1、流行性脑脊髓膜炎,Epidemic cerebrospinal meningitis,概 述,流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑。是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。 临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点，瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征。脑脊液呈化脓性改变。 主要经呼吸道传播,多见于冬春季。,脑膜炎双球菌,患脑膜炎球菌脑膜炎病人脑脊液的革兰染色，染色显示脑膜炎奈瑟菌为排列成对的革兰阴性双球菌，染成粉红色的为白细胞。（革兰染色，放大1000倍）,病 原 学,脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，专性需氧，革兰氏染色阴性，肾形，多成对排列，或四个相联
2、。 该菌营养要求较高，用血液琼脂或巧克力培养基，在37、含510%CO2、pH7.4环境中易生长。 传代1618小时细菌生长旺盛，抗原性最强。,奈瑟氏菌属,奈瑟菌属（Neissria）是一群革兰氏阴性菌，常成双排列。无鞭毛，无芽孢，有菌毛。 需氧，具有氧化酶和触酶。 糖发酵实验可用来鉴别奈瑟菌。 包括：脑膜炎奈瑟菌，淋病奈瑟菌，干燥奈瑟菌，浅黄奈瑟菌，金黄奈瑟菌，粘膜奈瑟菌,病原学,细菌可从病人、带菌者的鼻 咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中分离;多存在于中 性粒细胞内，形态典型。,病原学,本菌含自溶酶，如不及时接种易溶解死亡。 对寒冷、干燥较敏感，低于35、加温至50或一般的消毒剂处理者极
3、易使其死亡。 根据本菌的夹膜多糖抗原的不同，通过血凝试验将本菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、W135、29E、H、I、K和L13个血清群。 以A、B、C群为多见。 内毒素,菌毛是细菌主要致病因素。,密切接触,咳嗽、喷嚏,Susceptible 特别是5岁以下儿童,Patients Carriers,流 行 病 学,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。 流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰。,流 行 病 学,传染源 是带菌者和病人。病原菌存在于患者或带菌者的鼻咽分泌物中，借飞沫传播。 传播途径 病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从空气
4、中传播，因其在体外生活力极弱，故通过日常用品间接传播的机会极少。 人群易感性 任何年龄均可发病，从23个月开始，6个月至2岁发病率最高，以后随年龄增长逐渐下降。新生儿有来自母体杀菌抗体故发病少见。 流行特征 发病从前1年11月份开始，次年3、4月份达高峰，5月份开始下降。,Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.,发 病 机 制(普通型),上呼吸道 感染期,败血症期,脑膜炎期,low fever sore throat cough stuff nose 12d,high fever,rigors headache petechi
5、ae, purpura ecchymosis(70 % 90%) shock, DIC 12d,ICP severe headache agitation,seizure meni- irritation mental changes 25d,发 病 机 制,脑膜炎双球菌自鼻咽部侵入人体后，其发展过程取决于人体病原菌之间的相互作用。如果人体健康且免疫力正常，则可迅速将病菌消灭或成为带菌者。如果机体缺乏特异性杀菌抗体，或者细菌的毒力强，病菌则从鼻咽部侵入血流形成菌血症或败血症。再侵入脑脊髓膜形成化脓性脑脊髓膜炎。,发病机制(暴发型流脑),1 休克型细菌繁殖 内毒素,小血管痉挛 微循环障碍DIC多
6、器官功能衰竭,休克,2 脑膜脑炎型 细菌繁殖 内毒素,脑血管痉挛 水肿 充血、出血,脑疝 形成,发病机制,近年研究认为主要是由于脑膜炎双球菌在毛细血管内皮细胞内迅速繁殖释放内毒素，所致微循环障碍，并且激活凝血系统导致DIC。同时内毒素还激活体液和细胞介导反应系统，发生全身性施瓦茨曼反应 。,病理变化,上呼吸道感染期，主要表现为局部炎症。在败血症期，主要病变为血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成同时有血管周围出血；皮肤、皮下组织、粘膜和浆膜等局灶性出血。 脑膜炎期的病变以软脑膜为主。早期充血、少量浆液性渗出及局灶性小出血点。后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗。病变主要在大脑两半球表面
7、和颅底。由于颅底脓液粘稠及化脓性病变的直接侵袭，可引起脑膜粘连、引起加重视神经、外展神经及动眼神经、面神经、听神经等颅神经损害。,临床表现普通型,上呼吸道感染期 大多数病人并不产生任何症状。部分病人有咽喉疼痛，鼻咽粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培养常可发现病原菌，但很难确诊 败血症期 病人常无前驱症状，突起畏寒、高热、头痛、呕吐、全身乏力。肌肉酸痛，食欲不振及神志淡漠等毒血症症状。幼儿则有哭啼吵闹、烦燥不安、皮肤感觉过敏及惊厥等。 70%左右的病人皮肤粘膜可见瘀点或瘀斑。,流脑典型的出血性皮疹,流脑的瘀点瘀斑,临床表现普通型,脑膜炎期 大多数败血症患者于24小时左右出现脑膜刺激征，此期持续高热
8、，头痛剧烈、呕吐频繁，皮肤感觉过敏、怕光、狂躁及惊厥、昏迷。血压可增高而脉搏减慢。脑膜的炎症刺激，表现为颈后疼痛，颈项强直，角弓反张，克氏征及布氏征阳性。 恢复期 体温下降；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；,大片皮下出血点和瘀斑,坏 死 性 紫 癜 (炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡),临床表现暴发型,少数病人起病急骤，病情凶险如不及时抢救，常于24小时内甚至6小时之内危及生命，此型病死率达50%，婴幼儿可达80%。 暴发型败血症（休克型） 本型多见于儿童。突起高热、头痛、呕吐，精神极度萎糜。常在短期内全身出现广泛瘀点、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，
