1、,流行性乙型脑炎Epidemic Encephalitis B,概 述,乙脑病毒 以脑实质炎症为主要病变的急性传染病 蚊虫传播 夏秋季 高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征 重症患者伴中枢性呼吸衰竭 病死率高达20%50%，可留有后遗症,流行病学,（一）传染源source of infection：人畜共患的传染病，人或动物受感染后出现病毒血症 人感染后病毒血症期短，（一般少于五日）且血中病毒数量较少,因此病人和隐性感染者不是本病的主要传染源。 猪为100%感染（仔猪），在人流行前2周，本病已在猪中广泛传播。猪是最重要的传染源,（二）传播途径route of transmission：蚊
2、虫是本病的主要传播媒介。 三带喙库蚊.蚊虫通过蚊卵传代，是乙脑病毒的长期储存宿主。蚊虫吸血蚊肠内增殖唾液腺叮咬人 和动物人和动物被感染。,流行病学,流行病学,流行病学,流行病学,（三）人群易感性susceptibility：易感者 susceptible person 普遍易感，但感染后呈隐性感染较多。感染后获得较持久的免疫力。患病为10岁以下儿童多见。,乙脑病人与隐性感染者为1：10002000， 感染后获得持久的免疫力。,流行病学,近年儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，成人 和老年人的发病率相对较高。 小儿易患是血脑屏障不建全， 血脑屏障受了破坏，患囊虫病的病人易感。 疲劳，意外打击，淋雨等易
3、患。养峰人易感。 虫媒病毒300多种，20多种引起脑炎，53%乙脑抗体Igm阳性。,流行病学,（四）流行病学特征epidemiologic feature：22C以上温度蚊虫活跃，蚊虫繁殖适宜. 雨量多、蚊虫孳生密度大。散发性、地域性，广州、海南多见。北方地区为七、八、九三个月。,流行病学,2006年山西省运城市临猗县人民医院一位乙脑感染者,发病机制,单核巨噬细胞,中枢神经 系统,乙脑病毒,血流,直接致病,免疫应答,脑炎,病理,病变严重、广泛 部位 大脑皮质、间脑、中脑病变最重 类型 神经细胞肿胀、变性、坏死，淋巴细胞和大单核细胞浸润,临床表现,潜伏期 421天，一般10天左右 感染乙脑后症状
4、轻重不一，发病初期，很像上呼吸道感染，部分乙脑患者起病特别急，有高热、头痛、呕吐、嗜睡等表现，儿童可有腹痛、腹泻等表现重症患者还有昏迷、抽搐、吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症状。重症者常伴中枢性呼吸衰竭，病死率可达5%15%，老年患者死亡率可高达50%70%。,因此 在乙脑流行季节，病人如有发热、头痛、 全身不适等症状，应及早送医院检查确诊。,典型病人分4期： 初期（病初13d ） 急性起病，高热(体温在12d内高达3940) 、头痛、 呕吐、倦怠及嗜睡。可有颈部强直及抽搐。,临床表现,极期（410天 ） 高热 意识障碍 抽搐 呼吸衰竭 高热 fever heat ： 3940C 稽留热，热度高低
5、与病情成正比，平均持续时间为710日，轻者短至45日，重者长达20日以上。,临床表现,意识障碍disorder of consciousness：嗜睡、昏睡、昏迷，神志不清出现越早越重，早至12日，多在38日出现，持续一周，重者达一月。,临床表现,惊厥eclampsia和抽搐convulsion：由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致。多于病程第25d，先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出 现全身抽搐、强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。重者可有呼吸暂停和紫绀。,临床表现,临床表现,呼吸衰竭respiratory failure 中枢性呼吸衰竭：表现为呼吸节
