1、流行性出血热,【疾病概述】,流行性出血热又称肾综合征出血热，是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病，流行广，病情危急，病死率高，危害极大。 世界上人类病毒性出血热共有13种，根据该病肾脏有无损害，分为有肾损及无肾损两大类。 在我国主要为肾综合征出血热（HFRS）。在病原体未解决前，在我国称流行性出血热(EHF)；在朝鲜称朝鲜出血热(KHF)；在俄罗斯称出血性肾病肾炎(HNN)；由于特异性血清学诊断的确立及病原学的解决，1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。现我国仍沿用流行性出血热的病名。,本病是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。 是以发热、出血倾向及肾脏损害为主要临床特
2、征的急性病毒性传染病。 本病主要分布于欧亚大陆，但HFRS病毒的传播几乎遍及世界各大洲。 在我国已有半个世纪的流行史，全国除青海、台湾省外均有疫情发生。 八十年代中期以来，我国本病年发病数逾已10万，已成为除病毒性肝炎外，危害最大的一种病毒性疾病。,【疾病病因】,（一）宿主动物和传染源：主要是小型啮齿动物、包括姬鼠属（主要为黑线姬鼠）、大鼠属（主要为褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、红背）、田鼠属（主要为东方田鼠）、仓鼠属（主要为黑线仓鼠）和小鼠属（小家鼠，小白鼠）。 在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源，褐家鼠为城市型（日本、朝鲜）和我国家鼠型出血热的主要传染源，大林姬鼠是我国林区出血热
3、的主要传染源。,（二）传播途径：,主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。 目前认为有以下途径可引起出血热传播：呼吸道。含出血热病毒的鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶颗粒经呼吸道感染。消化道。进食含出血热病毒的鼠排泄物污染的食物、水，经口腔粘膜及胃肠粘膜感染。接触传播。被鼠咬伤、鼠类排泄物、分泌物直接与破损的皮肤、粘膜接触。母婴传播。孕妇患病后可经胎盘感染胎儿。虫媒传播。老鼠体表寄生的螨类叮咬人可引起本病的传播。,（三）人群易感性：,一般认为人群普遍易感，隐性感染率较低，在野鼠型多为34%以下；但家鼠型疫区隐性感染率较高，有报告为15%
4、以上； 一般青壮年发病率高，二次感染发病罕见。病后在发热期即可检出血清特异性抗体，1-2周可达很高水平，抗体持续时间长。,【疾病症状】,本病典型表现有 起病急，有发热（3840）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状，皮肤粘膜三红（脸、颈和上胸部发红），眼结膜充血，重者似酒醉貌。口腔粘膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。 随着病情的发展，病人退烧，但症状反而加重，继而出现低血压、休克、少尿、无尿及严重出血等症状。 典型的出血热一般有发热、低血压、少尿、多尿及恢复五期经过。 如处理不当，病死率很高。因此，对病人应实行“四早
5、一就”，即早发现、早诊断、早休息、早治疗，就近治疗，减少搬运。,出血热早期症状主要是发热、头痛、腰痛、咽痛、咳嗽、流涕等，极易与感冒混淆，造成误诊而延误病情； 不少患者由于出现发热、头痛、尿少、水肿等症状而被误诊为急性肾炎或泌尿系统感染； 部分患者可有恶心、呕吐或腹泻等症状而被误诊为急性胃肠炎； 少数患者有发热、畏寒、头痛、乏力症状，皮肤粘膜有出血点，或白细胞数增高，与败血症非常相似。,（一）发热期：主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。 大多突然畏寒发热，体温在12日内可达3940，热型以弛张热及稽留热为多，一般持续37日。出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛
6、、眼眶痛，称为“三痛”。 （二）低血压期：主要为失血浆性低血容量休克的表现。一般在发热46日，体温开始下降时或退热后不久，患者出现低血压，重者发生休克。 （三）少尿期：少尿期与低血压期常无明显界限。 （四）多尿期：肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多。 （五）恢复期：随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至3000ml以下时，即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。,（一）发热期：主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。,大多突然畏寒发热，体温在12日内可达3940，热型以弛张及稽留为多，一般持续37日。出现全身中毒
7、症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。 头痛可能与脑血管扩张充血有关； 腰痛与肾周围充血、水肿有关； 眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致。,【临床表现】,潜伏期为546天，一般为12周。本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三类主要症状，以及发热、低压，少尿、多尿与恢复期等五期临床过程。 多数病例临床表现并不典型，或某期表现突出，或某期不明显而呈“越期”现象，或前两、三期重叠。,胃肠道症状也较为突出，常有食欲有振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。 重者可有嗜睡、烦躁及谵语等。 但热度下降后全身中毒症状并未减轻或反而加重，是不同于其他热性病的临床特点。,颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮
8、红，颜面和眼睑略浮肿，眼结膜充血，可有出血点或瘀斑和球结合膜水肿，似酒醉貌。 在起病后23日软腭充血明显，有多数细小出血点。 两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样的瘀点或瘀斑。 重者的瘀点、瘀斑可遍及全身，且可发生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情较重，多由DIC所致。,（二）低血压期：主要为失血浆性低血容量休克的表现。,一般在发热46日，体温开始下降时或退热后不久，患者出现低血压，重者发生休克。 可全并DIC、心力衰竭、水电解质平衡失调，临床表现心率加快，肢端发凉，尿量减少，烦躁不安，意识不清，口唇及四肢末端发绀，呼吸短促，出血加重。 本期一般持续13日，重症可达6日以
9、上。 且常因心肾功能衰竭造成死亡。 此期也可不明显而迅速进入少尿或多尿期。,（三）少尿期,少尿期与低血压期常无明显界限，二者经常重叠或接踵而来，也有无低血压休克，由发热期直接进入少尿期者。 24小时尿少于400ml为少尿，少于50ml者为无尿。 本期主要临床表现为氮质血症，水电解质平衡失调。 也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环，以致发生高血容量综合征。,本期多始于68病日，血压上升，尿量锐减甚至发生尿闭。 重者尿内出现膜状物或血尿。 此期常有不同程度的尿毒症、酸中毒及电解质紊乱（高钾、低钠及低钙血症等）的表现。 伴有高血容量综合征者，脉搏充实有力，静脉怒张，有进行性高血压及血液稀释等。
10、重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。同时出血倾向加重，常见皮肤大片瘀斑及腔道出血等。 本期一般持续2-5日，重者无尿长逾1周，本期轻重与少尿和氮质血症相平行。,（四）多尿期,肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多，24小时尿量达3000ml为多尿，多尿达400010，000ml以上。 多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。若尿量多而未及时补充水和电解质，亦可发生电解平衡失调（低钾、低钠等）及第二次休克。本期易发生各种继发感染，大多持续12周，少数长达数月。,（五）恢复期,随着肾功能的逐渐恢复，尿