9、或继以大片坏死。面色苍灰，唇周及指端紫绀，四肢厥冷，皮肤呈花纹，脉搏细速，血压下降，甚至不可测出。脑膜刺激征缺如,临床表现暴发型,暴发型脑膜脑炎 亦多见于儿童。除具有严重的中毒症状外，患者频繁惊厥迅速陷入昏迷。有阳性锥体束征及两侧反射不等。血压持续升高，部分病人出现脑疝。 混合型 是本病最严重的一型，病死率常高达80%，兼有二种暴发型的临床表现，常同时或先后出现。 是本病最严重的一型，病死率常高达80%，兼有二种暴发型的临床表现，常同时或先后出现。,临床表现慢性败血症,本型不多见。多发生于成人，病程迁延数周或数月。反复出现寒颤、高热、皮肤瘀点、瘀斑。关节疼痛亦多见，发热时关节疼痛加重呈游走性。
10、也可发生脑膜炎、全心炎或肾炎。,慢性败血症型皮疹 (散在分布的斑疹、丘疹、瘀点),诊断,流行病学资料 本病在冬春季节流行，多见于儿童，大流行时成人亦不少见 临床表现 突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大），脑膜刺激征。,诊断,实验室检查 ：1血象 白细胞总数明显增加，一般在1030109/L以上。中性粒细胞在8090%以上。有DIC者，血小板减少 2脑脊液检查 脑脊液在病程初期仅可压务升高、外观仍清亮，稍后则浑浊似米汤样。细胞数常达1109/L，以中性粒细胞为主。蛋白显著增高，糖含量常低于400mg/L，有时甚或为零。暴发型败血症者脊液往往清亮，细胞数、蛋白、糖量亦
11、无改变,诊断,细菌学检查 （1）涂片检查 包括皮肤瘀点和脑脊液沉淀涂片检查。 2）细菌培养：血培养脑膜炎双球菌的阳性率较低，但对慢性脑膜炎双球菌败血症的诊断非常重要。脑脊液培养：将脑脊液置于无菌试管离心后，取沉淀立即接种于巧克力琼脂培养基，同时注入葡萄糖肉汤，在510%CO2浓度下培养,诊断,血清学检查 （1）测定夹膜多糖抗原的免疫学试验 主要有对流免疫电泳、乳胶凝集试验、金黄色葡萄球菌A蛋白协同凝集试验、反向被动血凝试验，酶联免疫吸附试验等用以检测血液、脑脊液或尿液中的夹膜多糖抗原。 （2）测定抗体的免疫学试验 有间接血凝试验、杀菌抗体测定等,常见中枢神经系统感染的鉴别诊断,疾病 流行 临床
12、 CSF检查 名称 病史 特征 压力 外 观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀点 脓样 数千 脑膜炎双球菌其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他化 化脑 脓细菌结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核结核病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌毒症状乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常 特异性害为主 或微混 IgM(+),治疗(普通型),一般治疗按呼吸道传染病隔离强调早期诊断，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。对症治疗高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压20甘露醇12g/(kg次)，儿童0.25g/(kg次)，每46小时
13、1次。,治疗(普通型),病原治疗(一)首选青霉素: 高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过10%30%，需大剂量,成人:每日20万U/(kg日);儿童:2040万U/(Kg日),连续 57天。尤适于败血症患者。,治疗(普通型),病原治疗(二)氯霉素: 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的30%50%）。成人: 23 g/d儿童: 50mg/(kgd) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。疗程57days。不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！用药时应密切观察氯霉素不良反应。,治疗(普通型),病原治疗(三)磺胺嘧啶（SD) + TMP成人: 首次分别为1.6g及0.2g，以后每
14、日2次,每次分别为1.2g及0.15g儿童: 每日分别为76mg100mg/kg及510mg/kg复方新诺明（SMZ+TMP）剂量同上,治疗(普通型),病原治疗(四)头胞菌素: 杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小；头胞噻肟或头胞曲松:成人: 2g/d，儿童: 50100mg/(kgd)，头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h缺点：价格昂贵适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人。,治 疗 (暴发型流脑败血症休克型),尽早抗菌药物治疗: 青霉素首选 抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（654-2，0.30.5mg/(kg次)，可1.0mg/(kg次) ，1015分钟一次，多巴胺）。 肾上腺皮质
15、激素: 重症短期使用3天以内 抗DIC治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次 0.51mg/kg，46小时重复一次。 保护重要脏器,治 疗 (暴发型流脑脑膜脑炎型),尽早抗菌治疗:（青霉素、磺胺、三代头孢等） 减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压;20%甘露醇和50%GS。 肾上腺皮质激素:（重症短期使用DXM），1020mg/(kgd)，儿童0.20.5 mg/(kgd)，iv。 呼吸衰竭: 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂 高热及惊厥: 物理降温与药物降温，及早使用镇静剂。,预防,早期发现病人 就地进行呼吸道隔离和治疗，做好疫情报告工作。病人须隔离至症状消失后3日，但不少于发病后7日。 菌苗预防 药物预防 国内仍采取磺胺药作预防。,