6、律不规则及幅度不均，如呼吸表浅，双吸气，叹息样呼吸，潮式呼吸，抽泣样呼吸及下颌呼吸，最后呼吸停止。,临床表现,脑水肿脑疝： 面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高； 昏迷加重； 瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。 小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。,临床表现,外周性呼衰： 脊髓病变引起呼吸肌麻痹 呼吸道痰阻，蛔虫喉阻塞 ,肺内感染， 主要表现:呼吸困难，胸式或腹式呼吸减弱，呼吸次数先增快后变慢，但节律较为整齐。,临床表现,神经系统症状和体征： 多在病程l0天内出现，第2周后就较少出现新的神经症状和体征；常有浅反射消失或减弱，深反射如膝、跟键反射等先亢进后消失；病理性锥体束
7、征阳性，常出现脑膜刺激征。可伴膀恍和直肠麻痹（大、小便失禁或尿储留）。,临床表现,恢复期:体温正常，神志渐清醒，二周左右，6月内恢复。 后遗症期:患病6个月后如仍留有的精神神经症状者称后遗症。约5%20%的重症病人可有后遗症。主要有意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常等，经积极治疗可有不同程度的恢复。,临床表现,乙脑恢复期患儿眼球向右斜视、精神呆滞,临床表现,临床表现,临床分型 （发热、神志、抽搐、呼吸衰竭） 轻型 普通型 重型 极重型,轻型：体温3839C神志清楚轻度嗜睡，脑膜刺激征不明显，病程57天。,临床表现,普通型：体温3940 浅昏迷、抽搐病理反射阳性脑膜刺激征（+）,
8、临床表现,重型：体温40 昏迷，反复抽搐，肢体瘫痪， 呼吸衰竭。,临床表现,极重型：体温41 抽搐严重，深昏迷，中枢性呼吸衰竭，迅速出现，可伴有循环衰竭，存活有严重后遗症。,临床表现,实验室检查,血常规 WBC升高 中性粒淋巴细胞 CSF检查 压力 蛋白，有核细胞 糖和氯化物基本正常 细菌学阴性 血清学检查特异性IgM抗体,支气管肺炎泌尿系感染肺不张败血症褥疮,并发症,诊 断,流行病学资料：明显的季节性，儿童多见； 临床表现：起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理征及脑膜刺激征阳性； 实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高，脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。,鉴别诊断
9、,其他病毒性脑膜脑炎 肠道病毒 单纯疱疹病毒 腮腺炎病毒,中毒型菌痢：24h内出现高热、抽搐与昏迷，有中毒性休克，无脑膜刺激征，CSF正常， 灌肠查大便，可见大量脓细胞。,鉴别诊断,结核性脑膜炎：起病缓，病程长，脑膜刺激征为主，有结核病史，脑脊液中氯化物，糖降低，蛋白增高明显。薄膜涂片可检出结核杆菌。,鉴别诊断,化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌所致者， 发生在冬季皮肤出现瘀点、瘀斑，称流脑。其他化脓菌所致者可找到原发病灶， 如金葡萄菌所致的耳源性脑膜炎。,鉴别诊断,病死率在10%以下，轻型和普通型能顺利恢复，重型和暴发型病死率高达20%以上。,预后,一般治疗 疾病在第五天以内，可抗病毒治疗，用病毒唑
