 心脏与大血管疾病：心绞痛、心肌梗死 纵隔疾病：食道癌、反流性食管炎,胸 痛,胸痛原因,组织器官炎症 缺血缺氧 心肌梗死、心绞痛 占位性病变 外伤与刺激 内脏膨胀、平滑肌痉挛 神经精神性因素 带状疱疹,腹 痛,1、急性腹痛：（1）腹腔器官急性炎症 （2）空腔脏器阻塞或扩张 （3） 脏器扭转或破裂（4） 腹膜炎症 （5） 腹膜内血管阻塞（6） 腹壁疾病 （7） 胸腔疾病所致的腹部牵涉性 （8） 全身性疾病所致的腹痛,一、常见病因,2、慢性腹痛：（1）腹腔脏器的慢性炎症 （2）空腔脏器的张力变化 （3）胃、十二指
10、肠溃疡 （4）腹腔脏器的扭转或梗阻 （5）脏器包膜的牵张 （6）中毒与代谢障碍 （7）肿瘤压迫及浸润 （8）胃肠神经功能紊乱,二、临床表现,1. 炎症性急性腹痛：腹痛 + 腹膜刺激征 + 发热， 腹穿可抽出炎性渗出物（腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张）,2. 穿孔性急性腹痛： 突发性持续腹痛 +腹膜刺激征 +气腹 板状腹 空腔脏器穿孔可见膈下游离气体，腹穿阳性可抽出肠内容物、血液、胆汁,二、临床表现,3. 梗阻性急性腹痛：阵发性腹痛 +腹胀 +呕吐 +排泄功能障碍梗阻位：胃肠道、胆道、尿道，腹胀相应器官胀大明显 胃肠道梗阻特征改变：痛，呕，胀,二、临床表现,4 .出血性急性腹痛：腹痛 + 休克
11、 + 内（或外）出血有肝癌，腹主动脉瘤，消化性溃疡等病史急性失血表现：面色苍白，出冷汗，尿少，脉速，血压下降，休克。可见外出血（呕血、便）内出血（腹穿抽出不凝血、胃内有血液）,二、临床表现,5 .损伤性急性腹痛：外伤史 + 腹痛 + 内出血或腹膜炎体征有胸腹部外伤史，持续性腹痛空腔脏器损伤：腹膜炎体征，腹穿有消化道分泌物或炎性液体实质性脏器损伤：腹穿有不凝血,二、临床表现,6. 缺血性急性腹痛： 各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤及长系膜的肠扭转，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性， 可伴阵发性加剧,二、临床表现,三、腹部评估 1、部位： （1）多为病变所在部位 （2）胃
12、、十二指肠疾病、急性胰腺炎-中上腹部 （3）胆囊炎、胆石症、肝脓肿-右上腹部 （4）急性阑尾炎-右下腹 McBomey 点,（5）小肠疾病疼痛-脐部或脐周 （6）结肠疾病疼痛-下腹或左下腹部 （7）膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂-下腹 （8）弥漫性或部位不定疼痛-急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、铅中毒,2、性质和程度： （1）胃、十二指肠溃疡穿孔：突发中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛 （2）急性胃炎、急性胰腺炎：中上腹持续性剧痛或阵发性加剧 （3）胆石症或泌尿系结石：阵发性剧烈绞痛，病人辗转不安,（4）胆道蛔虫： 阵发性剑突下钻顶样疼痛 （5）急性弥漫性腹膜炎：
13、持续性、广泛性剧烈腹痛+腹壁肌紧张或板样强直 （6）胃肠张力变化或轻度炎症： 隐痛、钝痛 （7）实质脏器包膜牵张：胀痛,3、诱因：（1）胆囊炎或胆石症发作-进油腻食物史 （2）急性胰腺炎发作-酗酒、暴饮暴食史 （3）部分机械性肠梗阻-腹部手术有关 （4）腹部受暴力作用-剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致,4、发作时间： （1）餐后痛-胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致 （2）饥饿痛发作呈周期性、节律性者-胃、十二指肠溃疡 （3）子宫内膜异位者腹痛-月经来潮相关 （4）卵泡破裂者发作在月经间期,5、发作与体位的关系： （1）胃黏膜脱垂者左侧卧位可减轻疼痛 （2）十二指肠壅滞症者膝胸或俯卧位可缓解
14、腹痛及呕吐症状 （3）胰体癌者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻 （4）反流性食管炎者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻,2.慢性进行性头痛伴呕吐，视盘水肿提示（ ）A.脑血栓形成 B.偏头痛 C.颅骨骨折 D.颅内占位性病变 E.屈光不正,3.吞咽食物使胸骨后疼痛加剧可能是（ ）A.反流性食管炎 B.心包炎 C.心肌炎 D.心绞痛 E.右心衰,形成性练习,1.剧烈咳嗽突然发生剧烈胸痛伴呼吸困难常见于（ ）A.肺炎球菌性肺炎 B.心绞痛 C.急性心肌梗死 D.急性左心衰 E.自发性气胸,4.下列观点正确的是 A.疼痛既是痛感觉，又是痛反应B.疼痛是机体的一种保护性机制C.疼痛是主观的
15、，无法测量D.疼痛的行为反应总是与生理反应相伴随E.免于疼痛是病人的权利,5.内脏痛的特点是 A.对切割、烧灼刺激不敏感 B.定位不明确C.疼痛性质多为钝痛 D.疼痛主要由交感神经传入E.常引起牵涉痛,形成性练习,6.消化性溃疡疼痛的特点是（ ）A.上腹痛 B.剑突下痛 C.脐周痛 D.上腹节律性、周期性痛 E.下腹痛,形成性练习,7.头痛伴喷射状呕吐见于（ ）A.青光眼 B.脑膜炎 C.神经官能症 D.颅内压增高 E.肠炎,8.胸痛描述错误的是（ ）A.带状疱疹为刀割样或灼痛 B.心绞痛是压榨性痛 C.自发性气胸为用力后发作D.心肌梗死服硝酸甘油可缓解胸痛E. 胸膜炎咳嗽时疼痛加剧,某男 ， 工人 30岁 已婚 ， 主 诉：3天前无明原因及诱因突然出现腹痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。未予以注意，疼痛加剧并逐渐转移至右下腹，伴局部肌紧张、压痛与反跳痛，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便无明显异常，体重未见明显变化。 体 格 检 查 T 36.6 P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg,写出该病人评估方案，收集病人资料，写出初步诊断,病例,课后练习,END,
