1、附件 5 企业报名册已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致性评价药品挂网采购企业报名册QHSRMZFXZFWHGGZYJYZX-2018-001企业名称： 2 / 23企业报名册药品生产企业递交报名材料目录装订顺序 材料名称 材料要求 审核1 企业报名册封面2 企业基本信息情况表3 法定代表人授权书 原件4 拟挂网产品汇总表 原件5 企业法人营业执照（正、副本） 清晰复印件6药品生产许可证（正、副本）或药品经营许可证（正、副本）清晰复印件7GMP 证书 （进口药品国内总代理商提供GSP 证书）清晰复印件8生产企业设立的仅销售本公司药品的商业公司需提供药品生产企业出具的授权委托书清晰复印
2、件9进口药品国内总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明清晰复印件10直接配送的企业提供符合 GSP 要求的仓储及配送方案，委托配送的企业需提供情况说明原件注：以上材料按上述顺序左胶装订成册,所有材料均使用 A4 纸张，要求每页加3 / 23盖单位公章。“审核” 栏由中心资质审核人员填写。审核人： 时间： 年 月 日（此页打印在封面的反面）企业报名册企业基本信息情况表企业名称 已有用户名企业类型有限责任公司 股份有限公司 中外合资企业全民所有制企业 集体所有制企业 独资企业组织机构代码（或统一社会信用代码）详细地址联系电话 手 机传真电话 电子信箱被授权人单位电话 邮政编码省 市
3、地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）通信地址（路、道、巷、乡、镇） （村）税务登记证号营业注 册 号（或统一社会信用代码）4 / 23法定代表人姓名 联系电话经营范围 注册资金执照发证时间 营业期限许可证号发证机关生产（经营）范围（经营许可证)生产许可证有效期说明：1、本表作为挂网采购文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。2、挂网企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效。企业报名册已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致性评价药品挂网采购法定代表人授权书致：省政府行政服务和公共资源交易中心(省药品采购中心)本授权书声明：位于 （企业地址）的 （企业名
4、称）的 （法定代表人姓名）代表本企业授权 （被授权人姓名）为本企业的唯一合法代理人，就本企业生产的药品（具体见拟挂网产品汇总表）在已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致性评价药品挂网采购中进行挂网采购。并在整个挂网采购活动中，以本企业名义全权处理包括报名、递交生产企业和产品挂网资质材料，确认挂网相关信息，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等5 / 23一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本企业自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。授权期限为：2018 年 月起至本次挂网药品采购期结束。授权期限
5、内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。法定代表人签字或盖章 联系电话 授权单位名称和盖章 被授权人签字或盖章 被授权人手机 代理人（被授权人）居民身份证复印件（正面）粘贴处（加盖单位公章）代理人（被授权人）居民身份证复印件（反面）粘贴处（加盖单位公章）6 / 23企业报名册拟挂网产品汇总表生产企业产品数 个，第 页，共 页药品名称 GMP 证书 生产批件序号拟挂网药品目录序号药品本位码 通用名 商品名剂型 规格包装（转换系数）证书号 有效期 批准文号 有效期生产企业 挂网企业1234说明：1、药品通用名称必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写；2、“剂型”根据需求目录填写，如“