10、。控制室温，按昏迷病人护理。防 蚊，定时翻身，拍背，吸痰。补液中注意水电平衡，能量输入，糖盐比例为4：1。 鼻饲高热量流食。,治 疗,对症治疗 高热物理降温酒精、温水擦浴。50%安乃近滴鼻，亚冬眠疗法，激素：氢化考的松,治 疗,把 “三关”,治 疗,抽搐 去除病因脑水肿20%甘露醇，12g/kg q4h。激素、速尿，高渗葡萄糖高热降温，肾上腺皮质激素痰堵-脑细胞缺氧吸痰，给氧脑实质病变镇静剂，安定，1020mg/成人/次，小儿0.10.3mg/kg 肌注或静注镇静安定 水合氯醛 苯巴比妥 异戊巴比妥 亚冬眠疗法,呼吸衰竭 去除病因 脑水肿所致的呼衰：加强脱水，脱水剂2h一次，激素。改善微循环减
11、轻脑水肿：东莨宕碱，1530分钟重复使用。 呼吸道分泌物梗阻所致者保持呼吸道通畅：解除痰阻，定时吸痰； -糜旦白酶雾化吸入：解除支气管痉挛可用异丙肾雾化吸入；气管插管；气管切开：呼吸肌麻痹，深昏迷痰阻，人工呼吸通气：年老病人，肺不张，缺氧呼衰。 中枢性呼吸衰竭：呼吸兴奋剂 气管切开，辅助呼吸,治 疗,防治继发感染,治 疗,治 疗,恢复期的治疗护理：针炙，高压氧，功能锻炼脑复康，胞二磷胆硷促进脑神经细胞恢复脑活素，后遗症大部分有智力障碍。后遗症 约520的重症乙脑病人留有后遗症 失语、肢体瘫痪、意识障碍及痴呆等 昏迷后遗症患者因长期卧床，易并发肺炎、褥疮、尿路感染。 癫痫后遗症有时可持续终生。,
12、预 防,管理传染源隔离病人至体温正常切断传播途径增加人群免疫力,【总结】 1疾病特征 乙脑的神经元损伤是造成神经功能缺损的重要原因。乙脑患者极期时血及脑脊液阿片多肽显著升高，进入恢复期下降至正常水平，国内外学者已经证实与乙脑发病有关。有报道临床上使用阿片多肽特异拮抗剂纳络酮能有效地治疗乙型脑炎。研究发现，急性期TNF-水平高低与预后呈正相关， TNF-、IL-6若持续升高，常提示预后不佳。,病历剖析,乙脑流行有严格的季节性.对夏秋季出现高热、头痛，伴恶心、呕吐、意识障碍，甚至抽搐的病人，临床医师要高度警惕该病，结合血象、脑脊液、乙脑IgM抗体检查，早期诊断早期治疗.在治疗中注意把好高热、抽搐、
13、呼吸衰竭这三关，可大大降低死亡率。,病历剖析,2诊疗思路与经验教训 在抗病毒药物中利巴韦林是一种有效的药物，本品体外抗RNA作用很强，可阻碍病毒的核酸合成，具有广谱抗病毒作用，但不易进入脑脊液中，故体温正常后即可停用. 本例病人使用利巴韦林共5天。 病程第6天改用干扰素-2b（安福隆），通过诱生抗病毒蛋白抑制病毒复制，达到抗病毒作用。同时加用免疫调节剂如丙种球蛋白、胸腺肽，输新鲜血浆，补充人体有益的抗体是本病治疗成功的关键之一。,病历剖析,氯丙嗪有降温、镇静、止痉作用，可降低脑组织的新陈代谢和氧的需要，减少脑细胞损害，但较大剂量可抑制呼吸中枢及咳嗽反射，使呼吸道分泌物排出不畅。东莨菪碱能兴奋呼
14、吸中枢，抑制腺体分泌，对中枢神经系统有抑制镇静作用，并扩张毛细血管，改善微循环。两者并用对降温镇静止抽搐效果甚佳。,病历剖析,脑实质病变引起中枢性呼吸衰竭，吞咽和咳嗽反射消失，支气管、肺部炎症分泌物堵塞，排出不畅发生周围性呼吸衰竭。治疗中给予安定、苯巴比妥钠肌注，20%甘露醇脱水，中枢兴奋剂可拉明、洛贝林静滴。在治疗周围性呼吸衰竭时，及早给予气管切开，及时吸出咽喉及气管内分泌物，积极的抗感染治疗。,病历剖析,雾化吸入保持呼吸道湿润，使痰液容易吸出，定时给患者翻身、拍背、吸痰、清除呼吸道分泌物。预防褥疮在恢复期和后遗症期，重点注意智力、吞咽、语言和肢体功能的锻炼,病历剖析,激素是治疗乙脑的重要措施之一，它有减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护血脑屏障、消除脑水肿，降低颅内压、抑制免疫复合物形成，保护细胞溶酶体膜及退热作用，但激素是免疫抑制剂，易导致继发感染及应激性溃疡，故应早期、足量、短时间应用，35天骤停。,病历剖析,3诊疗新技术与新进展 CT、脑电图的检测具有一定的参考价值。CT可表现为脑实质不同部位局限性低密度阴影，大脑沟回明显变窄，脑室扩大。 脑电图可表现弥漫性异常的背景上出现棘波，棘-慢波综合，尖波、尖-慢波综合等发作波，临床上易误诊为癫痫发作， 非病毒性脑炎的癫痫病人的脑电图是在正常背景下出现发作波,病历剖析,