11、量减至3000ml以下时，即进入恢复期。 尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。 一般需经13月恢复正常。,【临床分型】,按病情轻重可分为四型： 1轻型 2中型 3重型 4危重型,1轻型,体温39下，中毒症状轻； 血压基本正常； 出血现象少； 肾损害较轻，尿蛋白在“”，无明显少尿期。,2中型,体温在3940，中毒症状较重，外渗现象明显； 收缩压低于12.0Kpa(90mmHg)，或脉压小于3.5Kpa(26mmHg)； 皮肤、粘膜出血现象明显； 肾损明显，尿蛋白可达“+”，有明显少尿期。,3重型,体温40，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状； 收缩压低于9
12、.3Kpa(70mmHg)或脉压小于3.5Kpa(26mmHg)； 皮肤、粘膜出血现象较重。如皮肤瘀斑、腔道出血； 肾损严重，少尿期持续在5日以内或尿闭2日以内者。,4危重型,在重型基础上，出现以下任何严重症候群者。 难治性休克； 出血现象严重，有重要脏器出血； 肾损极为严重，少尿超过5于以上，或尿闭2天以上，或尿素氮超过120mg/dl以上； 心力衰竭、肺水肿； 中枢神经系统合并症； 严重继发感染。,【诊断标准】,1.疑似病例： 疫区及流行季节，急性发热，全身高度衰竭，乏力，头痛，眼眶痛，腰痛，面、颈、上胸部潮红者，或伴少尿，低血压。 2.确诊病例 皮肤粘膜出血征象，末稍血小板减少，出现异型
13、淋巴细胞，尿蛋白阳性。 病原学或血清学检验获阳性结果。 临床诊断：疑似病例加项。,【疾病检查】,（一）常规检查。 1血象：不同病期中变化不同，对诊断、预后判定均重要。 2尿常规：显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。其主要特征为：出现早、进展快、时间长。 （二）血液生化检查。 （三）凝血功能检查。 （四）免疫功能检查：普遍有免疫功能异常。 （五）特异性血清学检查。 1免疫荧光技术为常规方法之一。可检出白细胞及尿沉渣细胞内病毒抗原，用于早期诊断。 2酶联免疫吸附试验。,4鉴别诊断,应与以发热为主的疾病，如上呼吸道感染、流感、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、败血症等相鉴别。 其次应与
14、出血性疾病如血小板减少性紫癜鉴别; 还应与以肾衰少尿的疾病如肾小球肾炎等相鉴别。,【治疗】,目前尚无特异性治法，治疗强调三早一就(早发现、早休息、早治疗，就近医治)，把好五关(休克关、尿毒症关、高血容量关、大出血关、继发感染关)，早期合理治疗可减少并发症，降低病死率。,（一）发热治疗：,1一般治疗：早期应严格卧床休息，避免搬运，以防休克，给予高营养、高维生素及易消化的饮食。 2液体疗法：发热期由于特有的血管系统损伤，血浆大量渗出及出血；高热，进食量减少，或伴有呕吐或腹泻，使大量体液丧失，血容量急剧减少及内环境严重紊乱，是发生低血压休克及肾损的主要原因。 3皮质激素疗法：中毒症状重可选用氢化考地
15、松每日100200mg或地塞米松510mg加入液体稀释后缓慢分次静滴。 4止血抗凝疗法：根据出血情况，酌情选用止血敏、安络血及白药，但早期应避免用抗纤溶药物。 5抗病毒疗法。 （1）病毒唑。 （2）特异性免疫球蛋白。 （3）免疫血清治疗。 6免疫疗法。,（二）低血压休克期治疗：应针对休克发生的病理生理变化，补充血容量，纠正胶体渗透压和酸碱平衡，调整血管舒缩功能，消除红细胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循环淤滞，维护重要脏器功能等。 （三）少尿期治疗：包括移行阶段及多尿早期，治疗原则应是保持内环境平衡，促进利尿，防治尿毒症、酸中毒、高血容量、出血、肺水肿等并发症以继发感染。 （四）多尿期治疗：