6、片剂、粉针剂、胶囊剂”等；3、“规格”填写详细情况如： “500mg，5g”等； 4、“包装（转换系数）”填写：“最小包装数量如：20 粒/盒（瓶）填写 20，注射剂、软膏剂等填写 1”5、有效期：以国家或省级药监部门颁发的注册批件和 GMP 证书上的有效期为准。7 / 23第五页企业法人营业执照（正、副本） 复印件（需提供变更记录页）第六页药品生产许可证（正、副本）或药品经营许可证（正、副本） 复印件（需提供变更记录页）第七页GMP 证书（进口药品国内总代理商提供GSP 证书） 复印件第八页生产企业设立的仅销售本公司药品的商业公司需提供药品生产企业出具的授权委托书 复印件第九页进口药品国内总
7、代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明 复印件第十页直接配送的企业提供符合 GSP 要求的仓储及配送方案委托配送的企业需提供情况说明9 / 23企业主体册已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致性评价药品挂网采购生产企业挂网资质材料（企业主体册）QHSRMZFXZFWHGGZYJYZX-2018-001企业名称： 网上用户名： 10 / 23企业主体册药品生产企业递交企业材料目录装订顺序材料名称 材料要求 审核1 生产企业主体册封面2 企业基本信息情况表3 法定代表人授权书 原件4 拟挂网产品汇总表 原件5 企业法人营业执照（正、副本） 清晰复印件6药品生产许可证（正、副本）
8、或药品经营许可证（正、副本）清晰复印件7GMP 证书（进口药品国内总代理商提供GSP 证书）清晰复印件8生产企业设立的仅销售本公司药品的商业公司需提供药品生产企业出具的授权委托书清晰复印件9进口药品国内总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明清晰复印件10 挂网承诺函 原件11 供货承诺函 原件注：以上材料按上述顺序左胶装订成册,所有材料均使用 A4 纸张，要求每页11 / 23加盖单位公章。“审核”栏由中心资质审核人员填写。审核人： 时间： 年 月 日（此页打印在封面的反面）企业主体册企业基本信息情况表企业名称 网上用户名企业类型有限责任公司 股份有限公司 中外合资企业全民所有制
9、企业 集体所有制企业 独资企业组织机构代码（或统一社会信用代码）详细地址联系电话 手 机传真电话 电子信箱被授权人单位电话 邮政编码省 市 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）通信地址（路、道、巷、乡、镇） （村）税务登记证号12 / 23组织机构代码（或统一社会信用代码）法定代表人姓名 联系电话经营范围 注册资金营业执照发证时间 营业期限许可证号发证机关生产（经营）范围（经营许可证) 生产许可证有效期说明：1、本表作为挂网采购文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。2、挂网企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效。企业主体册已通过仿制药质量和疗效一致性评价
10、和视同通过一致性评价药品挂网采购法定代表人授权书致：省政府行政服务和公共资源交易中心(省药品采购中心)本授权书声明：位于 （企业地址）的 （企业名称）的 （法定代表人姓名）代表本企业授权 （被授权人姓名）为本13 / 23企业的唯一合法代理人，就本企业生产的药品（具体见拟挂网产品汇总表）在已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致性评价药品挂网采购中进行挂网采购。并在整个挂网采购活动中，以本企业名义全权处理包括报名、递交生产企业和挂网产品资质材料，确认挂网相关信息，签订药品购销合同，执行和完成采购周期内的售后服务等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本企业自愿承
11、担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。授权期限为：2018 年 月起至本次挂网药品采购期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。法定代表人签字或盖章 _ 联系电话 _ 授权单位名称和盖章 _ 被授权人签字或盖章 _ 被授权人手机_ 代理人（被授权人）居民身份证复印件（正面）粘贴处（加盖单位公章）代理人（被授权人）居民身份证复印件（反面）粘贴处（加盖单位公章）14 / 23企业主体册拟挂网产品汇总表生产企业产品数 个，第 页，共 页药品名称 GMP 证书 生产批件序号拟挂网药品目录序号药品本位码 通用名 商品名剂型 规格包装（转换系
