1、LOGO深静脉血栓形成及肺栓塞的预防和护理Company L1流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有 很高 的 DVT 发生率3骨科大手术患者必需 常规预防 DVT2骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为 VTE极高危人群国 内v 邱贵兴等报道 THA及 TKA术后 DVT发生率LMWH（低分子肝素钙） 预防 组 11.8% (8/68)未预防 组 30.8%(16/52)两组发生率的差异有 统计学意义 (P0.05)v 余楠生等报道髋关节置换术后 DVT发生率 20.6%(83/402)膝关节置换术后 DVT发生率 58.2% (109/187)一、概念： 深静脉血栓形成 肺栓塞
2、 一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症VET 是 指血液在 静脉 内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 深静脉血栓塞形成DVT是 指血液在 深静脉 内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 肺运动血栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT、 PE是同一种疾病 VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式DVT形成的机制静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又
3、因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的 首要因素 静脉壁的损伤 a化学性损伤、 b机械性损伤 c感染性损伤 血液高凝状态 是引起静脉血栓的 基本因素 之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。 静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是 2个或 3个因素的综合作用而造成 DVT A中央型：血栓局限于髂中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿
4、静脉行胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲程的压痛，可有静脉曲张。张。 B周围型：血栓局限于小周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，肿胀疼痛和压痛，Homans征（征（ +），即将足），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走及条索状肿块，病人行走较困难。较困难。 Company L现代护理的发展方向 防治结合预防在先加强评
5、估及时处理基本预防 物理预防 药物预防1抬高 患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺 ，特别是反复穿刺、尤其是 左侧3避免脱水4戒烟戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作 轻巧 避免静脉内膜损伤7规范下肢 止血带 的应用8鼓励患者 主动活动 尽早下床遵医嘱： 足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜下列情况禁用 ： 充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常 (皮炎 ,坏疽 ,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素 UFH慎用止
6、血药绝对禁忌症：相对禁忌症早期功能锻炼 基本预防措施鼓励患者 早期活动 尽早下床v 被动运动 ：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧va人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌 30分 /次， 3次 /d。vb足踝关节旋转运动： 30次 /组， 6组 /d， 物理预防方法梯度压力弹力袜（ GCS） 间歇充气加压装置（ IPC） 足底静脉泵（ VFP）DVT护理措施v1绝对 卧床休息 1014d，抬高患肢 2030、 制动 ， 禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便 ，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。v2、每班观察下肢肿胀程度
7、及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。溶栓护理 DVT 护理措施v （ 1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫510min。v （ 2）疗效观察。用药后每 2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度 1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。溶栓护理 DVT 护理措施v （ 3）并发症观察：严密观察 有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向 。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等 颅内出血迹象，如有出血
8、倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。v （ 4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。v （ 5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（ PE）。 预 防 时间 及 结语延长预防时间可否避免发生一直是国内外学者研究的问题之一。等认为，急性内科疾病患者出院后延长抗凝预防时间可以减少、肺栓塞，但出血相关事件却明显增加。等也发现个月的抗凝治疗相比个月的弊大于利，发生率无明显减少，而出血并发症明显增多。及装置早期持续应用效果较好，超早期即从术前开始单独使用与术后开始使用相比，具有很大的优越性，其
9、可以在不增加患者围手术期出血量的情况下，降低患者术后血清二聚体浓度水平，并显著减少的发生。陈东峰等研究表明，术后使用低分子肝素联合麻醉开始时使用以预防人工关节置换术后发生的效果优于术毕回到病房再使用，且安全性高。研究证实，主动及被动活动也适合早期进行，术后第天即开始早期功能锻炼能明显减少下肢骨折术后患者的发生率；人工全膝置换术后，持续被动活动宜在术后开始，可以减少术后出血，减轻被动功能锻炼时的疼痛。为提高预防效果，建议早期、持续活动并使用相应机械预防措施，而对药物预防在使用期间需监测相关出血并发症。 一旦形成，将需要长时间的治疗，并可能导致致命的肺栓塞，因此重在早期预防。护士与患者的接触时间最
10、多，可以早期评估患者的风险并提出相应的预防措施，包括机械预防、药物预防和联合预防。预防期间，护士可持续不断地进行风险评估，观察机械预防的效果，监测药物使用期间的并发症。同时，护士对患者进行健康教育，向患者说明预防的重要性及预防方法，增强患者依从性。因此，护士在的预防方面扮演了重要角色。目前，针对护士尚无系统的最佳的 预防方法，有必要从循证的角度对现有的研究进行评价，以找到更好的预防方法Company L参 考 文 献1、 ， ，：，：，2、 ， ， ， ： ，：3、陈建英，任文秀人工髋关节置换术后深静脉血栓形成的护理体会中外医疗，（）：4、 ， ， ， ： ， ： ，：（）：5、 唐泓源，张黎明，皮红英，等系统早期活动方案降低关节置换术后深静脉血栓形成风险的研究中华护理杂志，（）：6、 李玲珠，蔡群喜，张蔚卿下肢推拿及下肢体操预防妇科恶性肿瘤术后深静脉血栓形成的效果观察护理与康复，（）：Company LTHANKS