16、治疗原则是及时补足液体及电解质，防止失水、低钾与低钠，防止继发感染。补充原则为量出为入，以口服为主，注意钠、钾的补充。,【预防】,出血热尚无特异性病原疗法，发病后只能对症治疗，因此，预防尤为重要。 预防出血热的根本措施是灭鼠。据调查，鼠密度在以下，可控制出血热流行；鼠密度在左右，就能控制出血热发病。 因此，在疫区应大面积投放鼠药，采取各种办法开展灭鼠活动；搞好环境卫生和室内卫生，清除垃圾，消灭老鼠的栖息场所；做好食品保管工作，严防鼠类污染食物；做好个人防护，切忌玩鼠，被打死的老鼠要烧掉或埋掉；不要在野外草地睡觉。,（一）监测,1人间疫情监测：包括及时掌握疫情，分析疫情动态和发展趋势，为及时采取
17、预防措施提供依据，疫情登记要详细，必要时应进行个案调查和采血检查抗体，以核实疫情。 2鼠间疫情监测：逐渐查清疫区和非疫区宿主动物的种类、分布、密度和带毒率。并进行宿主动物带毒率的动态调查，监测地区：重要城市、港口和交通要道等。 监测时间：在本病高峰前进行。 监测对象和数量：家鼠、野鼠各100只以上，实验用大白鼠等也要定期检查。,（二）灭鼠、防鼠,是预防本病关键的措施。1灭鼠：以药物毒杀为主，应在鼠类繁殖季节（35月）与本病流行季节前进行。采用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等综合措施，组织几次大面积的灭鼠。2防鼠：挖防鼠沟，野营，工地应搭高铺，不宜睡上铺；保存好粮食及食物；整顿环境，以免鼠类窝藏。3.出血热
18、病毒对一般消毒剂十分敏感，加热5630分钟或煮沸分钟即可杀灭，因此饮用水应煮沸，剩菜剩饭应加热。,（三）灭螨、防螨,在秋季灭鼠可同时用杀虫剂进行灭螨，主要杀灭部队经常活动地区的游离螨与鼠洞内螨。 防螨应注意： 不坐卧于稻草堆上； 保持室内清洁，曝晒与拍打铺草； 清除室内外草堆、柴堆、经常铲除周围杂草，以减少螨类孳生所和叮咬机会； 亦可用5敌敌畏溶液喷晒衣服开口处，有效时间约半日。,中医辨证治疗,西医目前尚无特异性治法，治疗强调三早一就(早发现、早休息、早治疗，就近医治)，把好五关(休克关、尿毒症关、高血容量关、大出血关、继发感染关)，早期合理治疗可减少并发症，降低病死率。 中医认为本病是外感温
19、热疫毒之邪，病理变化以营、血分为病机重点，心、肝、肾三脏为病变关键。传变迅速，临床上极易出现表里俱热、虚实重叠的复杂病变。,1发热期,（1）卫气同病症状：恶寒，发热，身痛，心烦，口渴，纳差，舌红薄白，脉数。治则：辛凉解表，透邪外达。方药：银翘散合白虎汤。加减： 心烦、口渴甚，加竹叶、栀子、白茅根。 脘痞，泛呕，加藿香、滑石利湿。 小便短少，加薏苡仁、白通草。,（2）气营同病,症状：高热，口渴引饮，面红目赤，小便短赤， 烦躁不安，斑疹隐隐，甚或鼻衄、咯血、便血，舌质绛，苔黄燥、焦黑，脉数。治则：气营两清，解毒泄热。方药：清瘟败毒饮。加减： 神昏者，合安宫牛黄丸清热开窍。 热甚动风出现肢体抽搐，加
20、山羊角、钩藤、桑叶、菊花凉肝息风。 斑疹紫赤成片，加桃仁、紫草、大青叶凉血活血化斑。 出血量多，加白茅根、小蓟凉血止血。,2低血压期,症状：身热骤降，四肢厥冷，肌肤湿冷，汗出不止，面色灰白，精神萎顿，血压下降，脉沉细。出血加重。 治则：益气救阴，回阳固脱。 方药：生脉散加附子。,3少尿期,症状：少尿或无尿，少腹胀满，腰背酸痛，精神萎靡，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。 治则：滋肾生津，清热利尿。 方药：知柏地黄丸合茯苓皮汤。 加减： 尿浊，加瞿麦、海金沙。 尿血，加小蓟，白茅根。 恶心呕吐，加半夏、竹茹。 神志昏蒙，加石菖蒲、郁金、玉枢丹化湿开窍。,4多尿期,症状：小便频数量多，夜间尤甚，甚则失禁
21、遗尿，口渴多饮，腰酸倦怠，舌质淡而欠润，脉沉细无力。 治则：补肾固摄。 方药：金匮肾气丸加减。 加减： 神疲乏力，加人参、黄芪。 小便量甚多，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子缩尿。 腰膝酸软冷痛，加杜仲、怀牛膝温肾壮阳。 口渴甚，加枸杞子、菟丝子、麦冬滋肾。,5恢复期,症状：头昏耳鸣，少气懒言，腰膝酸软无力，舌红脉细；或畏寒自汗，食少便溏，舌淡脉细；或伴纳差不思食，二便不畅，舌红嫩，脉细弱。 治则：滋阴养肾。 方药：六味地黄丸加减。 加减： 腰酸胀明显，加制首乌、枸杞子、女贞子、怀牛膝滋肾。 纳差，自汗，加党参、白术、茯苓、山药、神曲、谷芽、鸡内金健脾益气。 口干，加沙参、麦冬、玉竹滋阴生津。,（三）中成药及单验方治疗 1发热，可予银黄口服液或板蓝根注射液肌注。或清开灵注射液静脉滴注。 2气阴两脱，可予生脉注射液静脉滴注。,