12、数）证书号 有效期 批准文号 有效期生产企业 挂网企业1234说明：1、药品通用名称必须按照药品生产批件或药品说明书上的正式品名填写；2、“剂型”根据需求目录填写，如“片剂、粉针剂、胶囊剂”等；3、“规格”填写详细情况如： “500mg，5g”等； 4、“包装（转换系数）”填写：“最小包装数量如：20 粒/盒（瓶）填写 20，注射剂、软膏剂等填写 1”5、有效期：以国家或省级药监部门颁发的注册批件和 GMP 证书上的有效期为准。15/ 23第五页企业法人营业执照（正、副本） 复印件（需提供变更记录页）第六页药品生产许可证（正、副本）或药品经营许可证（正、副本） 复印件（需提供变更记录页）第七页
13、GMP 证书（进口药品国内总代理商提供GSP 证书） 复印件第八页生产企业设立的仅销售本公司药品的商业公司需提供药品生产企业出具的授权委托书 复印件第九页进口药品国内总代理商需提交代理协议书或由国外厂家出具的总代理证明 复印件16/ 23企业主体册已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致性评价药品挂网采购挂 网 承 诺 函致：省政府行政服务和公共资源交易中心(省药品采购中心)我方自愿参与本次已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致性评价药品挂网采购项目（具体见拟挂网产品汇总表），保证提供所有文件的真实性、有效性及合法性。因我方原因所致的不良后果及损失，我方愿意承担相应责任，保证不会
14、在药品网上集中采购过程中发生任何违法违规行为。生产企业（盖章） 法定代表人（签字或盖章）： 被授权人（签字）： 日 期： 年 月 日17/ 23企业主体册已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致性评价药品挂网采购供 货 承 诺 函致：省政府行政服务和公共资源交易中心(省药品采购中心)我单位 （生产企业名称）是合法注册的药品生产企业。承诺本单位拟挂网产品汇总表中的品规如能获得挂网资格，保证对青海省内所有参与挂网采购并有用药需求的医疗机构供应，保证严格按照通过仿制药质量和疗效一致性评价药品供应保障工作通知的有关规定及医疗机构的要求，及时供货并提供全面、完善的服务。同时承诺：不论医疗机构路程远
15、近及采购数量和金额多少均按合同保证供货；按照挂网的产品信息、产品质量标准提供合格药品，有效期符合有关规定。如有违约，自愿接受处罚。本承诺书有效期限：自签订购销合同开始至本次药品挂网采购活动有效期截止。生产企业（盖章）： 法定代表人（签字或盖章）： 被授权人（签字）： 日 期： 年 月 日18/ 23企业产品资料册编号：总册数（）第（）分册已通过仿制药质量和疗效一致性评价和视同通过一致性评价药品挂网采购生产企业挂网资质材料（产品资料册）QHSRMZFXZFWHGGZYJYZX-2018-001企业名称： 19/ 23网上用户名： 20/ 23企业产品资料册生产企业递交产品材料目录装订顺序 材料名
16、称 材料要求 审核1 企业产品册封面2 本册产品目录3 药品资质审核基本信息情况表4 药品注册批件 清晰复印件5 药品的国家质量标准 清晰复印件6 药品说明书 原件7 药品省（市）级检验报告书 清晰复印件8 企业最新批次药品厂检全检报告书 清晰复印件9 CMP 证书 清晰复印件注：以上材料按上述顺序装订成册,所有材料均使用 A4 纸张，要求每页加盖单位公章。“审核”栏由中心资质审核人员填写。初审人： 复审人：时 间： 时 间：（此页打印在产品册封面的反面）21/ 23企业产品资料册本册产品目录序号 通用名 剂型 规格包装（转换系数）包装单位生产企业注：序号应与 拟挂网产品汇总表序号一致，以便对照审核。22/ 23（品种多可另附表）企业产品资料册药品资质审核基本信息情况表生产企业名称 网上用户名通 用 名 商品名 药品本位码剂 型 规格包装（转换系数）包装单位药品生产批准文号有效期说明：1、本表作为挂网采购文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，要求每页加盖单位公章；2、挂网企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为无效。23/ 23第四页药品注册批件 复印件第五页药品的国家质量标准 复印件第六页药品说明书 原件第七页药品省（市）级检验报告书 复印件第八页企业最新批次药品厂检全检报告书 复印件第九页GMP 证书复印件
